Принципы и методы лучевой терапии злокачественных опухолей

Принципы и методы лучевой терапии злокачественных опухолей

Ионизирующие излучения для лечения злокачественных опухолей начали использоваться сразу же после открытия в 1895 году рентгеновых лучей немецким физиком В. Рентгеном и явления радиоактивности в 1896 году французским физиком А. Бекерелем. За время своего существования лучевая терапия пережила много этапов развития – периоды застоя сменялись периодами расцвета. В суждениях различных авторов относительно ценности лучевой терапии не обошлось без крайностей. Одни считали ионизирующие излучения единственным средством, могущим разрешить проблему лечения больных со злокачественными новообразованиями; другие – отводили им ничтожную роль. Накопленный за более чем столетний период клинический опыт применения лучевой терапии для лечения злокачественных новообразований, является достаточным для того, чтобы дать ей объективную оценку.
В настоящее время лучевая терапия получила широкое распространение и заняла одно из ведущих мест при лечении онкологических заболеваний. Около 60-70% онкологических больных, подлежащих антибластному лечению, получают лучевую терапию в том или ином виде. Этому способствовали успехи, достигнутые в области физики, радиобиологии, дозиметрии и онкологии, а также оснащение онкологической сети современными гамма-терапевтическими установками, аппаратами для контактной лучевой терапии, ускорителями, генерирующими излучения высоких энергий.
Лучевая терапия, как и хирургический метод, используется главным образом для местного воздействия на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования. Исходя из стратегических задач оказания помощи больным со злокачественными новообразованиями, лучевая терапия может быть использована:
1. как самостоятельный или основной метод лечения;
2. в комбинации с хирургическим лечением;
3. в сочетании с химио- гормонотерапией;
4. в составе мультимодальной терапии.

Лучевая терапия как самостоятельный или основной метод антибластомного лечения

Лучевая терапия как самостоятельный или основной метод антибластомного лечения применяется в случаях, когда она является предпочтительной либо в косметическом, либо в функциональном отношении, а результаты ее одинаковые по сравнению с таковыми при применении других методов лечения онкологических больных (рак кожи, рак губы, опухоли среднего отдела гортани, рак шейки матки). Лучевое лечение может быть единственно возможным средством помощи неоперабельным больным со злокачественными новообразованиями, для которых радикальным методом лечения является хирургический (рак пищевода, гортани, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, прямой кишки и др.).
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть проведена по радикальной программе, использована как паллиативное или симптоматическое средство.
Радикальная лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов путем подведения канцерицидной дозы радиации. Уровни канцерицидных доз для различных опухолей неодинаковы и устанавливаются в зависимости от гистологического строения ее, митотической активности и степени дифференцировки клеточных элементов. К опухолевому очагу должна быть подведена доза излучения 60-80 Гр, к зонам субклинического распространения – 40-50 Гр.
Паллиативная лучевая терапия предпринимается с целью уменьшения размеров опухоли и ее метастазов, стабилизации опухолевого роста и используется в тех случаях, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе, при этом суммарная очаговая доза (СОД), как правило, составляет 40-50 Гр. Однако в процессе лучевого лечения эти дозы могут быть изменены. В случаях выраженной резорбции опухоли в ответ на лучевое воздействие и заметного улучшения общего состояния больного очаговая поглощенная доза может быть увеличена.
Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия или уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения, могущих привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшающих качество его жизни. Облучение с симптоматической целью проводится по жизненным показаниям при поражении средостения с синдромом верхней полой вены, компрессионном синдроме, обусловленным быстрорастущей опухолью головного мозга, при острой асфиксии, связанной с быстрорастущей опухолью трахеи, при первичных и метастатических опухолях, вызывающих сдавление спинного мозга, что влечет за собой нарушение функции жизненно важных органов; она может применяться так же для снятия болевого синдрома, остановки кровотечения. Суммарная очаговая доза излучения устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта и составляет 20-30 Гр.
Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия применяется для лечения неопухолевых заболеваний с целью ликвидации послеоперационных и раневых осложнений, воспалительных и дегенеративных заболеваний костно-суставного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом при неэффективности традиционных методов лечения (антибиотикотерапии, гормонального лечения, физиотерапии и др.). Разовая доза излучения при острых воспалительных процессах составляет 0,1 – 0,2 Гр, суммарная – 0,3 – 0,6 Гр; при хроническом воспалении – 0,3 – 0,5 Гр и 2,5 – 3 Гр; при дегенеративных изменениях в суставах – 0,5-0,8 Гр и 3-4 Гр соответственно.

Радиочувствительность опухолей и нормальных тканей не является чем-то постоянным и меняется в зависимости от многих факторов. Благодаря успехам радиобиологии появилась возможность искусственно влиять на радиочувствительность опухолевых и нормальных клеток с помощью применения физических и химических факторов – радиомодифицирующих агентов.
Под радиомодифицирующими агентами понимают физические и химические факторы, способные изменить (усилить или ослабить) радиочувствительность клеток, тканей и организма в целом.
Для усиления лучевого повреждения опухолей применяется облучение на фоне гипербарической оксигенации (ГО) злокачественных клеток. Метод лучевой терапии, основанный на использовании ГО, получил название оксигенорадиотерапия или оксибарорадиотерапия – лучевая терапия опухолей, когда больной перед началом облучения и во время него находится в специальной барокамере, где создается повышенное давление кислорода (2-3 атмосферы). Вследствие значительного повышения РО2 в сыворотке крови (в 9-20 раз) увеличивается разница между РО2 в капиллярах опухоли и ее клетках (кислородный градиент), усиливается диффузия О2 к опухолевым клеткам и соответственно повышается их радиочувствительность.
В практике лучевой терапии нашли применение препараты определенных классов – электрон-акцепторные соединения (ЭАС) (метронидазол, мезонидазол и др.), способные повысить радиочувствительность гипоксичных клеток и не влияющие на степень радиационного повреждения нормальных оксигенированных клеток. ЭАС содержат в своей молекуле неспаренный электрон. При поступлении в кровоток они легко принимают на себя свободный электрон у облученных молекул, но при этом не метаболизируются оксигенированными клетками и поэтому свободно диффундируют в гипоксичные слои опухоли.
С целью усиления действия радиации на опухолевые клетки используются также малые «сенсебилизирующие» дозы радиации (0,1 Гр), подводимые за 3-5 мин до облучения основной дозой. Малые дозы радиации препятствуют формированию неспецифических реакций опухоли путем стимулирования обменных процессов непосредственно перед или тотчас после облучения и ослабляют тем самым естественные защитные механизмы ее. (Г. С. Календо). Благодаря этому усиливается повреждающее действие радиации.
Гипертермия, применяемая в сочетании с лучевой терапией, хорошо зарекомендовала себя в ситуациях, достаточно сложных для традиционной лучевой терапии. Локальный нагрев опухоли до 43-44 0С с помощью СВЧ и УВЧ излучений позволяет повысить радиочувствительность опухолевых клеток.
В качестве химических и физических факторов, способных модифицировать радиорезистентность опухолей, используются химиотерапевтические препараты, ультразвуковое излучение, микроволны, лазерные излучения, магнитные и электрические поля.
Еще большие возможности таит в себе использование полирадиомодификации – одновременное или последовательное применение одно- или разнонаправленных радиомодифицирующих агентов с учетом морфологических и функциональных особенностей опухоли.

Все существующие способы облучения делятся на наружные и внутренние. Наружное облучение подразделяют на дистанционное и контактное.
Дистанционное облучение осуществляется в двух видах – статическом и подвижном. Статическое облучение может быть однопольное, двухпольное встречное (однозонное, многозонное), многопольное (одно- и многозонное) с применением формирующих устройств (защитных блоков, клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм, болюсов, выравнивающих устройств). Все это применяется с целью создания наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями. При подвижном облучении источник облучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения (движется источник или тело, или оба одновременно). Существуют следующие разновидности подвижного облучения: ротационное, секторное, эксцентрическое (чашеобразное, тангенциальное), конвергентное, с изменяющимися параметрами и с применением формирующих устройств. При ротационном облучении источник излучения совершает движение вокруг больного с постоянной скоростью. Лучшее дозное распределение получается при проведении подвижного облучения с изменяющимися параметрами.

К наружным контактным способам лучевой терапии относится аппликационное облучение. Аппликационный метод применяется при необходимости воздействия на неглубоко расположенные и неинфильтрирующие окружающие ткани опухоли. При аппликационной бета-терапии радиоактивное вещество прикладывается или непосредственно к коже или слизистой оболочке, или находится на расстоянии 0,5 см. Для этих целей используются гибкие аппликаторы с радионуклидами 32Р, 90Sr, 147Pm, 251Ge, 144Tl и др. Благодаря небольшому пробегу β-частиц в тканях (от 0,12 до 4 мм) доза концентрируется на поверхности кожи и слизистой оболочках и щадятся более глубинные слои.
Аппликационная гамма-терапия применяется при опухолевых процессах, инфильтрирующих кожу и подлежащие ткани. Глубина инфильтрации не должна быть более 2-3 см. Дистанцирование при этом должно быть от 0,5 до 5 см. Для создания дистанцирования и фиксации радиоактивных источников изготавливается муляж. В качестве источников гамма-излучения используются 60Со, 137Cs, 192Ir, 182Ta и др. Этот метод применяется как в самостоятельном виде при раке кожи (I-II стадий), губы (I-II стадий), так и сочетании с дистанционной гамма-терапией (рак слизистой полости рта). В настоящее время аппликационная гамма-терапия осуществляется на шланговых аппаратах.
Внутреннее облучение предусматривает введение радиоактивных источников (РИ) в организм и классифицируется, как лечение с помощью закрытых РИ (брахитерапия) и открытых РИ (системная терапия). Внутриполостное облучение (источник излучения находится в естественной полости тела больного) и внутритканевое облучение (источник излучения находится в тканях тела больного) осуществляется по методике афтерлоадинг, при которой последовательно вводят эндо- или интростат в полость тела или в ткани, а затем источник излучения в эндо- или в интростат. Такое облучение проводится на шланговых аппаратах с зарядами 60Со, 137Cs, 192Ir (АГАТ-В, АГАТ-В3, АГАТ-ВI, микросиликтрон). Внутриполостная гамма-терапия широко применяется при раке шейки и тела матки, пищевода, влагалища, прямой кишки. Как правило, она проводится в сочетании с дистанционным облучением, что позволяет концентрировать дозу в опухоли и уменьшать лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани.
Внутритканевая гамма-терапия применяется при раке кожи, губы, языка, слизистой полости рта, опухолях женских и мужских наружных половых органов. При ранней стадии злокачественных опухолей она может быть использована как самостоятельный метод лечения, при более распространенных новообразованиях – в сочетании с дистанционным облучением.
Внутреннее облучение с использованием радиоактивного йода – 131I применяется для лечения больных с метастазами рака щитовидной железы, 89Sr (метастрон) используется при множественном метастатическом поражении костей. В настоящее время созданы возможности не только для избирательного воздействия на отдельные опухоли, но и ее клетки путем получения к ним антител, меченных РИ (радиоиммунотерапия). В частности, для лечения злокачественных лимфом получен препарат, представляющий собой меченые йодом-131 моноклональные антитела к поверхностному антигену СД20, выявленному в 95% случаев В-клеточной злокачественной неходжкинской лимфомы. Это позволяет использовать лучевую терапию не только как средство локального облучения опухолей, но и как способ общего воздействия при генерализованных формах злокачественных новообразований.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Н.И.Крутилина. Принципы и методы лучевой терапии злокачественных опухолей,Методические рекомендации, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Крутилина, 2008год
2. Беккер, Шуберт. Лучевая терапия с помощью излучения высоких энергий. Медицина, 1964.
3. М. Тюбиана, Ж. Дютрекс, А. Дютрекс. Физические основы лучевой терапии и радиобиологии. Медицина, М.,1969.
4. Х. Джонс. Физика радиологии. Атомиздат, 1965.
5. Лиденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология: Учеб. для студентов мед.ВУЗов – М.: Медицина, 1986. – 368 с.
6. А.В. Козлова. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Военное изд. Министерства обороны СССР.
7. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Рук. для врачей. М.: Медицина, 1989.
8. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Рук. для врачей / Е.С. Киселева, Г.В. Голдобенко, С.В. Канаев. Под ред. Проф. Е.С. Киселевой – М.: Медицина, 1996. – 464 с.

Источник: Методические рекомендации, доктор медицинских наук, профессор Н.И.Крутилина

Современный этап развития хирургического метода характеризуется, во-первых, совершенствованием онкологического радикализма вмешательств за счет использования разработанных принципов анатомической "футлярности" и "зональности". При этом учитывается не только нормальная анатомическая зональность, но и реальная онкологическая - в силу высокой вероятности ретроградного метастазирования.

Клинический радикализм вмешательств предполагает удаление оцухоли в пределах здоровых тканей, чаще всего в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, а при необходимости и с резекций соседних органов и подтверждается путем срочного или планового морфологического изучения краев резекции, удаленного препарата. К сожалению, даже эти мероприятия не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях по поводу вловачественных опухолей чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы безусловно радикальных операций при ошибочно расцененных как начальные стадии процесса. Поэтому хирургические вмешательства, выполненные при III стадии опухолевого поражения, правильнее относить к условно радикальным или даже паллиативным.

Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк: от диагностических до сложнейших комбинированных операций. Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельность, наличии других факторов, имеющих значение для выработки плана адекватного лечения. Полученная интраоперационно информация оказывает существенное влияние на дальнейшие мероприятия. Если опухоль оказывается резектабельной, операцию продолжают как лечебную. В частности, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как заключительный этап диагностики, но она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагносцируется поражение, которое возможно радикально удалить.

Лечебные операции делят на радикальные, условно радикальные и паллиативные.

Типичное радикальное оперативное вмешательство предусматривает обязательное обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа или его резекция) единым блоков с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их мировой клетчаткой. В частности, при раке желудка одновременно с тотальным либо субтотальным удалением органа необходимо осуществить иссечение единым блоком большого и малого сальников, в лимфатических узлах которых могут быть опухолевые клетки, способные в последующем стать источником локорегионарных рецидивов и метастазов. В блок удаляемых тканей нередко включают и селезенку, если в области ее ворот определяются увеличенные лимфатические узлы, подозрительные на метастазы.

Расширенная, комбинированная операция показана при местнораспространенных, но резектабельных опухолях (прорастание в соседние органы, регионарные метастазы). При том же раке желудка, если опухоль прорастает в левую долю печени, поперечно-ободочную кишку, но нет признаков генерализации, операцию дополняют резекцией пораженных органов за пределами опухолевой инфильтрации. При местно-распространенном раке легкого выполняют комбинированную пневмонэктомию с резекцией перикарда, грудной стенки, бифуркации трахеи и т. д. Операции такого рода технически сложны, чреваты развитием тяжелых осложнений и поэтому их целесообразность должна быть оценена и с точки зрения общего состояния больного, тем более, что благодаря современным достижениям микрохирургической техники, использованию лазерного, ультразвукового и плазменного скальпелей показания к ним заметно расширяются,

Вторая отличительная черта современной онкологической хирургии заключается в разработке экономных, органосохраняющих и одновременно функциональнощадящих операций, что приобретает исключительно важное значение в плане социально-трудовой реабилитации больных. Такие типы вмешательств оправдали себя при облигатной предраковой патологии и начальных стадиях рака, когда зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинвавивный рак). При ряде локализаций злокачественных опухолей все чаще прибегают в экономным, органосохраняющим и функциональнощадящим операциям. В частности, это касается рака молочной железы и гортани. В этих случаях увеличивается ответственность, возложенная на дополнительные методы лечения: лучевую и лекарственную терапию - как средства, способные обеспечить онкологический радикализм лечения. Одновременно от них требуют особого щажения нормальных тканей во избежание риска увеличения послеоперационных осложнений.

Вопросы послеоперационной реабилитации предусматривают не только органно-сохранные операции. Особенно остро они стоят после выполнения расширенных комбинированных операций, зачастую приводящих к образованию больших дефектов, требующих особых пластических мероприятия. Реконструктивная пластическая хирургия сегодня является важнейшим разделом онкологии.

Помимо сказанного сохраняются определенные показания для паллиативных операций, которые в основном предпринимают для улучшения качества жизни пациента, а также в ряде клинических ситуаций при генерализации процесса с целью создания условий для возможности дополнительного проведения консервативного противоопухолевого лечения. В качестве примера можно опять сослаться на фолликулеобразующий рак щитовидной железы с отдаленными метастазами в легкие, кости и другие органы. Для успешного лечения отдаленных метастазов радиоактивным йодом-131 в сочетании с гормонотерапией обязательным условием является тотальная тиреоидэктомия, в противном случае весь йод, введенный в организм больного, поглотиться тканью щитовидной железы, тропность которой в этому элементу всегда превышает тропность опухоли и метастазов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей связано с высоким риском осложнений. Это в первую очередь обусловлено тяжестью и большим объемом оперативных вмешательств. Ведь при распространенных опухолях, встречающихся у большинства больных, радикальное лечение требует выполнения комбинированных и расширенных операций. Удаление злокачественной опухоли и метастатических узлов сопряжено с выделением крупных, а нередко и мгистральных сосудов. Поэтому одним из основных интраоперационных осложнений является кровотечение. Данное осложнение возможно и в раннем послеоперационном периоде. Это связано с недостаточно тщательной перевязкой кровоснабжающих удаленный орган и вновь образованных, идущих к опухоли сосудов. Другим хирургическим осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов анастомозов полых органов. Развитие этого осложнения в ранние сроки (через 2-3 дня после операции) часто вызвано дефектами техники наложения швов. При стандартных вмешательствах эффективным средством профилактики данного осложнения является использование специально разработанных сшивающих аппаратов.

Травматичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обуславливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением естественного кровотока может явится причиной выраженных трофических изменений. Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 недели после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 месяца и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции удаленного или резицированного органа. Эти осложнения могут быть обусловлены как рубцовым сужением с затруднением прохождения воздуха или пищевых масс, так и нарушением естественной моторики. Последнее может быть связано с пересечением или травмой стволов, обеспечивающих чувствительность или двигательную активность пораженной системы. Данные функциональные нарушения, отягощающие восстановление больного, нередко встречаются после выполнения нестандартных органосохраняющих вмешательствах.

Другая группа интра- и послеоперационных осложнений описывается рядом авторов как терапевтические. Они связаны с наличием у больных сопутствующих заболеваний и нарушений различных органов и систем. К ним относят в первую очередь: тромбоэмболические, сердечно-сосудистые, легочные, печеночные и почечные осложнения. Пожилой и старческий возраст большинства больных злокачественными опухолями объясняет высокую частоту этих серьезных, нередко приводящих к гибели, осложнений. К сожалению, это является причиной не всегда обоснованного отказа от радикального лечения у большой группы больных. Такой отказ от хирургического лечения, до настоящего времени являющегося основным компонентом в лечении большого числа злокачественных опухолей, может быть основан только на тщательном обследовании в специальном учреждении. В сомнительных случаях целесообразна попытка корригирующего предоперационного лечения в стационаре под контролем специалистов интенсивной терапии и хирургов-онкологов.

С другой стороны, осложнения, возникающие после проведения паллиативных операций, должны быть сведены к минимуму, поскольку паллиативные операции у большинства онкологических больных применяются с целью ликвидации или профилактики осложнений, вызванных прогрессированием опухоли. Остановка кровотечения из опухоли или ликвидация затруднений для прохождения воздуха, пищи или каловых масс должны быть выполнены наименее травматическим способом. Так, современные возможности эндоскопической лазерной хирургии нередко позволяют восстановить проходимость дыхательных путей без использования крайне рискованной для жизни больного чрезопухолевой трахеотомии. В то же время выполнение паллиативных операций с парциальным удалением опухоли может быть оправдано только возможностью дальнейшего "радикального" лечения другими современными методами.

Лучевая терапия в качестве противоопухолевого средства использует различные виды ионизирующих излучений, источниками которых служат радиоактивные изотопы и аппараты.

Как следует из названия, при воздействии излучений на биологические объекты происходит ионизация, запускающая цепь радиационно-химических реакций. При этом одну из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция завершается выходом свободных радикалов, одинаково токсичных для опухолевых и нормальных клеток.

Различают фотонное (квантовое) и корпускулярное излучения. Глубина проникновения в ткани и плотность ионизации зависит от массы частицы и ее заряда. При квантовом излучении, практически не располагающим массой, глубина проникновения в ткани значительна, а плотность ионизации не велика (гамма-излучение Со₆₀, которым заряжены радиотерапевтические аппараты "Луч", "Агат", "Рокус"). Именно оно используется для всех видов наружного облучения. Доза от источника к объекту облучения падает пропорционально квадрату расстояния. В последнее время в дополнение к гамма-терапевтическим аппаратам внедряются в практику медицинские ускорители электронов, генерирующие пучки быстрых электронов и фотонное (тормозное) излучений высоких энергий. Пространственное распределение энергии электронных пучков существенно отличается от фотонов и определяется их энергией. Набор пучков фотонов и электронов различных энергий создает условия для большого маневра при облучении опухолей, залегающих на различной глубине от поверхности. Из других корпускулярных излучений в клинических целях чаще всего используют упоминавшийся уже I₁₃₁(b-излучатель), нейтроны и протоны. Особенность протонного пучка, отдающего энергию коротким импульсом в пределах т. н. "пика Брега", применяют для облучения очень небольших, глубоко расположенных мишеней (гипофиз, очаги в сетчатке), нейтроны - дли лечения особо радиорезистентных опухолей.

Лучевая терапия долгое время оставалась эмпирической дисциплиной. Современная л. т. - строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физико-техническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях экспериментальной и клинической онкологии.

Л. Т. основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате которых эти клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. При диапазоне энергий и доз, используемых в клинике, преобладают суб- и потенциально летальные повреждения. Судьба их может быть двоякой: от полного восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание) погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных тканей.

Под воздействием ионизирующих излучений как в опухоли, так и в нормальных тканях развиваются противоположные процессы: повреждение и восстановление. Успех л. т. возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих ее тканях - восстановление. Реакцию любой ткани на воздействие ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основными являются: способность к репарации (восстановлению суб- и потенциально летальных повреждений), репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент ее облучения, биологической основой использования л. т. в онкологии служит т. н. терапевтический интервал, т. е. различия в степени повреждения и восстановления опухолевой и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз. Внутриклеточное восстановление и репопуляция имеют важное значение в обеспечении дифференцированного ответа злокачественных опухолей и нормальных тканей на облучение, хотя по этим двум показателям и опухоли и нормальные ткани весьма разнородны.

В силу определенной автономии опухолей ослаблены их негрегуморальные связи с организмом-носителем. Поэтому в целом по способности к внутриклеточному восстановлению злокачественные опухоли уступают нормальным тканям. Восстановление числа клеток в нормальных тканях включает миграцию клеток из необлученных участков ткани, а также репопуляцию выживших в объеме облучения клеток. В опухоли имеет место лишь собственная репоцуляция выживших клеток. Этот факт также определяет большую степень лучевого повреждения опухолей. Кроме того опухоль формируют молодые, характеризующиеся повышенной радиочувствительностью не созревшие клетки, в отличии от полностью дифференцированных клеток нормальных тканей. В то же время нередко реакция нормальных тканей на облучение не отличается либо даже превышает ответ злокачественных опухолей. Поэтому основной постулат клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей. Этот принцип реализуют путем выбора оптимальных вариантов пространственного распределения энергии излучения.

Благодаря наличию различных источников излучения, многообразию методов и методик облучения, возможности сочетанного применения нескольких способов подведения ионизирующих излучений одновременно или последовательно, достаточному набору специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств в организме можно облучить объем любой конфигурации. Несмотря на это, нормальные ткани, окружающие опухоль, и ткани опухолевого ложа при всех способах облучения поглощают ту же дозу, что и опухоль. Снижение дозы в пограничных зонах приводит к недооблучению периферических отделов опухолей, которые не имеют четких границ с нормальными тканями, а переоблучение нормальных тканей - к утрате их способности к рассасыванию поврежденной опухоли и репарации дефекта, образовавшегося на месте предсуществовавшей опухоли. Поэтому формируя оптимальное пространственное распределение дозы излучения физическими методами, одновременно используют различные способы радиомоднфикации, которые обеспечивают избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения злокачественной опухоли, т. е. так или иначе расширяют терапевтический интервал.

Все современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии. Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от величины их кислородного насыщения (т. н. "кислородный эффект" легла в основу использования гипербарической оксигенации и электронакцепторных соединений в качестве радиосенснбилизаторов опухоли, а жгутовый и общей газовой гипоксии в качестве протекторов для защиты нормальных тканей. Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты. К универсальным радиосенсибилизаторам относятся сейчас гипергликемию, моделирующую степень оксигенации и ингибирующую процессы постлучевого восстановления. С этой же целью применяют гипергликемию.

Существуют методы наружного (дистанционного) и внутреннего облучения. При наружном источник находится вне организма. Для наружного облучения используют рентгенотерапевтические аппараты, гамматерапевтические установки, ускорители электронов и тяжелых заряженных частиц. Разновидностью наружного явялется облучение, при котором источник излучения соприкасается с тканью или отдален от нее расстоянием 1-2 см (апликационный метод). При внутреннем облучении радиоактивное вещество распределяется преимущественно в определенных тканях и органах, независимо от способа введения в организм, либо вводится в зону патологического очага для создания там максимальной его концентрации (внутритканевой и внутриполостной методы и лечение радиоактивным иодом). Для внутритканевого облучения применяют радионуклиды со смешанным бета- и гамма-излучением либо только бета-излучатели, т. к. вследствие короткого (несколько миллиметров) пробега этих частиц в тканях может быть обеспечено строго локальное облучение. Радионуклиды применяют в истинных и коллоидных растворах (Au₁₉₈, I₉₀, I₁₃₁, P₃₂, для контактной лучевой терапии используют источники (Ра₂₂₆, Cs₁₃₇, Co₆₀, Ir₁₉₂, Cf₂₅₂, Au₁₉₈, I₉₀ (в форме нитей, зерен, бус, гранул, игл, проволоки).

Лучевую терапия в онкологии чаще всего используют как метод локального или локо-регионарного воздействия, реже - для облучения всего организма или его части при генерализации опухолевого процесса. Иногда к облучению прибегают как к средству косвенного воздействия на опухоль, например, облучая гипофиз, снижают выделение тиреотропного гормона, что предотвращает стимуляцию роста метастазов при раке щитовидной железы.

Для полного или частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения.

Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она достигает 60-80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах: от 30 Гр до 80 Гр (см. табл.).

Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей (Rubin Ph., Siemann D., 1983)

Подведение больших доз лимитируется опасностью повреждения окружающих опухоль нормальных тканей. Максимально безопасную дозу при облучении части или всего объема ткани называют толерантной. Нередко из-за боязни превышения предела толерантности какой-либо окружающей опухоль ткани канцерицидную дозу ошибочно приравнивают к толерантной. Как правило, канцерицидные дозы превышают толерантные, особенно при лечении радиорезистентных опухолей. В этих случаях чтобы избежать необратимых повреждений нормальных тканей прибегают к радиомодификаторам либо путем лучевой терапии достигают частичной регрессии опухолей, а остаток затем удаляют хирургически или подвергают воздействию противоопухолевых лекарственных препаратов.

С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование дозы, эквивалентной канцерицидной, но при этом появляется опасность необратимого повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую дозу делят на части - фракционируют и проводят о

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: