Лечение субарахноидальных кровоизлияний на различных этапах.

При субарахноидальном кровоизлиянии лечение направлено на предупреждение повторного кровоизлияния, спазма церебральных артерий и гидроцефалии. Большое значение имеет также профилактика электролитных нарушений (гипонатриемии), аритмии сердца, нейрогенного отёка лёгких и других соматических осложнений. Необходима госпитализация больного в нейрохирургическое отделение, чтобы иметь возможность (при выявлении аневризмы) выполнить хирургическое лечение.

1.Для предупреждения повторного кровоизлияния рекомендуется постельный режим в течение 4-6 недель, предупреждение запоров и при необходимости приём слабительных средств. Целесообразно поднять головную часть кровати на 30 градусов для снижения внутричерепного давления.

2.Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики (500 мг парацетамола каждые 4-6 часов), при отсутствии эффекта возможно применение кодеина (60 мг в/м или внутрь каждые 3-4 часа).

3.При выявлении мешотчатой аневризмы обсуждается раннее (24-48 часов после разрыва аневризмы) хирургическое лечение - клипирование шейки аневризмы и удаление сгустков крови из субарахноидального пространства. Раннее хирургическое лечение сводит к минимуму риск повторного кровоизлияния и снижает вероятность ангиоспазма и ишемии мозга. Однако данный вид хирургического вмешательства противопоказан больным в коме и не рекомендуется при выраженных неврологических нарушениях из-за высокой летальности и низкой вероятности восстановления.

4.При развитии окклюзионной гидроцефалии используется желудочковое шунтирование.

5. При гигантских размерах аневризмы может быть проведена её баллонная окклюзия.

6.При выявлении артериовенозной мальформации хирургическое лечение обычно проводят через 1-2 недели после субарахноидального кровоизлияния. Хирургическое лечение предпочтительнее в случаях небольших поверхностно расположенных мальформации. Большие мальформации. превышающие 6 см в диаметре и расположенные в задней черепной яме или в глубинных областях мозга, часто бывают неоперабельными или удаляются только после эмболизации (обычно эндоваскулярной) питающих мальформацию сосудов, что вызывает их тромбоз и прекращение кровотока. В некоторых случаях используют лучевую терапию (гамма-нож или протонно-пучковая радиохирургия).

7.В случаях выявления кавернозной или венозной мальформации. артериовенозной фистулы возможно их хирургическое удаление, если они находятся в доступном для оперативного вмешательства месте. В остальных случаях иногда используются лучевая терапия или эндоваскулярная окклюзия.

8.Антифибринолитические средства можно использовать до операции или в течение 4-6 недель, если она не проводится. Эпсилон - аминокапроновую кислоту применяют по 30-36 г/сут в/в или по 3-4.5 г внутрь каждые три часа, транэксаминовую кислоту - по 1 г в/в или 1.5 г внутрь каждые 4-6 часов (уменьшает вероятность повторного кровоизлияния, но существенно увеличивает риск ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии лёгочной артерии). В настоящее время преобладает точка зрения о целесообразности применения антифибролитических средств только в случаях повторного или продолжающегося субарахноидального кровоизлияния.

9.Предполагается, что сочетание антифибролитических средств с блокаторами кальциевых каналов (нимодипином, никардипином) уменьшает риск ишемических осложнений.

10.Для профилактики спазма мозговых артерий с первых часов заболевания применяют нимодипин в/в капельно из расчёта 15-30 мкг/кг/час в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) 30-60 мг нимодипина 6 раз в сутки в течение 14-21 дня.

11.Для достижения гиперволемии и гемодилюции вводят не менее 3 литров жидкости (физиологического раствора) в сутки и 250 мл 5% раствор альбумина 4-6 раз в сутки.

12.Поддержание нормального водно-солевого баланса, коррекция гипонатриемии.

13.Уменьшение неокклюзионной гидроцефалии возможно путём повторных люмбальных пункций.

Принципы паллиативной терапии БАС.

Для уменьшения крампи и фасцикуляций препаратом выбора является карбамазепин 200-600 мг/сут, препараты магния, фенитоин (у нас применяется редко в связи с тяжестью побочных эффектов), верапамил.

Повышение мышечного тонуса по спастическому типу корригируется миорелаксантами: баклофеном, мидокалмом, тизанидином, показаны немедикаментозные методы воздействия: регулярные физические упражнения и гидротерапия в бассейне с теплой водой (32-34°С).

Возможно назначение метаболических миотропных препаратов карнитин, мидокалм до 15 мг/сут. Однако следует помнить, что применение этой группы лекарственных средств не показано при значительном снижении мышечной силы, так как способствуют усилению катаболизма мышц. Бульбарно-псевдобульбарные нарушения - наиболее грозные симптомы БАС, плохо поддающиеся коррекции, резко снижающие качество жизни больных, приводящие к тяжелым осложнениям (развитие оппортунистической инфекции, аспирационные пневмонии.К ранним проявлениям этого симптомокомплекса относится дизартрия, которая в зависимости от характера поражения может быть спастической с назофонией или вялой в виде осиплости голоса. При спастической дизартрии применяют препараты, снижающие мышечный тонус, кубики льда на язык, при любом типе дизартрии рекомендуют использовать краткие и простые речевые конструкции для облегчения коммуникации с окружающими. Развивающаяся дисфагия из-за невозможности сглатывать слюну и приводит к слюнотечению. Кроме рекомендаций по санации полости рта (полоскание антисептическими растворами, чистка зубов), ограничению по приему продуктов, сгущающих слюну (кефир, йогурт, др. кисломолочные продукты), показано назначение амитриптиллина 100 мг/сут на ночь.

Также показаны муколитики (N-ацетилцистеин 200-400 мг 3 раза в день), бронхолитики для адекватной санации трахеобронхиального дерева. Прогрессирование дисфагии ведет к развитию алиментарной недостаточности, вторичного иммунодефецита. Поэтому больному рекомендуют гомогенные полутвердые продукты (пюре, суфле, каши и т.д.), прием пищи только в вертикальном положении, при необходимости выполняют эндоскопическую гастростомию.

Лечение депрессии, эмоциональной лабильности проводят амитриптиллином, флуоксетином. При наличии апноэ во сне назначают флуоксетин 20 мг/сут на ночь курсом 3 месяца.

С целью определения выраженности дыхательных нарушений проводят спирометрию и полисомнографию. При потребности во вспомогательном дыхании решают вопрос о переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) или о проведении трахеостомии.

Одним из перспективных направлений в поиске эффективных методик по лечению БАС являются клеточные технологии с использованием стволовых клеток с целью замещения в организме поврежденных и изношенных клеток и тканей. Особого внимания заслуживают методики с использованием аутологичного материала, то есть использование собственных стволовых клеток больного, поскольку по сравнению с трансплантацией эмбриональных стволовых клеток это более простой, более дешевый метод и по имеющейся информации с отсутствием риска развития новообразований. Интерес к использованию клеток костного мозга велик не только из-за его аутогенного применения для регуляторной поддержки процессов восстановительной регенерации поврежденных тканей, но и возможностью возмещения дефицита клеток в тканях, которые имеют мезенхимальное происхождение.Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) являются ретикулярной стромой костного мозга. Доказано, что МСК присутствуют во взрослом костном мозге и могут пролиферировать как недифференцированные клетки, а также обладают способностью дифференцироваться в ткани мезенхимального происхожденияг (кость, хрящ, жир, сухожилия, мышцы, строму), а по недавно полученным данным также в нейрональном и глиальном направлении. Это дает основание считать, что при введении клеток костного мозга в соответствующее микроокружение, предварительно выдержав в специфических условиях in vitro, они способны будут осуществлять заместительную и морфорегулирующую функцию на паренхиматозные ткани.

Проведены исследования по аутотрансплантации МСК больным БАС интраспинально в суспензии аутологичного ликвора с помощью микроинжектора,получены хорошие результаты.

Лечение гиперкинезов должно быть комплексным. Применяют препараты, влияющие на этиологические факторы (вазоактивные, противовоспалительные и другие средства). Патогенетическая и симптоматическая терапия Г. включает назначение холинолитических и дофаминергических средств, миорелаксантов, ганглиоблокирующих, седативных, дегидратирующих препаратов, а также средств, влияющих на метаболизм головного мозга. При наличии показаний проводят нейрохирургические стереотаксические операции с деструкцией ядер таламуса, базальных ганглиев (см. Функциональная нейрохирургия), при спастической кривошее возможно нейрохирургическое вмешательство на шейных корешках и черепном добавочном нерве.

Лечение прогрессирующих мышечных дистрофий миодистрофий.

Лечение симптоматическое, оно направлено на предотвращение развития контрактур, поддержание мышечной силы и продление периода самостоятельного передвижения больного. Рекомендуются регулярные занятия лечебной гимнастикой (но без значительных нагрузок), массаж и при необходимости ортопедические мероприятия. Лекарственные средства для улучшения трофики ККБ,церебролизин,рибоксин.метеонин и.т.д.,ср-ва улучш.. микроциркул.: никотиновая кислота.трентал, и.т.д.для улучш проводимости антихолинэстеразные преп:галантамин,амиридин.

Профилактика тромбоэмболии у пациентов с инсультом.

Так называемым "золотым стандартом" вторичной профилактики ишемического инсульта является ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин). АСК блокирует один из

путей активации тромбоцитов посредством ингибирования фермента циклооксигеназы, что ведет к нарушению образования тромбоксана А2, который, в свою очередь способствует агрегации тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. АСК необратимо блокирует активность циклооксигеназы, поэтому тромбоциты теряют способность продуцировать тромбоксан до конца своей жизни (в среднем 7-10 дней). Другой перспективной и быстро развивающейся группой антитромбоцитарных средств являются тиенопиридины - блокаторы АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. В настоящее время к использованию рекомендуется клопидогрель (Плавикс).

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: