Деонтология и учебный процесс.

Врачебная деятельность - это одновременно и наука, и исскуство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческих знаний и профессиональной занятости нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при общении с больным человеком, расспросе его проявляются не только специальные медицинские знания, но и человеческие качества: умение вести диалог, расположить к себе пациента. В жизни это оказывается не всем под силу. Еще Гиппократ писал: “Есть некоторые из исскуств, которые для обладающих ими тяжелы..... врач видит ужасное, касается того, что отвратительно и из несчастий других пожинает для себя скорбь!”. Нельзя оставаться равнодушным к страданием больного, без этого сложно наладить эффективный контакт с ним. Именно поэтому врачебная деятельность требует не только истинного профессионализма, но и соответствия определенным морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться человеческим взаимоотношениям можно только у жизни, где все рядом - рождение и смерть, радость и горе, полезное и вредное. М.Я.Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И.Пирогов отмечал: “Быть счастливым счастьем других - вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящяет себя медицинской науке”. Наверное, поэтому выражение “Врачебная специальность - это не профессия, а образ жизни” следует считать более чем обоснованным.

Технический прогресс не снижает актуальности проблемы гуманизма, а придает ей новый оттенок, предъявляет более высокие и особые требования не только к специальной подготовке и уровню интеллекта врача, но и к его общей культуре. И это чрезвычайно важно в современных условиях затянувшегося переходного социального и экономического периода в нашей стране, когда истинные человеческие ценности легко подменяются ложными, конъюктурными. Считается, что для установления подлинного взаимопонимания между врачом и пациентом степень культуры медика должна быть стабильно высокой. Хороший и качественный специалист клинической медицины - одновременно и психолог. Сегодня врач без общей и профессиональной культуры, в том числе и речевой, специальных психолого-педагогических знаний рискует потерять свой авторитет. Широко распространенное и удачное выражение Н.М.Бехтерева: “Если после беседы с врачом больному не стало легче, значит это не врач” остается востребованным и сегодня. О значении культуры общения свидетельствует известное изречение: “Слово врача и лечит, и ранит”. Поэтому в процессе работы с пациентом врач обязан своим поведением и речью внушать ему оптимизм, надежду на выздоровление, ибо вера и надежда - половина выздоровления.

У настоящего врача отсутствует постоянная уверенность в своей правоте и непогрешимости, он всегда осмысленно и критически относится к своей деятельности, постоянно стремится к проверке и перепроверке полученных данных, видит за последними и нерешенный вопросы. При этом врач должен уметь сохранять душевное равновесие при различных неблагоприятных ситуациях, не впадая в уныние при неудачах и ошибочных решениях. Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления - хорошее качество, но в практической работе неторопливость и сосредоточенность - столь же ценные качества, развивающие наблюдательность и помогающие правильно и своевременно построить диагностическую гипотезу, подтвердить диагноз и организовать адекватное лечебно-профилактическое мониторирование пациента, следуя четким и строгим методическим приемам, а в настоящее время, стандартам и протоколу ведения. Г.А.Захарьин постоянно подчеркивал значимость строго последовательной схемы обследования больных: “Начинающий врач, если он не усвоил метода.... расспрашивает как попало... увлекается первым впечатлением.. единственно верный, хотя и более медленный и тяжелый, путь есть соблюдение полноты известного, однажды принятого порядка исследования”. Сейчас - это алгоритмы диагностики и лечения лиц с различными терапевтическими болезнями в сочетании с индивидуальным подходом. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях для правильной интерпретации полученных (имеющихся) данных, что достигается базисной информацией, постоянно пополняемой, и систематической сверкой ее с практикой. Необходимо практикующему врачу и наличие тонкой наблюдательности, “цепкого взгляда”. Крупный швейцарский клиницист Р.Хеглин писал:”... наиболее важное у кровати больного - это способность интуитивно,как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями”. Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании пациента, необъективная оценка полученных результатов, непрофессиональное объяснение последних - вот неполный перечень причин, снижающих результативность врачебных действий.

Какие же требования предъявляются к специальности врача? Какими качествами должен он обладать? Интересно обратиться к мудрости предшествующих поколений. “Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва” (Авиценна). Гиппократ считал, что врачу должны быть присущи совестливость, решительность,опрятность, изобилие мыслей. Известный кардиолог П.Д.Уайт выделил три главных качества врача: любовь к человеку, научный склад ума и интерес к раскрытию неразгаданных тайн. По мнению А.Ф.Билибина, врач должен быть значительным в четырех измерениях: в ширину - за счет кругозора с усвоением достигнутого предшествующей культурой, в высоту - за счет образования и эрудиции,в глубину - за счет воспитания и самовоспитания и четвертое измерение - это стремление в будущее. Приведенные высказывания имеют прямой отношение к современному российскому врачу, хотя сформулированы много десятилетий назад. Холодный расчет, прагматичность, формальное выполнение своих обязанностей, смещение акцента на технические, вспомогательные метод и явное сокращение “удельного веса” человеческого фактора - явления, если не характерные, то довольно часто встречающиеся сегодня в клинической практике. Равнодушный, эгоистичный и жесткий человек, мизантроп, неспособный к сопереживанию, никогда не станет хорошим врачом, даже если он будет обладать достаточной специальной подготовкой. Еще в древности считалось, что сила врача заключена в его сердце и душе; когда мы говорим о душевности, то подразумеваем не мистическое, а реальное свойство человека воспринимать и ассимилировать такие нравственные ценности, как добро, скромность, совестливость, доброжелательность, сопереживание, милосердность; врач должен обладать терпением, выдержкой, тактом, постоянным желанием и способностью к перманентному обновлению, совершенствованию знаний и навыков, желанием бесконечно учиться у жизни - главного учителя и основного университета врача.

Оценка общего состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое — указать).

Сознание: ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное, возбуждение, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка.

Выражение лица: нормальное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность.

Конституциональный тип: (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес, индекс Кетле II.

Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый (указать локализацию). Пигментация, эластичность (тургор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышенная), сухость, шелушение.

Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки.

Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность.

Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеромы.

Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти).

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализация и характер).

Подкожная клетчатка. Степень развития (нормальная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира — на руках, животе, бедрах, общее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (быстрота исхудания), кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация — конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение вен (локализация), их выраженность, болезненность.

Лимфатические узлы: пальпация околоушных, подчелюстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, кулак), форма (овальная, круглая, неправильная), консистенция (твердая, мягкая), болезненность, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей.

Мышечная система: степень развития мышц (нормальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии).

Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила.

Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, покачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация — кифоз, лордоз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг («барабанные палочки»), пальцев рук.

Суставы: осмотр - конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация — изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация). Объем движений в суставах (активных, пассивных): ограничение подвижности, контрактура. Изменение окружности суставов.

Осмотр: дыхание через нос (свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос вообще или через ноздрю). Форма грудной клетки — нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (бочкообразная — эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Характеристика эпигастрального угла. Состояние над- и подключичных ямок. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания их, отставание, симметричность.

Движение грудной клетки при дыхании: равномерность обеих половин, верхних и нижних отделов грудной клетки, втяжение межреберных промежутков. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное — Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокка).

Число дыханий в минуту: нормальное, учащенное (одышка — инспираторная, экспираторная, смешанная); учащение дыхания, сопровождающееся вынужденным сидячим положением:.

Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность, отечность кожи (точно указать локализацию), голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное — указать локализацию); шум трения плевры. Изменение окружности грудной клетки при вдохе, выдохе (в см) на уровне 4 межреберья. Экскурсия грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (перкуссия в симметричных точках грудной клетки): звук — ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический — с точным определением границ.

Топографическая перкуссия (определение границ легких): верхние — спереди и сзади, ширина полей Кренига (в см с обеих сторон). Нижние границы легких: определяются по всем вертикальным топографическим линиям справа и слева (начиная с передней подмышечной линии). Подвижность нижнего края легких по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям справа и по последним двум слева.

Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное) и бронхиальное (нормальное). Добавочные дыхательные шумы: жесткое, бронхиальное (патологическое), амфорическое, саккадированное, металлическое дыхание, отсутствие дыхательного шума (точно описать границы каждого вида дыхания).

Патологические (побочные) дыхательные шумы: хрипы — сухие низкого тона (басовые) и высокого тона (дискантовые). Влажные: звонкие, незвонкие (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (следует точно указать количество, места выслушивания патологических шумов, влияние откашливаиия и глубокого дыхания на побочные дыхательные шумы). Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон) — не изменена, усилена-положительная (локализация).

Осмотр: сосудов шеи (набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен), области сердца — сердечный горб, верхушечный толчок — невидимый, видимый с указанием его локализации, характера (положительный, отрицательный, куполообразный, приподнимающийся), ширины (площади). Сердечный толчок, эпигастральная пульсация.

Пальпация: определение места верхушечного толчка и его характеристика (сила, площадь, амплитуда, величина). Ощупывание сердечного толчка, пульсация подложечной области (отличие пульсации аорты, сердца и печени). Дрожание в области сердца (симптом систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья») с указанием локализации, симптом «двух молоточков».

Перкуссия. Границы относительной тупости: правая, левая и верхняя. Поперечник относительной тупости сердца, ширина сосудистого пучка. Конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

Аускультация. Тоны: звучность (ослабленный, отсутствует, усиленный (хлопающий), расщепленный, раздвоенный. Ритм: правильный, неправильный (аритмичный — экстрасистолия, мерцательная аритмия), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений.

Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности — систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастоличский); характер шума (мягкий, дующий, пилящий, скребущий), сила (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий или убывающий. Эпицентр шума (место наилучшего выслушивания), проводимость (распространение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе с задержкой дыхания), перемены положения больного (из вертикального в горизонтальное и наоборот, на левом боку, при нагрузке, в позе Сиротинина—Куковерова). Шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы; извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».

Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова-Савельева), ритм (правильный, неправильный— указать тип аритмии), частота (в мин.) пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, наличие дефицита (соотношение частоты сокращений сердца и частоты пульса при аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый. Капиллярный пульс.

Аускультация сосудов — сонной, бедренной, почечной: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум. Выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Артериальное давление — на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки; «базальное», случайное давление.

Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульсацией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, варикозное расширение вен. «Голова медузы». Венозное давление.

Полость рта: запах выдыхаемого воздуха — обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, аммиака,ацетона. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба; цвет (нормальный, бледный, красный), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты. Десны (бледные, розовые, разрыхленные, кровоточащие), серая кайма, некрозы, геморрагии, болезненность.

Зубы; зубная формула, протезы, кариозные изменения, коронки, Гетчинсоновые зубы.

Язык: величина, влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), покрыт корками, малиновый, лакированный. Припухлость языка, трещины. Язвы, свежие от прикусывания, рубцы.

Зев: нормальный, красный, сухой, налеты, припухлость на слизистой оболочке.

Миндалины: нормальной величины, гипертрофированные, краснота, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки.

Глотка: нормальной окраски, покрасневшая. Слизистая — сухая, зернистая, блестящая.

Примечание. До местного (локального) осмотра рационально напомнить о клинической топографии живота.

Для обозначения локализации болевых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также с цель. проекции на поверхность тела границ внутренних органов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области. Именно поэтому удобна клиническая топография живота, которая полезна и для точной регистрации в истории болезни (других медицинских документах) полученных при физикальном обследовании результатах (например, боли или опухолевые образования в конкретной области живота). Две горизонтальные линии - нижняя реберная (l.costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг; и гребешковая (l.biiliaca seu cristarum),соединяющая передневерхние ости подвздошных костей, делят переднюю стенку живота на три области:

- эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией;

- мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями;

- гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии.

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия собственно надчревную зону (regio epigastrica propria - непосредственно под мечевидным отростком), правое и левое подреберья (regio hypondrica - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); мезогастральную - на пупочную область (regio umbilicalis - между наружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); гипогастральную - на надлобковую область(regio suprapubica - непосредственно над лонным сочлением), правую и левую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca - латеральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проецируется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка.

Исследование живота: осмотр живота (стоя, лежа) — форма, выпячивание, втяжение, симметричность. Развитие коллатералей на передней стенке живота (вокруг пупка — «голова медузы»), по боковым поверхностям. Перистальтика — патологическая («валы»). Рубцы, грелочная пигментация с указанием локализации. Окружность живота (в см на уровне пупка). Состояние средней линии живота, пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания.

Перкуссия живота: степень выраженности тимпанического звука, наличие тупого звука (его происхождение): наличие жидкости (асцит), опухоли, скопления каловых масс, симптом флюктуации. Определение нижней границы желудка при перкуссии (разграничение области низкого тимпанита желудка от высокого над кишечником, определение шума плеска — перкуторная пальпация).

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация — определяется состояние влажности кожи, болезненность, резистентность и мышечная защита с указанием локализации и степени выраженности. Выявляются «слабые места» передней стенки живота (пупочное кольцо, белую линию живота, паховые кольца); расхождение мышц живота — при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели. Зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда).

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенция и поверхности), желудка (большой, малой кривизны, привратника).

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы.

Исследование прямой кишки: при соответствующих показаниях производятся осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки) пальцевое исследование прямой кишки (проходимость, полипы, болезненность).

Осмотр — видимое увеличение печени (выпячивание), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании.

Перкуссия печени: определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты последней по Образцову-Стражеско, размеры печени по Курлову.

Пальпация печени: прощупывается, увеличена — характеристика ее нижнего края (острый, закругленный, безболезненный, плотный, мягкий), поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), желчного пузыря (болезненность, безболезненность, увеличение желчного пузыря, наличие опухоли, уплотненного конгломерата), описать болезненные точки и симптомы (Ортнера, Василенко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюсси и др.

Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Пальпация поджелудочной железы: болезненность, опухоли, кисты, инфильтраты в ее области, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо-Робсона.

Осмотр: области почек (гиперемия, припухлость, выбухание) и мочевого пузыря (выпячивание над лобком).

Пальпация: почек (лежа и стоя) - состояние нижнего полюса правой почки по отношению к левой, степень смещения, увеличения почек, болезненность последних; мочевого пузыря (увеличение, наличие плотного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верхних и нижних мочеточниковых точках.

Перкуссия: симптом покачивания с обеих сторон (болезненность, выраженность); перкуссия мочевого пузыря c обозначением выстояния верхней границы над лобком (при положительном результате).

Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа:пальпация- величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешанный); аускультация. Testis - осмотр, пальпация (размеры, консистенция, болезненность).

Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость.

Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ровное, неустойчивое), раздражительность,возбудимость, вялость, апатия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.

Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов.

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга).

Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный).

Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские документы (при их наличии); при этом необходимо придерживаться алгоритма (выявленные характерные жалобы, особенности анамнеза болезни и жизни-факторы риска, симптомы при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации - база для предварительного диагноза).

Примечание: если больной страдает двумя (и более) заболеваниями, то рассуждения по обоснованию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.

План дополнительного обследования и клинического наблюдения

Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопросо диагнозе недостаточно данных расспроса, анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогательного целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информацию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и “силе” различных методов дообследования. При этом возникают два вопроса: первый - какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй -какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста - это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность - процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствителеность 100%, т.е. всегда положителен при наличии болезни, и специфичность 100% (всегда тест отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпидемиологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного индивида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат-максимум информации. Важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риска самой болезни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностическим значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отметить и подчеркнуть и следующие “функции” (предназначения) дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора способа лечения, оценку течения заболевания и (или) эффективности реализуемой терапии,вспомогательный метод может быть использован как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стремительному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения студентами, интернами, клиническими ординаторами и молодыми врачами: I - лабораторные, II - рентгенологические, III - эндоскопические, IY - функциональные, Y - ультразвуковые, радиоизотопные, YI - прочие (в том числе и новые, ультрасовременные методы, которые появятся в ближайшее время).

Обычно, исходя из рабочей гипотезы диагноза, составляется план дополнительных методов исследования. Реализация плана и получение результатов этих исследований должны подтвердить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клинического наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставления имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация результатов клинического наблюдения больного в дневнике является важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись в истории болезни, отражающая течение болезни, динамику патологического состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого дает возможность получить новые факты о состоянии больного, что послужит основанием для окончательного диагноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования.

Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.

Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на характерных жалобах, особенностях анамнеза, данных объективного обследования, результатах клинического наблюдения и осуществленных дополнительных (рентгенологических, функциональных, эндоскопических, ультразвуковых и радиоизотопных, лабораторных и прочих) методов исследования.

В данном разделе следует изложить лечебные мероприятия конкретного больного с указанием групп лекарственных препаратов, методов физиотерапии, рекомендаций о режимах лечебного питания и физической активности.

Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни: Ф.И.О. больного, время нахождения в клинике, диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональной деятельности, наследственности. Причина госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизистых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, данные пальпации, перкуссии и аускультации легких (характер изменений, их локализация).

Сердце. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (обнаруженные изменения, их локализация). Пульс (его характеристика). Дефицит пульса, артериальное давление.

Органы пищеварения (при отсутствии патологии кратко — язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не прощупывается; при наличии патологии — описание более подробное). Органы мочевыделения (кратко — область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом покачивания отрицательный). Мочеиспускание — норма. Нейро-эндокринная система — признаков нарушений нейро-эндокринной системы не выявлено.

При наличии патологических изменений подробно описать зарегистрированные нарушения с локализацией.

Данные клинического наблюдения, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: новые клинические факты, заключения консультантов, патология со стороны клинико-биохимических и лабораторных анализов. Проведенное лечение (режим, диета, лекарственные препараты, физиопроцедуры).

Динамика клинического состояния больного за период нахождения в клинике (изменение жалоб, объективных клинических симптомов, динамика показателей дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования).

Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, хорошее).

Рекомендации: режим, диета, физическая активность, необходимость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жизненный, трудовой).

Примечание. Методы обследования, динамического наблюдения и лечения лиц пожилого и старческого возраста имеют особенности, которые следует учитывать студентам и, конечно же врачам. Прежде всего, к гериатрическому контингенту относят людей старше 60 лет, хотя этот рубеж условен и темпы старения строго индивидуальны: они обусловлены прежде всего наследственностью, отчасти стилем и условиями жизни, характером перенесенных и имеющихся заболеваний.

Особенности гериартрической патологии в целом состоят, во-первых, в более частой всречаемости отдельных заболеваний (например, атеросклероз сосудов различной локализации и его последствия) и вместе с тем значительной редкости ревматизма, острого гломерулонефрита. При этом, лишь немногие болезни (выраженный остеопороз, ревматическая полимиалгия, старческий амилоидоз) присущи исключительно людям старшего возраста. Во-вторых, среди пожилых и старческих лиц наблюдается множественность патологии,т.е. полиморбизм. С увеличением возраста происходит “накопление” числа хронических заболеваний. Чаще это ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, артропатии, болезни органов зрения и слуха. Сочетанная множественная патология часто является причиной нерационального лечения большим числом лекарственных средств. В третьих, у гериартрических пациентов заболевания протекают атипично, без выраженных симптомов, латентно. Объяснением этому сочетание болезней, снижение защитно-приспособительных механизмов и реакций, психологическими особенностями пациента, а также необходимостью длительного применения различных препаратов. Многие жизненно опасные, но потенци

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: