|
Дистресс плода при беременности ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 Для диагностики дистресса плода при беременности используются следующие методы: 1. Аускультация сердечной деятельности (с 20 недель беременности) Частота сердечных сокращений более 170 уд / мин и менее чем 110 уд / мин свидетельствует о дистрессе плода. Аускультация сердечной деятельности плода проводится при каждом посещении врача-акушера-гинеколога или акушерки. 2. Биофизический профиль плода (БПП) (с 30 недель беременности) - оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров: 7-10 баллов - удовлетворительное состояние плода; 5-6 баллов - сомнительный тест (повторить через 2-3 дня) 4 баллов и ниже - патологическая оценка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении). 3. Допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (отражает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарный гемодинамике). Диагностическими критериями являются: 1. Патологический кровоток: - Замедленный кровоток - снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолического до диастолического, составляет более 3. - Терминальный кровоток (свидетельствует о высокой вероятности антенатальной гибели плода) 2. Нулевой - кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограмме отсутствует диастолический компонент) 3. Отрицательный (реверсный, обратный) - кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направление (на доплерограмме диастолический компонент ниже изолинии). Тактика ведения беременности с дистрессом плода: 1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к возникновению дистресса плода. 2. Поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода. 3. Амбулаторное наблюдение и пролонгирование беременности возможно при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния плода. 4. При замедленном диастолическом кровотока в артериях пуповины следует провести исследование биофизического профиля плода: - При отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную допплерометрию с интервалом 5-7 дней; - При наличии патологических показателей БПП, следует проводить допплерометрию минимум 1 раз в 2 дня и БПП ежедневно. 5. Выявления ухудшения показателей плодового кровотока (возникновение постоянного нулевого или отрицательного кровообращения в артериях пуповины) является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Лечение: - До 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресса плода. - После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом лечения дитресса плода является своевременное оперативное родоразрешение. Родоразрешение: 1. Через естественные родовые пути возможно проводить (под кардиомониторный контролем за состоянием плода) при: - Нормальном или замедленном кровотоке в артериях пуповины, если нет дистресса плода (оценка БПП 6 баллов и ниже). - Критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный); - Острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации) независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности; - Патологический БПП (оценка 4 б. и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки. Профилактика: 1. Выявление факторов риска задержки развития плода и проведения динамического контроля за пациентками этой группы; 2. Соблюдение режима дня и рациональное питание; 3. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и т.д.).
Дистресс плода во время родов Для диагностики дистресса плода в родах используются следующие методы: 1. Аускультация сердцебиения плода Методика аускультации во время родов: - Подсчет сердечных сокращений плода проводят за полную минуту - каждые 15 минут в течение активной фазы и каждые 5 минут в течение второго периода родов; - Обязательно проводят аускультацию до и после схватки или потуги; - При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографическое исследование. 2. Кардиотокография (КТГ): - При дистрессе плода в родах на КТГ обычно обнаруживается одна или несколько патологических признаков: тахикардия или брадикардия, устойчивая монотонность ритма (ширина записи 5 уд. / мин. И меньше), ранние, вариабельны и особенно поздние децелерации с амплитудой более 30 уд. / мин. О неблагоприятном прогнозе также свидетельствует: - Замедление сердечного ритма плода на пике децелерации ниже 70 уд. / мин. независимо от вида и амплитуды децелерации по БЧСС; - Переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию. 3. Определение мекония в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря: - Наличие густого мекония в амниотической жидкости в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода является показанием для срочного родоразрешения при головном предлежании плода. Тактика ведения родов: 1. Избегать положения роженицы на спине; 2. Прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен; 3. Если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери необходимо провести соответствующее лечение; 4. Если состояние матери не является причиной патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех последних схваток, надо провести внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и выяснения возможных причин дистресса плода. 5. При определении дистресса плода необходимо срочное родоразрешение: - В первом периоде родов - кесарево сечение; - Во втором периоде: - При головном предлежании - вакуум-экстракция или акушерские щипцы; - При ягодичном - экстракция плода за тазовый конец. Асфиксия новорожденных Асфиксия новорожденного является синдромом, при котором происходит нарушение газообмена, что сопровождается гипоксией, гиперкапнией и ацидозом. Причины возникновения асфиксии могут быть классифицированы следующим образом: I. Центральные причины, сопровождающиеся первичным подавлением дыхательных центров в следствие: а) гипоксия плода; б) незрелость ЦНС плода; в) травмы ЦНС плода; г) фармакологическая депрессия. II. Периферические причины, обусловленные нарушением поступления кислорода к мозгу плода сразу после его рождения: а) непроходимость дыхательных путей в результате аспирации вод, мекония, крови, обрывков плодных оболочек; б) анатомическая или функциональная незрелость легких плода; в) дисфункция сердечно-сосудистой системы плода (врожденные пороки сердца, гиповолемия, шок, задержка перестройки фетального типа кровообращения на внеутробный тип); г) тяжелая анемия плода; д) врожденные аномалии (атрезия хоан, диафрагмальные грыжи и т.д.). Независимо от причин, вызвавших гипоксию плода, в результате их действия снижается содержание в его крови кислорода, развивается респираторный и метаболический ацидоз, усиливающий подавление дыхательных центров, сопровождается дальнейшим ухудшением легочной вентиляции, нарастанием гемодинамических и метаболических расстройств. Асфиксия новорожденного чаще всего является следствием гипоксии плода. Поэтому к моменту рождения уже имеет место перенапряжение или срыв адаптационных механизмов его организма в ответ на внутриутробную гипоксию. Степень асфиксии оценивается по шкале Апгар на первой и пятой минутах после рождения. Однако если на пятой минуте жизни оценка не превышает 7 баллов, дополнительные определения следует проводить каждые 5 минут до двадцатой минуты жизни (окончательное решение о неэффективности реанимационных мероприятий), или до двукратной отметки в 8 и более баллов. На современном этапе считается, что оценка по шкале Апгар является недостаточно информативной в прогнозе развития асфиксии. Более точную информацию дает определение так называемой множественной недостаточности органов (МНО), как следствие перенесенной тяжелой асфиксии при рождении. Основными критериями МНО являются: нарушение показателей сердечно-сосудистой системы, дыхательной, нервной системы, системы гемостаза, мочевой, пищеварительной системы, метаболические расстройства (РНА 7,1 и менее; Веа 15ммоль / л и менее; уровень натрия в плазме крови <130 ммоль / л или> 150ммоль / л; уровень калия в плазме крови <3 ммоль / л или> 7 ммоль / л; уровень глюкозы в крови, при условии полного парентерального питания, <3,5 ммоль / л или> 12 ммоль / л). Лечение новорожденных, родившихся в асфиксии, проводится в три этапа: 1-й - реанимация; 2-й - посиндромна интенсивная терапия; 3-й - реабилитация. Подготовка к реанимации новорожденных при наличии высокой степени перинатального риска, а также при осложненных родах еще до рождения ребенка: нужно подготовить место и средства для реанимации, проверить наличие и полную готовность аппаратуры и инструментария, набора медикаментозных средств, заранее включить систему обогрева реанимационного столике и кондиционирования дыхательной смеси. После оценки состояния новорожденного следует сигнализировать в отделение реанимации новорожденных о необходимости включения кувеза. Особого внимания заслуживает проблема температурного режима. В процессе реанимации новорожденного легко переохлаждается. Этому способствует и то, что в спешке его обычно даже не вытирают, а при испарении околоплодных вод потеря тепла усиливается (для испарения 1 мл воды теряется около 540 кал). Внутривенное введение растворов, температура которых не контролируется, тоже способствует охлаждению новорожденного. При проведении ИВЛ происходит усиление потери организмом не только воды, но и тепла. Реанимация и интенсивная терапия без специальных мероприятий по оптимизации температурных режимов сопровождается усилением спазма периферических сосудов, что увеличивает степень ацидоза. На современном этапе реанимацию новорожденных проводит неонатолог-реаниматолог. Основные компоненты реанимационной помощи новорожденному известные как "АВС-шаги" реанимации. А. Восстановление проходимости дыхательных путей (А - airways - дыхательные пути). В. Стимуляция или восстановления дыхания (В-breathing - дыхание). С. Поддержание кровообращения (С - circulation - циркуляция, кровообращение). Этапы реанимации: 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: а) отсосать содержимое полости рта и глотки с момента рождения головки плода, не дожидаясь рождения плечиков; б) продолжать данную манипуляцию в "дренажном" положении после рождения плода; в) при массивной аспирации туалет проводить под контролем ларингоскопа; г) туалет закончить отсосом содержимого желудка для предупреждения вторичной аспирации после регургитации или рвоты. 2. Искусственная вентиляция легких проводится после туалета дыхательных путей, если в течение 40-60 сек. после рождения самостоятельное дыхание отсутствует. Для этого используют дыхательные аппараты различных типов. При проведении ИВЛ рекомендуется придерживаться следующих правил: а) предоставить головке новорожденного положение разгибания, для этого лучше всего уложить его на специальный столик с подвижным подголовником или подложить под плечики валик с пеленок; б) после начала ИВЛ провести аускультацию легких и убедиться в полноценности туалета и эффективности вентиляции, что позволяет своевременно изменить при необходимости режим ИВЛ. У новорожденных с гипоперфузией легочных сосудов более эффективная КВД в режиме "активный вдох - активный выдох" (с отрицательным давлением на выдохе), а при чрезмерном кровенаполнения легких и при ателектазе показано применение ИВЛ с повышенным сопротивлением на выдохе, равным 5-6 мм вод ст.; в) при неэффективности ИВЛ через маску в течение 2-3 минут делают интубацию трахеи под контролем ларингоскопа (при тяжелой асфиксии, массивной аспирации и даже при наличии просто зеленых околоплодных вод - сразу после рождения), правильное положение интубационной трубки контролируется аускультативно; г) при необходимости проводят повторные туалеты дыхательных путей и санацию трахеобронхиального дерева через интубационную трубку (диаметр катетера должен составлять 2 / 3 диаметра трубки). При густом аспирате в интубационную трубку предварительно вводят стерильным шприцем изотонический раствор натрия хлорида, а затем отсасывают; д) при неэффективности ИВЛ через интубационную трубку в незрелых новорожденных показано применение гелиево-кислородной смеси, содержащей 30% кислорода, в течение 10-15 вдохов; 3. Восстановление сердечной деятельности. При клинической смерти, единичных сердечных сокращениях и даже при ЧСС <60 уд. / мин необходимо проведение наружного массажа сердца, его проводят только одновременно с ИВЛ. Кончиками двух пальцев во время выдоха 2-3 раза прижимают грудину к позвоночнику так, чтобы углубления составляло 1 см. Если сердечная деятельность не восстанавливается, то в пупочную вену струйно вводят 0,2 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, 3-5 мг / кг 10% раствора глюкозы, 1-2 мл 10% раствора кальция глюконата, глюкортикоиды (10 мг / кг или гидрокортизон 4 мг / кг - преднизолон). При отсутствии эффекта 0,2 мл 0,1% раствора адреналина и 1-2 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната вводят в полость сердца и продолжают массаж сердца. Массаж сердца с ИВЛ у новорожденных целесообразно проводить в течение 10 мин. 4. Коррекция волемических и метаболических нарушений. V. Этапы проведения занятия А. Подготовительный - мотивация темы, контроль исходного уровня знаний, задания для самостоятельной работы. Б. Основной - самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя в отделении патологии беременных (женской консультации), в кабинете функциональной диагностики плода, в родильном зале или палате. После получения задания для самостоятельной работы студенты под руководством преподавателя проводят аускультацию сердцебиение плода с помощью акушерского стетоскопа, кардиомонитора, участвуют в исследовании биофизического профиля плода и допплерометрии кровотока в артерии пуповины. В родильном отделении - оценивают цвет околоплодных вод при их отхождении и определяют наличие примесей мекония. При диагностике дистресса плода - студенты определяют тактику ведения беременности и родов. В. Заключительный - контроль усвоения материала, опрос студентов, решение ситуационных задач. Обобщение преподавателя, оценка работы студентов, задание на дом.
ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|