Составил: профессор кафедры акушерства и гинекологии,

Составил: профессор кафедры акушерства и гинекологии,

Цель работы: овладеть основными акушерскими и гинекологическими практическими навыками.

1. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие /Под ред. В.Е.Радзинского.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.- 656 с.

· муляж для проведения операции ручной ревизии полости матки, ручного отделения и выделения плаценты

· набор для забора отделяемого для бактериоскопии

· набор для забора мазков для онкоцитологического исследования

Практические навыки по учебной дисциплине «Акушерство»

Основная цель опроса заключается в определении факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и развитие плода. При опросе выясняют следующие сведения:

· Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая — до 18 лет, возрастная первородящая — свыше 30 лет.

· Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

· Причина обращения к врачу акушеру-гинекологу.

· Условия труда и быта. Профессия. При наличии профессиональной вредности в целях исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.

· Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.

· Перенесённые соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции — ветряная оспа, краснуха, корь, коклюш, эпидемический паротит, скарлатина; заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, ЖКТ, мочеполовой, дыхательной системы; рахит, ревматизм, дифтерия, дизентерия, вирусный гепатит, тиф, туберкулёз, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), онкологические заболевания и др.

· Перенесённые переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы и др.).

·Привычные интоксикации (курение табака, употребление алкоголя, наркотиков).

· Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорождённого (новорождённых), развитие и здоровье имеющихся в семье детей.

Акушерский анамнез дает ценную информацию для прогнозирования акушерских осложнений, особенностей течения беременности и родов. Осложнения предыдущих беременностей и родов, короткий интергенетический интервал повышают риск осложнений. В случае наличия рубца на матке после КС, энуклеации миоматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить срок перенесённой операции, вид КС (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.

· Перенесённые заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, маточных трубах, яичниках; ИППП.

•состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулёз, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.);

•наследственность (многоплодные беременности, СД, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врождёнными и наследственными заболеваниями и др.);

•возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

С помощью тазомера Мартина измеряют поперечные размеры большого таза distantia spinarum, d.cristarum, d.trochanterica и прямой размер большого таза сonjgata externa.

Поперечные размеры измеряют в положении женщины лежа на спине, со сведёнными между собой и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

а) d.spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см
б) d.cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными участками гребней подвздошных костей; этот размер равен 28-29 см
в) d.trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей; этот размер равен 31-32 см

Измерение наружной конъюгаты производится в положении на боку между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Это расстояние равно 20-21 см.

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18–20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчётливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120–160 в минуту.

Сначала выясняют анамнез заболевания, затем анамнез жизни. Последний включает сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, менструальном цикле, беременностях и родах, условиях жизни и работы.

Собрав анамнез, врач решает, требуются ли больной консультации других специалистов.

1. Сначала нужно дать больной возможность высказать свои жалобы. Они не всегда соответствуют истинной картине заболевания, но отражают то, как больная воспринимает его. Для больной очень важно высказать свои жалобы полностью. Полезно уточнить, как чувствовала себя больная до появления жалоб. Иногда выясняется, что уже за несколько суток, месяцев или даже лет до этого наблюдались другие симптомы, которым она не придавала значения. Таким образом, удается установить, когда заболевание началось в действительности.

Лучше предоставить больной возможность самой рассказать о течении болезни и не прерывать ее. При необходимости можно задавать уточняющие вопросы, например: «Когда это началось?» или «Как это началось?». Они помогут больной придерживаться хронологического порядка. Выслушав рассказ больной, нужно спросить, что еще ее беспокоит. При этом она может сообщить о симптомах, не упомянутых ею раньше

Таким образом, сначала врач получает сведения о проявлениях заболевания в интерпретации больной. Это исключает ошибки, возникающие, когда врач сам задает вопросы, навязывая тем самым свое мнение. Кроме того, эта часть беседы дает представление о важности тех или иных симптомов для больной и ее отношении к болезни

2. Во второй части сбора анамнеза врач детально расспрашивает о каждом из симптомов в отдельности, придерживаясь хронологического порядка

Спрашивать следует так, чтобы не подсказывать ответ. Особенно это касается вопросов, на которые можно ответить «да» или «нет». Врач должен быть уверен, что не влияет на ответы больной. Для этого можно повторять вопросы, меняя их форму

Затем следует спросить о тех симптомах, которые возможны при данном заболевании, но не были упомянуты больной. Симптомы, о которых спрашивает врач, но которые отрицают больные, называют отрицательными. Они могут, как подтвердить, так и отвергнуть предположительный диагноз.

3. Сведения, полученные в первых двух частях беседы, дают возможность поставить предположительный диагноз. При необходимости врач задает уточняющие вопросы, которые позволят ему окончательно убедиться в диагнозе

4. Даже при таком тщательном опросе иногда не удается выявить все симптомы, особенно те, которые наблюдались давно и кажутся больной не связанными с настоящим заболеванием. Чтобы выявить их, следует расспросить о состоянии отдельных органов, а при выявлении нарушений провести более детальный опрос

5. Собирая анамнез заболевания, надо помнить следующее

а. Нужно всегда пытаться установить причину заболевания, например психическое перенапряжение, инфекция, злокачественная опухоль

Не следует игнорировать предположения больной о причине заболевания. Если симптомы заставляют думать об инфекции, нужно выяснить ее источник: вода, пища, контакт с больными людьми, домашними или дикими животными. Следует уточнить возможность ЗППП. При подозрении на редкие инфекции нужно выяснить, не посещала ли больная тропические страны или районы, где эти инфекции распространены. Желательно установить предположительную дату заражения и период инфекции.

б. О тяжести заболевания можно судить по таким симптомам, как слабость, утомляемость, похудание, нарушения сна, потеря аппетита, а также изменение объема потребляемой жидкости, регулярности стула, физической и социальной активности

Исследование живота проводят в положении больной, лежа на спине, голова — на небольшой подушке. Больная не должна поднимать голову, поскольку при этом сокращаются мышцы передней, брюшной стенки, что затрудняет исследование.

При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Ее начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной полости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают характер перистальтики. При механической кишечной непроходимости слышны звонкие кишечные шумы (на поздних стадиях они исчезают), может наблюдаться симптом падающей капли. При паралитической кишечной непроходимости кишечные шумы выслушиваются реже, чем в норме, но громкость их не изменена.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной области или пупочной области, следует исключать рак яичников с метастазами в большой сальник.

Осматривают лобок, большие и малые половые губы, промежность, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований. Пальпируют все подозрительные участки

Раздвигают большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки и по порядку осматривают следующие анатомические структуры

в. Наружное отверстие мочеиспускательного канала

Малые половые губы разводят указательным и средним пальцами, затем предлагают больной потужиться. При цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле или энтероцеле — задняя, при выпадении влагалища — обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах.

Перед бимануальным исследованием осматривают влагалище и шейку матки в зеркалах. Женщинам, ведущим половую жизнь, подходят влагалищные зеркала Куско. Перед введением зеркала больную предупреждают об этом.

Зеркало вводят во влагалище в сложенном виде, ориентируя створки вертикально или косо и слегка надавливая на промежность. Введя зеркало полностью, поворачивают его так, чтобы створки оказались горизонтально, и раскрывают. Слегка перемещая зеркало, добиваются того, что шейка матки оказывается между его створками. Осторожно поворачивая зеркало вокруг оси, полностью осматривают шейку матки и влагалище. Особое внимание обращают на своды влагалища: они с трудом поддаются осмотру, однако здесь часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы. Любое объемное образование шейки матки или влагалища подлежит биопсии. При гнойных выделениях выполняют микроскопию мазков и посев.

б. Характер выделений (цвет, консистенция, запах)

в. Анатомические изменения (врожденные и приобретенные)

г. Состояние слизистой. Возможны следующие патологические изменения

1) Воспаление — гиперемия и отек слизистой, везикулы, эрозии, выделения

4) Изменение цвета — синюшный цвет слизистой во время беременности (симптом Чэдвика)

2. Осматривая шейку матки, обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Однако при этом нужно иметь в виду следующее:

· При кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки.

· При цервиците нередко наблюдаются слизисто-гнойные выделения из наружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки Полипы могут располагаться как на влагалищной части шейки матки, так и в ее канале и представлять собой как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Иногда полипы шейки матки возникают при хроническом цервиците.

· Рак шейки матки при осмотре далеко не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.

Бимануальное исследование позволяет оценить состояние внутренних половых органов. Одну руку врач кладет на переднюю брюшную стенку больной, а пальцы другой вводит во влагалище.

1. Указательный и средний пальцы вводят во влагалище ближе к промежности. Состояние промежности оценивают, слегка надавливая на нее через заднюю стенку влагалища. После этого продвигают пальцы по направлению к шейке матки. Отмечают болезненность и анатомические изменения влагалища.

2. Пальпируют шейку матки, при этом оценивают ее положение, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Отмечают болезненность при смещении шейки матки. Затем исследуют передний, задний и боковые своды влагалища

3.Пальцами, находящимися во влагалище, смещают матку вверх, другой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку несколько ниже пупка, пальпируя матку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и болезненность матки.

Затем пальпируют придатки матки. Определяют их размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объемные образования.

III.Методика забора материала для бактериоскопии. Для взятия материала используют ложку Фолькмана или специальные щеточки. Материал для исследования берут из уретры, цервикального канала и из заднего свода и наносят на предметное стекло, предварительно разделённое на 3 сектора. Сектор №1 для отделяемого из уретры, №2 для отделяемого из канала шейки матки, №3 для отделяемого из заднего свода влагалища.

1. Разводятся малые половые губы, щёточку вводят в уретру на глубину 1см и осторожно поворачивают (процедура может быть болезненной).

Щёточку извлекают и переносят полученный материал на предметное стекло (сектор №1)

Во влагалище вводят зеркало Куско, не смазывая.

2. Щёточку вводят в цервикальный канал и поворачивают.

3. Щёточку извлекают и переносят полученный материал на предметное стекло (сектор №2)

4. Щёточку вводят во влагалище, поворачивают.

5. Щёточку извлекают и переносят полученный материал на предметное стекло (сектор №3).

IV. Методика забора материала для бактериологического исследования. Для взятия материала используют стерильные деревянные палочки со стерильным ватным наконечником. Материал для исследования берут из уретры и/или цервикального канала.

1. Разводятся малые половые губы, стерильную палочку вводят в уретру на глубину 1см и осторожно поворачивают (процедура может быть болезненной).

2. Палочку извлекают и переносят полученный материал в стерильную пробирку, которую плотно закрывают.

3. Во влагалище вводят зеркало Куско, не смазывая.

4. Стерильную палочку вводят в цервикальный канал и поворачивают.

5. Палочку извлекают и переносят полученный материал в стерильную пробирку, которую плотно закрывают.

6. Заполняют бланк направления, в котором указывают:Ф.И.О. пациентки. Указать, откуда взят материал.

V. Методика забора материала на онкоцитологию. Больным рекомендуют в течение 7 суток перед исследованием не применять влагалищные свечи и кремы, в течение 2 суток не проводить спринцевания и в течение 1 суток воздержаться от половой жизни. Материал для исследования берут с влагалищной части и из канала шейки матки. Для взятия материала из канала шейки матки используют специальную щёточку.

2. В канал шейки матки вводят щёточку и осторожно поворачивают

3. Щёточку извлекают и переносят полученный материал на предметное стекло.

4. Для взятия материала с влагалищной части шейки матки применяют шпатель Эйра. Его плотно прижимают к поверхности шейки матки, при этом длинный отросток рабочей части должен находится в цервикальном канале.

5. Поворачивают шпатель на 360⁰. Получение материала со всей зоны превращения является обязательным условием исследования.

6. Полученный материал наносят на предметное стекло мажущими движениями.

Материала должно быть столько, чтобы стекло стало непрозрачным. Заполняют бланк направления, в котором указывают:Ф.И.О. пациентки, возраст, дату последней менструации, видимые изменения на шейке матки. Указать, откуда взят материал.

Обучающие ситуационные задачи и варианты их решения

а) Фильмы «Роды», «Кесарево сечение», «Родовой травматизм», «Акушерские кровотечения», «Внематочная беременность», «Фоновые заболевания шейки матки. Рак шейки матки»

Таблицы по соответствующим тематикам в учебных комнатах

Профессор кафедры акушерства и гинекологии, д-р мед. наук И.Г. Куценко

Составил: профессор кафедры акушерства и гинекологии,

Цель работы: овладеть основными акушерскими и гинекологическими практическими навыками.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: