Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Дистресс плода при беременности





Для диагностики дистресса плода при беременности используются следующие методы:

1. Аускультация сердечной деятельности (с 20 недель беременности) Частота сердечных сокращений более 170 уд / мин и менее чем 110 уд / мин свидетельствует о дистрессе плода.

Аускультация сердечной деятельности плода проводится при каждом посещении врача-акушера-гинеколога или акушерки.

2. Биофизический профиль плода (БПП) (с 30 недель беременности) - оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров:

7-10 баллов - удовлетворительное состояние плода;

5-6 баллов - сомнительный тест (повторить через 2-3 дня)

4 баллов и ниже - патологическая оценка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении).

3. Допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины

(отражает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарный гемодинамике).

Диагностическими критериями являются:

1. Патологический кровоток:

- Замедленный кровоток - снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолического до диастолического, составляет более 3.

- Терминальный кровоток (свидетельствует о высокой вероятности антенатальной гибели плода)

2. Нулевой - кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограмме отсутствует диастолический компонент)

3. Отрицательный (реверсный, обратный) - кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направление (на доплерограмме диастолический компонент ниже изолинии).

Тактика ведения беременности с дистрессом плода:

1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к возникновению дистресса плода.

2. Поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода.



3. Амбулаторное наблюдение и пролонгирование беременности возможно при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния плода.

4. При замедленном диастолическом кровотока в артериях пуповины следует провести исследование биофизического профиля плода:

- При отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную допплерометрию с интервалом 5-7 дней;

- При наличии патологических показателей БПП, следует проводить допплерометрию минимум 1 раз в 2 дня и БПП ежедневно.

5. Выявления ухудшения показателей плодового кровотока (возникновение постоянного нулевого или отрицательного кровообращения в артериях пуповины) является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Лечение:

- До 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресса плода.

- После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом лечения дитресса плода является своевременное оперативное родоразрешение.

Родоразрешение:

1. Через естественные родовые пути возможно проводить (под кардиомониторный контролем за состоянием плода) при:

- Нормальном или замедленном кровотоке в артериях пуповины, если нет дистресса плода (оценка БПП 6 баллов и ниже).
2. Показанием для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения после 30 недель беременности являются:

- Критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный);

- Острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации) независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности;

- Патологический БПП (оценка 4 б. и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки.

Профилактика:

1. Выявление факторов риска задержки развития плода и проведения динамического контроля за пациентками этой группы;

2. Соблюдение режима дня и рациональное питание;

3. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и т.д.).

 

Дистресс плода во время родов

Для диагностики дистресса плода в родах используются следующие методы:

1. Аускультация сердцебиения плода

Методика аускультации во время родов:

- Подсчет сердечных сокращений плода проводят за полную минуту - каждые 15 минут в течение активной фазы и каждые 5 минут в течение второго периода родов;

- Обязательно проводят аускультацию до и после схватки или потуги;

- При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографическое исследование.

2. Кардиотокография (КТГ):

- При дистрессе плода в родах на КТГ обычно обнаруживается одна или несколько патологических признаков: тахикардия или брадикардия, устойчивая монотонность ритма (ширина записи 5 уд. / мин. И меньше), ранние, вариабельны и особенно поздние децелерации с амплитудой более 30 уд. / мин.

О неблагоприятном прогнозе также свидетельствует:

- Замедление сердечного ритма плода на пике децелерации ниже 70 уд. / мин. независимо от вида и амплитуды децелерации по БЧСС;

- Переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.

3. Определение мекония в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря:

- Наличие густого мекония в амниотической жидкости в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода является показанием для срочного родоразрешения при головном предлежании плода.

Тактика ведения родов:

1. Избегать положения роженицы на спине;

2. Прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;

3. Если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери необходимо провести соответствующее лечение;

4. Если состояние матери не является причиной патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех последних схваток, надо провести внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и выяснения возможных причин дистресса плода.

5. При определении дистресса плода необходимо срочное родоразрешение:

- В первом периоде родов - кесарево сечение;

- Во втором периоде:

- При головном предлежании - вакуум-экстракция или акушерские щипцы;

- При ягодичном - экстракция плода за тазовый конец.


Асфиксия новорожденных

Асфиксия новорожденного является синдромом, при котором происходит нарушение газообмена, что сопровождается гипоксией, гиперкапнией и ацидозом.

Причины возникновения асфиксии могут быть классифицированы следующим образом:

I. Центральные причины, сопровождающиеся первичным подавлением дыхательных центров в следствие:

а) гипоксия плода;

б) незрелость ЦНС плода;

в) травмы ЦНС плода;

г) фармакологическая депрессия.

II. Периферические причины, обусловленные нарушением поступления кислорода к мозгу плода сразу после его рождения:

а) непроходимость дыхательных путей в результате аспирации вод, мекония, крови, обрывков плодных оболочек;

б) анатомическая или функциональная незрелость легких плода;

в) дисфункция сердечно-сосудистой системы плода (врожденные пороки сердца, гиповолемия, шок, задержка перестройки фетального типа кровообращения на внеутробный тип);

г) тяжелая анемия плода;

д) врожденные аномалии (атрезия хоан, диафрагмальные грыжи и т.д.).

Независимо от причин, вызвавших гипоксию плода, в результате их действия снижается содержание в его крови кислорода, развивается респираторный и метаболический ацидоз, усиливающий подавление дыхательных центров, сопровождается дальнейшим ухудшением легочной вентиляции, нарастанием гемодинамических и метаболических расстройств.

Асфиксия новорожденного чаще всего является следствием гипоксии плода. Поэтому к моменту рождения уже имеет место перенапряжение или срыв адаптационных механизмов его организма в ответ на внутриутробную гипоксию.

Степень асфиксии оценивается по шкале Апгар на первой и пятой минутах после рождения. Однако если на пятой минуте жизни оценка не превышает 7 баллов, дополнительные определения следует проводить каждые 5 минут до двадцатой минуты жизни (окончательное решение о неэффективности реанимационных мероприятий), или до двукратной отметки в 8 и более баллов.

На современном этапе считается, что оценка по шкале Апгар является недостаточно информативной в прогнозе развития асфиксии. Более точную информацию дает определение так называемой множественной недостаточности органов (МНО), как следствие перенесенной тяжелой асфиксии при рождении.

Основными критериями МНО являются: нарушение показателей сердечно-сосудистой системы, дыхательной, нервной системы, системы гемостаза, мочевой, пищеварительной системы, метаболические расстройства (РНА 7,1 и менее; Веа 15ммоль / л и менее; уровень натрия в плазме крови <130 ммоль / л или> 150ммоль / л; уровень калия в плазме крови <3 ммоль / л или> 7 ммоль / л; уровень глюкозы в крови, при условии полного парентерального питания, <3,5 ммоль / л или> 12 ммоль / л).

Лечение новорожденных, родившихся в асфиксии, проводится в три этапа:

1-й - реанимация;

2-й - посиндромна интенсивная терапия;

3-й - реабилитация.

Подготовка к реанимации новорожденных при наличии высокой степени перинатального риска, а также при осложненных родах еще до рождения ребенка: нужно подготовить место и средства для реанимации, проверить наличие и полную готовность аппаратуры и инструментария, набора медикаментозных средств, заранее включить систему обогрева реанимационного столике и кондиционирования дыхательной смеси. После оценки состояния новорожденного следует сигнализировать в отделение реанимации новорожденных о необходимости включения кувеза.

Особого внимания заслуживает проблема температурного режима. В процессе реанимации новорожденного легко переохлаждается. Этому способствует и то, что в спешке его обычно даже не вытирают, а при испарении околоплодных вод потеря тепла усиливается (для испарения 1 мл воды теряется около 540 кал).

Внутривенное введение растворов, температура которых не контролируется, тоже способствует охлаждению новорожденного. При проведении ИВЛ происходит усиление потери организмом не только воды, но и тепла. Реанимация и интенсивная терапия без специальных мероприятий по оптимизации температурных режимов сопровождается усилением спазма периферических сосудов, что увеличивает степень ацидоза.

На современном этапе реанимацию новорожденных проводит неонатолог-реаниматолог.

Основные компоненты реанимационной помощи новорожденному известные как "АВС-шаги" реанимации.

А. Восстановление проходимости дыхательных путей

(А - airways - дыхательные пути).

В. Стимуляция или восстановления дыхания

(В-breathing - дыхание).

С. Поддержание кровообращения

(С - circulation - циркуляция, кровообращение).

Этапы реанимации:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:

а) отсосать содержимое полости рта и глотки с момента рождения головки плода, не дожидаясь рождения плечиков;

б) продолжать данную манипуляцию в "дренажном" положении после рождения плода;

в) при массивной аспирации туалет проводить под контролем ларингоскопа;

г) туалет закончить отсосом содержимого желудка для предупреждения вторичной аспирации после регургитации или рвоты.

2. Искусственная вентиляция легких проводится после туалета дыхательных путей, если в течение 40-60 сек. после рождения самостоятельное дыхание отсутствует. Для этого используют дыхательные аппараты различных типов. При проведении ИВЛ рекомендуется придерживаться следующих правил:

а) предоставить головке новорожденного положение разгибания, для этого лучше всего уложить его на специальный столик с подвижным подголовником или подложить под плечики валик с пеленок;

б) после начала ИВЛ провести аускультацию легких и убедиться в полноценности туалета и эффективности вентиляции, что позволяет своевременно изменить при необходимости режим ИВЛ. У новорожденных с гипоперфузией легочных сосудов более эффективная КВД в режиме "активный вдох - активный выдох" (с отрицательным давлением на выдохе), а при чрезмерном кровенаполнения легких и при ателектазе показано применение ИВЛ с повышенным сопротивлением на выдохе, равным 5-6 мм вод ст.;

в) при неэффективности ИВЛ через маску в течение 2-3 минут делают интубацию трахеи под контролем ларингоскопа (при тяжелой асфиксии, массивной аспирации и даже при наличии просто зеленых околоплодных вод - сразу после рождения), правильное положение интубационной трубки контролируется аускультативно;

г) при необходимости проводят повторные туалеты дыхательных путей и санацию трахеобронхиального дерева через интубационную трубку (диаметр катетера должен составлять 2 / 3 диаметра трубки). При густом аспирате в интубационную трубку предварительно вводят стерильным шприцем изотонический раствор натрия хлорида, а затем отсасывают;

д) при неэффективности ИВЛ через интубационную трубку в незрелых новорожденных показано применение гелиево-кислородной смеси, содержащей 30% кислорода, в течение 10-15 вдохов;
е) при отсутствии или неисправности аппарата ИВЛ необходимо проводить дыхание изо рта в рот, соблюдая особую осторожность при вдыхании воздуха в интубационную трубку.

3. Восстановление сердечной деятельности. При клинической смерти, единичных сердечных сокращениях и даже при ЧСС <60 уд. / мин необходимо проведение наружного массажа сердца, его проводят только одновременно с ИВЛ. Кончиками двух пальцев во время выдоха 2-3 раза прижимают грудину к позвоночнику так, чтобы углубления составляло 1 см. Если сердечная деятельность не восстанавливается, то в пупочную вену струйно вводят 0,2 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, 3-5 мг / кг 10% раствора глюкозы, 1-2 мл 10% раствора кальция глюконата, глюкортикоиды (10 мг / кг или гидрокортизон 4 мг / кг - преднизолон).

При отсутствии эффекта 0,2 мл 0,1% раствора адреналина и 1-2 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната вводят в полость сердца и продолжают массаж сердца. Массаж сердца с ИВЛ у новорожденных целесообразно проводить в течение 10 мин.

4. Коррекция волемических и метаболических нарушений.


V. Этапы проведения занятия

А. Подготовительный - мотивация темы, контроль исходного уровня знаний, задания для самостоятельной работы.

Б. Основной - самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя в отделении патологии беременных (женской консультации), в кабинете функциональной диагностики плода, в родильном зале или палате. После получения задания для самостоятельной работы студенты под руководством преподавателя проводят аускультацию сердцебиение плода с помощью акушерского стетоскопа, кардиомонитора, участвуют в исследовании биофизического профиля плода и допплерометрии кровотока в артерии пуповины. В родильном отделении - оценивают цвет околоплодных вод при их отхождении и определяют наличие примесей мекония.

При диагностике дистресса плода - студенты определяют тактику ведения беременности и родов.

В. Заключительный - контроль усвоения материала, опрос студентов, решение ситуационных задач. Обобщение преподавателя, оценка работы студентов, задание на дом.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.