Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Лечебно-диагностический алгоритм





Многолетний клинический опыт кафедры госпитальной хирургии №2 Первого московского государственного университета им. И.М.Сеченова (кли-ническая база Городская клиническая больница № 7) показывает, что при тяже-лых сочетанных повреждениях на этапе госпитализации, от правильных такти-ческих действий, от скорости и целесообразности проведения дополнительных методов исследования зависит жизнь пострадавшего.

С целью разработки оптимального алгоритма инструментальных методов исследования при сочетанной торакабдоминальной травме, применение которо-го позволило бы в кратчайшие сроки при госпитализации диагностировать пов-реждения нами проведен анализ лечебно-диагностической тактики у пострадав-ших с ТАР.

Основная задача диагностического этапа – определение показаний к немедленной операции. При этом диагностические мероприятия должны быть минимальными и достаточно информативными.

От тяжести состояния пострадавшего зависят объем и последовательность лечебно-диагностических исследований.

При поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии (индекс Алговера (ИА) >1,0 все манипуляции по обеспечению сохранения жизненных функций, (начиная со снятия одежды) выполняются в операционном отделении: ИВЛ, катетеризация центральных вен, инфузионная терапия, инотропная поддержка. Параллельно с реанимационными действиями осуществляется диагностика повреждений груди, живота, черепа и скелета.

При показателе ИА ≤ 1,0 диагностические исследования выполняют в тра-диционной общеизвестной последовательности: жалобы, анамнез травмы, фи-зикальное обследование в условиях приемного отделения или в ОРИТ.

 

Здесь необходимо отметить, что алгоритм диагностических исследований в стационарах, неприспособленных к оказанию специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой значительно затруднен из-за территориа-льной разобщенности вспомогательных служб: отдаленности приемного отде-ления с ультразвуковой и рентгендиагностикой от реанимационного отделения и операционного блока, расположения дежурных хирургов, травматологов, сосудистых, нейрохирургов.



Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости при сочетанных ТАР до настоящего времени остается одним из самых распространенных мето-дов исследования. Течение травм груди имеет ряд специфических особеннос-тей, связанных с анатомо-физиологическим строением этой части тела.

В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (

-5-7 см вод.ст.. Поэтому при ранах , сообщающихся с внешней средой , и закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое спадается.

Основными рентгенологическими признаками повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема, пневмогемоторакс, кровохарканье .

 

Рис 1. Схема механизма наружного клапанного пневмоторокса

 

Закрытый пневмоторакс возникает чаще при краевом повреждении легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полос-

ти с внешней средой . В первом случае воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т.к. краевая рана быстро склеивается, во втором- из внешней среды. Клапанный (напряженный) пневмоторакс характеризуется накоплением свободного воздуха в плевральной полости. Его объем постоянно увеличивается , т.к. с каждым вдохом раненые легкие или бронхи втягивают следующую порцию воздуха, которая при выдохе полностью не выходит. Такой пневмоторакс может возникнуть при закрытом или проника-ющем ранении грудной клетки , а также при спонтанном пневмотораксе. Он всегда приводит к сжатию легкого, к отклонению средостения и, очень важно , к массивной подкожной эмфиземе.. Диагноз можно ставить уже по выражению лица больного. Наблюдается цианоз, тревога , тяжелые затруднения дыхания При напряженном пневмотораксе в момент вдоха вследствие снижения давления в плевральной полости на стороне повреждения средостение смещается в сторону пневмоторакса, а на выдохе – в противоположную.На рентгенограмме выявляется коллапс легкого на раненой стороне ( рис. 1,2) , смещение сердца и средостения. Единственным рациона-льным решением при напряженном ( и при спонтанном ) пневмотораксе в сос-тоянии крайней угро-зы является немедленная плевральная пункция во 2-м межреберье (3,4) с последующим пассивным дренированием по Бюлау или активной аспирацией при разрежении 20-30 см вод.ст. ( рис.3, 6 )).

 

 

 

Рис.2 Схема возникновения напряженного пневмоторокса при внутреннем клапанном механизме

При большом или напряженном пневмотораксе в момент вдоха вследствие снижения давления в плевральной полости на стороне повреждения средосте-ние смещается в сторону пневмоторакса, а на выдохе – в противоположную.

Пневмомедиастинум проявляется присутствием прослоек воздуха в мягких тканях средостения, полосками просветления вдоль листков медиастинальной плевры.

 

Рис. 3 Техника плевральной пункции

 

Рис 4. Пункция плевральной полости при пневмотораксе

 

Пневмомедиастинум проявляется присутствием прослоек воздуха в мягких тканях средостения, полосками просветления вдоль листков медиас-тинальной плевры.

При гемотораксе (в зависимости от размеров) определяется больших или меньших размеров затемнение соответственно стороне затемнения (рис.5 ) . Необходимо отметить, что смещение средостения происходит только при большом гемотораксе и в отличие от ателектаза легкого смещение происходит в здоровую сторону. Ателектаз легкого или одной из долей почти всегда сочета-ется с пневмотораксом. Отдифференцировать его от коллапса возможно по реакции на аспирацию воздуха из плевральной полости – если удается эваку-ировать воздух (добиться необходимого разрежения), коллабированное легкое расправляется.

Рис 5 . Варианты гемоторакса

Необходимо отметить, что при коллапсе легкого и сохраняющемся сообще-нии плевральной полости с просветом воздухоносных путей аспирацией не всегда удается удовлетворительно расправить легкое. При ателектазе доли или всего легкого, несмотря на аспирацию воздуха, расправление легкого не проис-ходит.

Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой живота в абсолютном боль-шинстве подвергаются инструментальным методам исследования в горизонта-льном положении.

Рис 6. Дренирование плевральной полости (пассивное)

При рентгенографии грудной клетки в горизонтальном положении кровь в плевральной полости на фоне воздуха дает равномерное затемнение легочного поля, поэтому определить размеры гемоторакса (до плевральной пункции или УЗИ) в горизонтальном положении не представляется возможным.

 

УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать его и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.

Рентгенологическим признаком гемомедиастинума является расширение сре-динной тени средостения в верхней трети более 8 см часто со сглаженнос-
тью сердечных дуг.

Мы наблюдали 64 пострадавших c торакоабдоминальной травмой, у которых имелись разрывы диафрагмы слева (39) и справа (25). Рутинная рентгенография остается скрининг – тестом при разрывах диафрагмы. Разрыв диафрагмы слева установлен в день поступления у всех пострадавших. Повреждения диафрагмы встречались чаще всего у мужчин (60 б-х).

При рентгенографии грудной клетки признаками разрыва диафрагмы были: высокое стояние и нечеткость куполов диафрагмы, неравномерное затемнение легочного поля, а выявление слева в плевральной полости тени желудка или кишки считается достоверным признаком разрыва диафрагмы. Диагностика разрыва правого купола намного сложнее, так как затенение плевральной поло-сти справа за счет смещения печени вверх обычно принимается за гемоторакс.

При УЗИ плевральной полости содержимое плевральной полости обычно было анэхогенным, однако при динамическом УЗИ, появление гиперэхогенных включений, имеющих ячеистый характер, несмещаемых при изменении положения тела свидетельствовало о наличии свернувшегося гемоторакса. В трудных диагностических случаях (свернувшийся гемоторакс), выполняли ВТС.

При диагностированном разрыве диафрагмы в сочетании с разрывом диаф-рагмальной поверхности печени повреждения в диафрагме и печени устраняли через доступ в 6-7-м межреберье. При левосторонних повреждениях диафрагмы (заднего ската) методом выбора доступа была лапаротомия, так как: во-первых, все пострадавшие были оперированы в первые сутки после поступления и трудностей при извлечении дислоцированных органов в плевральную полость не отмечали. Во-вторых, дефекты заднего ската диафрагмы через торакотомный доступ устранять технически значительно сложнее.

 

 

Рис. 7 Закрытая сочетанная травма живота и груди.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.