Психологическая работа с группой подростков и взрослых

с последствиями детского аутизма.......................................... 191

Задачи и формы клубной работы..............................................197

Выход за пределы обычного общения......................................211

Литература....................................................................................217

Синдром детского аутизма

Синдром детского аутизма как самостоятельная клиническая единица был впервые выделен Л. Каннером в 1943 году. Описа­ния подобных состояний и попыток коррекционной работы с та­кими детьми известны с начала XIX века (J. Haslam, 1809; Е.М. hard, 1801, 1807); их число выросло к середине XXвека (L. Witmer, 1922; МО. Гуревич, 1922; Н.И. Озерецкий, 1924; Т.П. Симеон, 1929; Г.Е.Сухарева, 1930; М.С.Певзнер, 1935; L. Despert, 1938; К.А.Нов-лянская, 1939, и др.).

Почти одновременно с Л. Каннером к постановке сходных клинических проблем пришли N.Asperger (1944) и С.С. Мнухин (1947). Более полувека клинических исследований подтвердили гипотезу Л. Каннера о существовании особого синдрома или осо­бой группы синдромов, связанных с детским аутизмом. Деталь­ное знакомство специалистов с историей клинического изучения детского аутизма и его современными клиническими классифи­кациями возможно благодаря работам В.М. Башиной (1999).

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных стра­нах, показали, что частота проявления детского аутизма - по край­ней мере 3-6 случаев на 10 тысяч детей (L Wing, 1976, 1978), при­чем он встречается у мальчиков в 3-4 раза чаше, чем у девочек.

В последнее время, однако, все чаще подчеркивается, что во­круг «чистого» клинического синдрома группируются множе­ственные случаи сходных нарушений в развитии коммуникации и социальной адаптации. Не совсем точно укладываясь в одну клиническую картину, они, тем не менее, требуют аналогичного психолого-педагогического коррекционного подхода. Поэтому на­ряду с клиническим имеет право на существование и образова­тельный диагноз. Частота нарушений такого рода, определяемая методами психологической диагностики, по мнению многих ав­торов, возрастает до внушительной цифры: ими обладают 21-26 из 10 тысяч детей (С. Gillberg, 1990).

В клинической картине детского аутизма Л. Каннер отмечал врожденную недостаточность в установлении аффективного кон­такта с людьми. Среди характерных особенностей детей выделялись следующие: неспособность в младенчестве эмоционально отвечать матери, принимать антиципирующую позу перед взятием на руки; отгороженность от внешнего мира с игнорированием внешних раз­дражителей и, в то же время, страх звучащих и движущихся объек­тов; невозможность использования речи для коммуникации, от­ставленная эхолалия и перверзия местоимений, буквальность в ис­пользовании слов; блестящая механическая память и трудности в использовании абстрактных понятий; неспособность к символиза­ции в игре и сообразительность в решении сенсомоторных задач. Выделялось характерное стремление к монотонной активности, сте­реотипному повторению движений, звуков, действий с определен­ными объектами. Вместе с тем, подчеркивалось, что в еще боль­шей степени такой ребенок направлен на поддержание жесткого постоянства во внешнем окружении и склонен пугаться или тре­вожиться в непривычных ситуациях, и это требует от близких лю­дей даже большей ритуальности в поведении, чем он проявляет сам. Подобные тяжелые нарушения поведения и развития сочетаются с характерным серьезным и тонким, «интеллигентным» выражени­ем лица и хорошим физическим здоровьем. В наблюдениях Л. Каннера родители детей с аутизмом часто характеризовались как высокоинтеллектуальные, эмоционально холодные люди.

В качестве клинических критериев синдрома Л. Каннер в 1943 году выделил:

— глубокую недостаточность способности установления аф­фективного контакта;

— тревожное навязчивое стремление к сохранению постоян­ства в обстановке;

— сверхсосредоточенность на определенных объектах и лов­кие моторные действия с ними;

— мутизм или речь, не направленную на коммуникацию;

— хороший познавательный потенциал, проявляющийся в бле­стящей памяти у говорящих детей и в решении сенсомоторных задач у мутичных.

В последующие годы эти критерии значительно развивались и уточнялись. По мере накопления данных был снят тезис об обязательном присутствии у аутичного ребенка хорошего интел­лектуального потенциала, было подтверждено значение и уточ­нена специфика речевых расстройств. Подкреплено мнение о проявлении подобных расстройств у ребенка не позже, чем в возрасте 30 месяцев, что еще больше связало синдром с наруше­нием психического развития, а не с его регрессом.

Итак, критерии синдрома были значительно уточнены и оп­ределены следующим образом (М. Rutter, 1974-1978):

— проявление специфических трудностей до 30-месячного воз­раста;

— особые глубокие нарушения социального развития, не свя­занные жестко с уровнем интеллектуального развития;

— задержка и нарушение развития речи вне прямой зависи­мости от интеллектуального уровня ребенка;

— стремление к постоянству, проявляющееся в стереотипных занятиях, сверхпристрастиях к объектам или сопротивлении из­менениям среды.

В. Bettelheim в 1967 году отметил, что стремление к постоян­ству в окружающем может не проявляться у глубоко аутичных детей, отгороженных от всякого контакта с реальностью. Е. Ornitz и Е. Ritvo в 1968 году в качестве опорных признаков детского аутизма выделили особенности восприятия и организации мотор­ных действий, в 1978 году Е. Ornitz предложил ввести в ряд ос­новных признаков специфическую реакцию на сенсорный раздра­житель, которая может выражаться и в его игнорировании, и в болезненной реакции, и в особой зачарованности определенными сенсорными впечатлениями. L. Wing (1976) одним из основных признаков аутизма считает трудность символизации, заключаю­щуюся в буквальности, одноплановости понимания происходя­щего, трудностях переноса сформированных навыков и развития символической игры.

В целом можно сказать, что при общем признании диагнос­тической ценности критериев Канцера и Раттера и понимании важности других признаков аутизма в ходе диагностики исследо­ватели опираются не только на жесткие критерии, но и на цело­стную картину проявлений расстройств. Такая тенденция отра­жена и в современных диагностических системах, где для поста­новки диагноза необходимо набрать определенное количество основных признаков, которые могут при этом выступать в не­сколько разнящихся наборах.

Таким образом, клиническая картина синдрома характеризу­ется большинством авторов как полиморфная и противоречивая (L.Wing, 1976; М.С. Вроно, 1976; М. Rutter, 1978; В.М. Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган,1981; К.С.Лебединская, И.Д.Лукашова, С.В.Немировская. 1981; К.С.Лебединская, 1987, 1988), что внеш­не как бы контрастирует с четкостью основных критериев, выделенных Л. Каннером. Представляется, однако, что эта противо­речивость сама может рассматриваться как специфическая харак­теристика синдрома.

Аутизм проявляется как нарушение возможности устанавливать адекватные аффективные связи даже с самыми близкими людьми. Но в конкретных случаях это может выразиться и в безразличии к людям как «экстремальное одиночество», и в гиперчувствитель­ности, тормозимости в контактах, непереносимости взгляда, голо­са, прикосновения, и в патологической симбиотической связи с матерью. В более легких случаях эти трудности проявляются в недостаточности развития эмоциональных связей — недостатке со­переживания, непонимании чувств и намерений других людей, эмоционального подтекста ситуации. Затруднения могут быть ме­нее выраженными в общении со взрослыми и более явными в контактах с другими детьми, причем общение с младшими или старшими детьми проходит легче, чем со сверстниками.

В более широком смысле аутизм можно рассматривать не толь­ко как нарушение контакта с людьми, но и как общий отрыв от реальности. Нарушения связи с внешним миром могут проявлять­ся полярно: и как общая отгороженность, отсутствие реакции на внешние воздействия, и как парадоксальность в восприятии ок­ружающего, и как особая ранимость такого ребенка в контактах со средой. Характерны и пассивность, отсутствие интереса к ок­ружающему, и выраженные сверхпристрастия, постоянный одер­жимый поиск определенных впечатлений.

В разной степени и с разным знаком проявляются нарушения адаптации таких детей. Недостаточность самосохранения выра­жается и в сверхосторожности, и в бесстрашии, патология пище­вого поведения характеризуется и анорексией, брезгливостью, избирательностью в еде, и возможностью брать в рот несъедоб­ные вещи. Обычны трудности в усвоении навыков самообслужи­вания, бытового поведения, неумение функционально использо­вать предметы, но вместе с тем возможны и особая аккуратность, педантизм и пунктуальность в быту.

Такие дети часто испытывают дискомфорт, чувствуют опас­ность в окружающем. Эти переживания нередко скрыты, но мо­гут и проявляться как генерализованная тревога и как стойкие страхи определенных предметов, людей, ситуаций. Страхи внешне могут выглядеть нелепо и неадекватно в настоящем, но, как пра­вило, связаны с прошлыми испугами и травмами. Характерны одержимость особыми влечениями, односторонние интересы, проявляющиеся в стереотипных играх, фантазиях.

Поведение всех аутичных детей стереотипно, однообразно. Их аффективные проявления отличаются монотонностью, характер­ны стереотипные разряды моторной активности, повторение од­них и тех же движений, звуков, слов. У части детей отмечаются сложные стереотипные манипуляции с предметами, повторение слов, фраз, стихотворных текстов, воспоминания, игры, фанта­зии, в быту они используют одни и те же приспособительные действия.

Монотонность в поведении парадоксально связана с одержи­мостью. Попытки прервать стереотипные действия детей, изме­нить их ритуалы, привычную обстановку вызывают у них край­не отрицательную реакцию. У одних усиливаются аутистические тенденции, страхи, другие дают аффективные взрывы, становят­ся агрессивными.

При общем характерном нарушении коммуникативной фун­кции отмечается широкий спектр речевой патологии. Дети могут быть мутичны (1/3—1/2 часть случаев) или иметь бедную одно­сложную речь, но могут также иметь и большой запас слов, поль­зоваться сложной фразой. В разной степени выражена склонность к эхолалии, перверзии местоимений, использованию речевых штампов. Чрезвычайно характерны нарушения просодических компонентов речи, но их проявления тоже парадоксальны: речь вялая, затухающая либо напряженно-скандированная.

Моторика в целом характеризуется как атипичная, неловкость и вычурность движений сочетаются с ловкостью и грациозностью. Выражение лица может быть значительно и тонко, но мимика маловыразительна.

Таким образом, на наш взгляд, одной из типичнейших осо­бенностей клинической картины детского аутизма, которая мо­жет стать одним из ее критериев, является парадоксальность про­явлений ребенка.

По описанию многих клиницистов, развитие детей с аутизмом чаще всего расценивается как аномальное или вызывает сомне­ние и тревогу уже в очень раннем возрасте (L. Wing, 1976; В.М. Ба-шина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981). При проявлении практичес­ки с самого рождения ребенка отдельных тревожных признаков, картина синдрома оформляется постепенно. Наиболее глубокая аутизация отмечается в период 3—5 лет. Позже нарушения могут сглаживаться, дети как бы «дозревают» (В.М. Башина, 1980). Од­нако с возрастом в большей степени смягчается аффективная патология, а когнитивный дефект проявляется даже более явно (L.Wing, 1976).

Детальные катамнестические наблюдения Каннера и Эйзенберг свидетельствуют, что удачная социальная адаптация (самосто­ятельность в обеспечении себя и хорошие социальные контакты) во взрослом возрасте отмечается лишь в 5% случаев; удовлетво­рительная (относительная приспособленность при нужде в допол­нительной опеке) возможна для 22%; 73% обследованных не могли существовать вне опеки семьи либо специального учреждения. В.М. Башина отмечает тенденцию к улучшению состояния у 1/4 наблюдавшихся ею детей. М. Rutter и L. Lockyer (1967); М. Rutter (1970), наблюдая развитие 60 детей с аутизмом, отметили в 17% случаев хорошее приспособление, в 19%—удовлетворительное, в 64% — грубые нарушения социальной адаптации, невозможность вести самостоятельную жизнь. Известно также, что трудности в социальных контактах, организации взаимодействия с другими людьми остаются даже у хорошо социально адаптированных лиц.

Как прогностически значимые факторы рассматриваются уро­вень развития речи и интеллектуальные показатели детей с аутиз­мом (Г.Е. Сухарева, 1974, и др.). Дети, не овладевшие речью до пяти лет и демонстрирующие в раннем детстве низкие интеллек­туальные показатели, имеют меньшую вероятность хорошей соци­альной адаптации (М. Rutter, 1976; M.de Myer, 1976). Среди гово­рящих детей, по данным Каннера и Эйзенберг, половина имеет тенденцию к развитию социальной адаптации. Прослежена явная связь детского аутизма со снижением показателей умственного раз­вития. Так, по данным эпидемиологического исследования L. Letter (1966), 78% детей с аутизмом имеют IQ меньше 70. В то же вре­мя, по данным L.Wing (1976), 20% детей, диагностированных как умственно отсталые, имеют черты детского аутизма. Кроме того, М. Rutter (1971) считает, что существует и пересечение между популяциями детей с аутизмом и сенсорной афазией.

По мнению L.Wing (1976), помимо ядра классического син­дрома детского аутизма, существуют и его «периферические вари­анты». Предполагается, что клиническая картина детского аутизма может иметь особенности, связанные с его различной этиологи­ей (В.М. Башина, 1980, 1999; В.Е. Каган, 1981; К.С.Лебединская, СВ. Немировская, 1981).

Этиология и патогенез синдрома

Изучение вопросов этиологии синдрома характеризовалось дискуссией сторонников теорий его психо- и биогенеза.

На развитие теории о психогенном происхождении детского аутизма повлияла характеристика, данная Л. Каннером родителям детей с аутизмом. Он оценил их как эмоционально холодных, чрезмерно интеллектуализированных людей. Таким образом, ис­следователи психоаналитического направления (В. Bettelheim, 1967; L. Despert, 1951; В. Rank, 1949 и др.) связывали трудности детей, рожденных, по их мнению, биологически нормальными, с проблемами родителей. Патогенными оценивались их характе­рологические особенности, отношение к детям, принятый в се­мье тип воспитания. Родители не создают у ребенка чувство бе­зопасности, подавляют или, по крайней мере, не подкрепляют активность детей во взаимодействии с окружающим миром, ко­торый не дает им информации и остается пугающим. Поэтому развитие останавливается на ранних стадиях, и ребенок отгора­живается от внешнего мира.

По мнению Б. Беттельхейма, ребенок становится настолько дезориентированным и испуганным, что старается заглушить ауто-стимуляцией все воздействия извне и организовать события в упрощенные неизменные стереотипы. Таким образом он хочет остановить время и весь ход пугающих событий. Пользуясь тер­минологией Г. Селье, можно сказать, что, по мнению Беттельхей­ма, аутичный ребенок находится в состоянии постоянного исто­щения от «стресса неминуемой гибели».

Предпринятые исследования родителей детей с аутизмом не подтвердили, однако, предположения об особом складе их лич­ности, в сравнении с родителями других детей (М. Rutter, 1971; M.de Myer, 1978; D. Cantwell, L. Bacer, M. Rutter, 1978). Непре­менная принадлежность родителей детей с аутизмом к высшим социальным классам и их высокий образовательный уровень тоже не получили подтверждения.

В настоящее время считается, что ребенок с аутизмом может родиться в любой среде, у родителей различного социального статуса и образовательного ценза.

В этой дискуссии существовала, однако, и промежуточная точ­ка зрения, согласно которой патогенным является совпадение «ра­нимого ребенка и ненормальной среды» (Е. Tinbergen, N.Tinbergen, 1972). Впрочем, в работах самого Беттельхейма, наряду с его ут­верждением психогенной природы детского аутизма, высказыва­ется мнение о возможности для сверхчувствительного и сверхум­ного ребенка переоценивать и трактовать как опасные не только ненормальные, но и обычные воздействия матери и среды.

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время подавляю­щее большинство специалистов причиной возникновения синд­рома аутизма считают биологическую неполноценность ребенка, являющуюся следствием воздействия разных патологических фак­торов. Иначе говоря, детский аутизм имеет полиэтиологию и проявляется в рамках различных нозологических форм.

Так, описывается возможность детского аутизма как врожден­ного состояния, связанного с наследуемой особой аномальной конституцией ребенка шизофренического спектра (L. Kanner, 1943; H.Asperger, 1944).

Многократно исследовалась и дискутировалась связь синдрома с детской шизофренией. Отечественные авторы рассматривали синдром детского аутизма как предманифестное состояние, фон, на котором могут развиваться продуктивные симптомы, а также как проявление самой процессуальной симптоматики (О.П. Юрь­ева, 1971; М.С. Вроно, В.М. Башина, 1975; К.С.Лебединская, И.Д. Лукашова, СВ. Немировская, 1981). В то же время многие зарубежные исследователи опровергали его связь с шизофрени­ей, однако в этом случае они рассматривали только ее острые формы.

Отечественные авторы уже с 40-х годов 20-го века разраба­тывали представление об аутизме как об особой форме «атони­ческого» органического поражения мозга, по большей части ре-зидуального характера (С.С Мнухин, А.Е. Зеленецкая, Д.Н. Иса­ев, 1967; В.Е. Каган, 1981). За рубежом гипотезу о возможности фенокопирования детского аутизма органическим поражением мозга выдвинул A.D. van Krevelin (1952), гипотезу о дефицитар-ности мозга при детском аутизме сформулировал В. Rimland (1964).

Как правило, при детском аутизме не отмечается грубо выра­женных неврологических нарушений, но часто выявляется рас­сеянная микросимптоматика. М. Rutter (1978) считает, что дети с аутизмом, оцененные в 50-х годах XXв. как не имеющие невро­логических особенностей, при современных методах диагности­ки не получили бы такой оценки.

Катамнестические данные свидетельствуют, что у трети детей в подростковом возрасте могут возникнуть эпилептические при­падки (L. Kanner, L. Eisenberg, 1956-1973; В. Letter, 1966 и др.). В.Е. Каган (1981), В.М. Башина (1999) и другие исследователи приводят данные о том, что многие из таких детей имеют специ­фические отклонения ЭЭГ.

Как уже указывалось, в настоящее время господствует мнение о полиэтиологии детского аутизма. Е. Орнитц в обзоре 1978 года приводит более 30 органических условий, которые могут быть связаны с формированием синдрома детского аутизма. Данные М.Г. Блюминой (1975), М. Rutter (1978) свидетельствуют о связи синдрома с метаболическими заболеваниями, S. Chess (1971) сооб­щает о связи с врожденной краснухой. К.С.Лебединская, И.Д.Лу­кашова, СВ. Немировская считают, что синдром может проявить­ся как в рамках детской шизофрении, так и в структуре других заболеваний — метаболических, хромосомных, инфекционных, вызывающих органическую дефицитарность мозга. В.М. Башина (1999), обобщая данные многолетних исследований, выделяет виды эндогенного детского аутизма, аутистическиподобные син­дромы при расстройствах хромосомного и обменного генеза, но также и психогенный парааутизм.

Большинство исследователей, с одной стороны, подчеркива­ют необходимость объединения в понятии «детский аутизм» его множественных вариантов, а с другой — признают необходимость его четкой клинической дифференциации. Характерно выделение его ядра — непрогредиентного состояния с тенденцией к более высокому уровню умственного развития, с наименьшей отягощен-ностью явными органическими знаками, с большей пропорцией мальчиков и чаще наблюдаемого в наиболее образованных сло­ях общества (L. Wing, 1976; М. Rutter, 1978). L. Wing считает так­же, что группа детей, выделенная Г. Аспергером, является наилуч­шим прогностическим вариантом этого ядра. По мнению Van Krevelin (1966), синдром Аспергера — это наименее органически отягощенный вариант синдрома детского аутизма.

С выяснением патофизиологических и нейропсихологических механизмов патогенеза синдрома связаны поиски локализации поражения. Характерно, что предположения чаще всего касались регуляторных блоков структур мозга. Так, С.С. Мнухин, Д.Н. Иса­ев связывали описанный ими атонический тип нарушений с пора­жением стволовых отделов, В. Rimland (1964) заподозрил возмож­ность заинтересованности ретикулярной формации. М. McCuttoch и C.Williams (1971) сообщали о вероятной патологии подкорко­вых ядер, гасящих активирующее влияние ретикулярной форма­ции. В.Е. Каган (1981) выдвинул гипотезу о патологии лобно-лимбической системы, регулирующей уровни бодрствования и активации правого полушария.

Е. Ornitz и Е. Ritvo в 1968 г. предположили нарушение систе­мы координации между сенсорной и моторной сферами с цент­ральным поражением вестибулярных мозжечковых систем. У ча­сти аутичных детей с грубо нарушенной речью G.R. De Long (1978) нашел поражение левой медиотемпоральной доли. В на­стоящее время продолжается изучение особенностей развития межполушарного взаимодействия у аутичных детей. Были выдви­нуты также гипотезы об общей задержке созревания мозговых систем детей с аутизмом (L. Bender, 1956; G. Simon, S. Gillies, 1964; В. Fish, 1971).

Как особо значимая для патогенеза синдрома многими автора­ми выделяется базально-энергетическая недостаточность аутич­ных детей: «исходное снижение психического и витального тонуса» (С.С. Мнухин с соавт., 1967); «нарушение уровня бодрствования» (В. Rimland, 1964); «нарушение сознания и активности» (J. Lutz, 1968). В центре расстройства видит снижение спонтанной актив­ности и Б. Беттельхейм.

Существует мнение, что аутизм является защитной реакцией на «первичную тревогу» (F. Tustin, 1972). В клинических наблюдени­ях и экспериментах установлена необычайная сензитивность таких детей к раздражителям всех модальностей (P. Bergman, S. Escalona, 1949; E.Antony, 1958; S. Escalona, 1963; E.Ornitz, 1968-1974; L.Wing, 1976). Предполагается, что такая ранимость может обусловить фор­мирование у детей вторичного защитного барьера, а сверхочаро­ванность детей определенными впечатлениями может являться прямым механизмом защиты, заглушения неприятных впечатле­ний. В.В.Лебединский (2002) в развитии более сложных патопси­хологических образований детского аутизма придает особое зна­чение патологии сенсорного уровня.

На сегодняшний день очевидно, что различные патологичес­кие агенты могут вносить индивидуальные черты в картину детского аутизма. Он может быть связан с нарушениями интеллек­туального развития, с более или менее грубым недоразвитием речи, с нарушениями эмоционального и социального развития разной степени выраженности. Однако независимо от этиологии основные моменты клинической картины и общая структура на­рушений психического развития при всех вариантах синдрома остаются общими, достаточно характерными и требующими оп­ределенным образом организованной коррекционной работы.

Детский аутизм как нарушение психического развития

Нарушения психического развития при детском аутизме яв­ляются множественными, всепроникающими (в международной клинической терминологии такое расстройство называется «первазивным»). Как уже говорилось, характерной чертой психичес­кого развития при аутизме является противоречивость, неодноз­начность его проявлений. Аутичный ребенок может проявить себя умственно отсталым и высокоинтеллектуальным, парциально ода­ренным в какой-то области (музыка, математика), но при этом не имеющим простейших бытовых и социальных навыков; один и тот же ребенок в одних ситуациях оказывается неуклюжим, а в других демонстрирует удивительную моторную ловкость. Подоб­ный тип психического дизонтогенеза в классификации В.В.Ле­бединского (1985) определен как искаженное развитие. На про­тяжении многих лет предпринимались попытки выделить цент­ральное психическое нарушение, лежащее в основе характерной для детского аутизма системы психических расстройств. Есте­ственным было предположить снижение у аутичного ребенка по­требности в общении. Однако большинство специалистов, рабо­тающих с такими детьми, утверждают, что потребность в обще­нии у них исходно не нарушена. Психологи и педагоги знают, как сильно такой ребенок может быть привязан к близкому человеку. Человеческое лицо, согласно данным экспериментов (В. Hermelin, N. O'Connor, 1985), так же привлекательно для аутичного ребен­ка, как и для любого другого, но глазной контакт он выдержива­ет лишь очень непродолжительное время. Таким образом, аутич­ный ребенок скорее не может, чем не хочет, контактировать с окружающими людьми, более того; исследования и практика коррекционной работы свидетельствуют о более широкой неспо­собности таких детей к организации контактов с окружающим миром.

Попытки найти первичное нарушение, формирующее карти­ну детского аутизма в дефицитарности одной из психических функций, не были успешны. Первазивность проблем при этом не выводилась из одного основания, прослеживались отдельные линии, но не складывалось целостной картины, иерархической стру­ктуры нарушений. Кроме того, отдельные, в целом характерные, особенности сенсомоторной, речевой или интеллектуальной сфе­ры у части аутичных детей могли и не обнаруживаться. Общей же для всех детей с синдромом аутизма оставалась неспособность переноса усвоенного навыка в новые условия, неумение исполь­зовать свои знания в реальной жизни.

Характерна судьба одной из попыток отнесения первичной дефицитарности к отдельной психической функции. Суть гипо­тезы — в особом выделении нарушенной при аутизме функции символизации (L. Wing, 1981), в невозможности сведения воеди­но и обобщения получаемой информации (U. Frith, 1989). Именно этим объяснялась типичная для аутичного ребенка фрагментар­ность картины мира, буквальность и конкретность в восприятии окружающего и неспособность к переносу навыка в другую си­туацию. Вместе с тем, дальнейшие исследования показали, что и в данном случае страдает не способность обобщать, а, скорее, сама тенденция делать обобщения, не сама возможность символизации, а использование символа в разных контекстах.

Можно сказать, что у аутичного ребенка дезорганизована сама система приспособления к миру, включая и организацию адап­тивного поведения, и процессы саморегуляции, что проявляется в требовании поддержания стереотипных условий жизни, страхах, агрессии, особых влечениях и пристрастиях. Известно, что зача­стую при аутизме не развиваются даже элементарные формы са­мосохранения, изменено пищевое поведение, не формируется ориентировочно-исследовательская деятельность.

Мы полагаем, что все эти проблемы тесно связаны с наруше­нием развития системы аффективной организации сознания и по­ведения, с несформированностью переживаний и смыслов, опре­деляющих отношения человека с окружающим миром и лежащих в основе когнитивных процессов. Ведь все они, по мысли Л.С. Вы­готского, мотивированы, психологически обусловлены, приводят­ся в движение и направляются аффективным побуждением.

В попытке выстроить патопсихологическую структуру синд­рома мы считали необходимым учитывать биологическую недо­статочность, создающую особые патологические условия, в кото­рых развивается аутичный ребенок. Психическая система даже в патологических условиях остается живой системой, и все ее про­явления поэтому можно рассматривать как целесообразные, направленные на разрешение определенных жизненных задач. По­этому, анализируя особенности поведения аутичных детей, даже самые нелепые и вычурные, мы пытались развести проявления ограниченных возможностей ребенка и специально разработан­ных им приемов защиты и гиперкомпенсации (О.С. Никольская, 1985; К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1988; В.В.Лебединский, О.С.Никольская, Е.Р. Баенская, М.М.Либлинг, 1990).

Мы считаем, что именно сочетание двух патогенных условий — нарушение активности и снижение порогов аффективного и сен­сорного дискомфорта — определяет патопсихологическую стру­ктуру синдрома детского аутизма. В сущности, это — одно усло­вие, поскольку, как известно, активность и чувствительность яв­ляются единой характеристикой нервной системы, и рассмотре­ние этих параметров в отрыве друг от друга не позволяет получить целостное представление об условиях развития ребенка с аутизмом.

Нарушение активности во взаимоотношениях со средой про­является у аутичных детей на разных уровнях. Во-первых, как явная недостаточность психического тонуса — общая вялость, пас­сивность или как резкие перепады в распределении активности — «то бежит, то лежит», что особенно характерно для аутичного ребенка раннего возраста. Во-вторых, неспособность активно воспринимать и перерабатывать информацию, сложность времен­ной развертки и планирования действий, стремление механически воспроизводить информацию в заданной форме (В. Hermelin, N. O'Connor, 1970; В. Hermelin, 1976; U. Frith, 1989) —все эти ког­нитивные особенности детей с аутизмом получают свое объясне­ние с точки зрения нарушения психической активности. Этим же объясняется и характерное для всех аутичных детей «отсутствие энтузиазма» в обследовании среды (L. Wing, 1978), уход и отказ от преодоления препятствий, трудность в организации самосто­ятельных, произвольных форм поведения.

Аутичный ребенок, особенно в раннем возрасте, обнаруживает особую сенсорную ранимость по отношению к звуку, свету, за­паху, прикосновению. Низкий порог аффективного дискомфор­та обусловливает длительную фиксацию неприятных впечатлений, быстрое пресыщение даже приятными переживаниями, что при­водит к страхам, запретам, ограничениям в контактах с миром.

Сочетание двух указанных нами патогенных факторов ведет в конечном итоге кформированию вторичных признаков аутистического дизонтогенеза. Ими становятся такие классические признаки синдрома, как собственно аутизм и стереотипность в контактах со средой.

Аутизм развивается, во-первых, как результат дискомфорта, легко возникающего у такого ребенка в контактах с человеком, который, как известно, является для него наиболее этологически значимым фактором среды. Доказано (В. Hermelin, N. O'Connor, 1985), что в свободной, неформальной ситуации аутичный ребе­нок, так же как и другие дети, предпочитает человека другим эле­ментам среды, однако время фиксации им лица человека значи­тельно меньше, чем в норме. Это создает особый загадочный пат­терн поведения ребенка — не просто сензитивности, тормозимости, но постоянного приближения и ускользания от контакта. В условиях высокого стресса затрудняется формирование привязан­ности (В.В.Лебединский, 2002).

Во-вторых, аутистические тенденции закрепляются в поведе­нии такого ребенка в результате трудностей организации его взаи­модействия со взрослым, которое требует большой активности — длительной концентрации внимания, произвольного сосредото­чения, возможности принимать и учитывать новую информацию, преодолевать трудности. Наиболее ярко аутизм как активный негативизм, уход от контакта начинает проявляться именно после двух лет на фоне настойчивых попыток близких организовать поведение ребенка.

Стереотипность в контактах со средой также двояко обуслов­лена. С одной стороны, ребенок скрупулезно требует сохранения постоянства в окружающем, потому что иначе чувствует себя дискомфортно. Поэтому он вырабатывает особую избирательность в сенсорных контактах, фиксирует в быту множество неприятных, страшных моментов, жестко отстаивает соблюдение привычных способов удовлетворения потребностей и начинает бояться самой возможности изменения жизненной среды. С другой — стремит­ся жить в уже освоенных им стереотипных коридорах, потому что не способен активно и гибко приспосабливаться к меняющимся обстоятельствам. Любая новизна вызывает панику, потому что неминуемо ведет к дезадаптации.

В итоге вместо форм активного взаимодействия с миром у аутичного ребенка преимущественно развиваются средства защи­ты от него. Устанавливается неадекватная дистанция в контактах; не создается система положительной избирательности, опредмечивания своих потребностей и, наоборот, детально разрабатывается система отрицательной избирательности, фиксируются мно­гочисленные страхи, запреты, защитные действия, ритуалы, пре­дотвращающие опасность.

У аутичного ребенка не формируется ориентировочно-иссле­довательская деятельность, нарушения активности не позволяют ему преодолевать препятствия. При этом разрабатываются фор­мы стереотипного поведения, помогающие избежать трудностей, не допустить в свою жизнь новые обстоятельства. Недоразвитие живого эмоционального контакта, произвольного взаимодействия сочетается со стремлением ограничить общение стереотипными штампами, педантично соблюдаемыми правилами и социальны­ми нормами.

В условиях исходного нарушения активности и дискомфорта и вторичной сенсорной и эмоциональной депривации у всех аутичных детей развивается тенденция дополнительной аутостимуляции приятными впечатлениями. Эти впечатления поддерживают не­обходимый минимум психического тонуса и заглушают диском­форт, страхи ребенка. Стереотипные аутостимуляции усиливаются при возникновении угрозы: изменении обстановки, появлении объекта страха, попытке взрослого произвольно организовать ребенка.

Таким образом возникает дисбаланс в развитии средств защи­ты и активного контакта с миром, способов реальной адаптации и саморегуляции. В итоге это приводит к искажению в форми­ровании психических функций, которые преимущественно обес­печивают не решение задач адаптации, а аутостимуляцию.

Двигательное развитие аутичного ребенка — это не столько развитие моторных навыков реальной адаптации к миру, сколь­ко накопление стереотипных способов извлечения приятных ве­стибулярных, проприоцептивных, тактильных ощущений. Глубо­кая задержка развития бытовых навыков, неловкость, неуклю­жесть при выполнении любого предметного действия сочетаются с удивительной ловкостью движений в стереотипе аутостимуля­ции. Такой ребенок часто годами не в состоянии научиться простей­шим навыкам самообслуживания, но может выкладывать слож­ные узоры из мелких предметов, карабкаться по мебели не падая и не ушибаясь; избирательно напрягать и расслаблять отдельные мышцы, сосредоточиваясь на возникающих ощущениях.

Перцептивное развитие также отличается сочетанием одарен­ности и беспомощности. Наряду с задержкой формирования реальной предметной картины мира, характерно особое внимание к отдельным ощущениям и перцептивным формам. Разрабатыва­ются приемы механического раздражения уха и глаза, стимуля­ция себя отдельными звуками, одержимое пристрастие к музы­ке, раннее выделение цветов и форм. Так, двухлетний ребенок по непонятным для окружающих перцептивным признакам безоши­бочно выделяет из груды других любимую пластинку, стереотипно составляет из кубиков или мозаики ряды-орнаменты.

Речевое развитие аутичных детей также своеобразно. Нарушено развитие коммуникативной функции речи, характерны существен­ные затруднения в самостоятельном построении развернутого речевого высказывания. Вместо этого ребенок использует рече­вые штампы, автоматически употребляет только те простые фра­зы, с которыми к нему обращаются мама и близкие люди, назы­вая себя при этом во втором или третьем лице.

Однако тот же ребенок может обнаруживать удивительное чувство языка, играя определенными сочетаниями звуков, слов, рифмуя, изобретая неологизмы. Таким образом, то, что в норме является материалом для организации целенаправленного рече­вого действия, у аутичных детей становится средством аутости­муляции.

Звуки, которые произносит и с которыми играет аутичный ре­бенок, чаще всего некоммуникативные; это может быть щебет, скрип, звук какого-то музыкального инструмента. Он может на­пряженно повторять сложные, аффективно звучащие слова, типа «супе-р-р-р-импе-р-р-р-иализм», и оставаться мутичным в ситуа­ции общения. В других случаях аграмматизмы, смазанность, труд­ность произвольной организации речи, невозможность диалога сочетаются со сложной правильной речью при аутостимуляции. Развитие мышления обнаруживает те же тенденции. При конкретности, буква

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: