|
IV. История жизни больного - anamnesis vitaeИстория жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Где и каким по суету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их характеристика). Служба в армии. Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно-гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина. Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, аборты, выкидыши). Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания передающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (количество, продолжительность). Особенности питания: погрешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей), нерегулярное питание. Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, адинамия), психоэмоциональные переживания. Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния. Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции—крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок). Примечание: при собеседовании с больным, подробном выяснении анамнестических сведений следует всегда помнить: обследуемый — это человек, психика которого претерпела изменения вследствие болезненного состояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образования пациента, профессиональные, возрастные особенности и темперамент. Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и обстоятельств, очень важных для своевременной диагностики болезни и эффективности лечения. Расспрос, несмотря на кажущуюся простоту, принадлежит к числу наиболее сложных клинических методов исследования, и дает значительную информацию не только для диагностики болезни, но и содействует адекватному выбору терапевтического метода и определению прогноза, а также достижению “согласия на длительное сотрудничество”. Имеет значение метод расспроса-сбор анамнеза(выявление жалоб, особенности истории возникновения болезни и жизни) для эффективной врачебной деятельности. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса - врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает,что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и сей метод, по нашему твердому мнению, нельзя принять. Вместе с тем, нельзя,как правило, предоставлять возможность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболевания и не значимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словооохотливости пациентов, исследователь может “захлебнуться” (А.Я.Губергриц) в ненужных, утомляющих внимание и к тому же отнимающих много времении подробностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого принципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сама по себе являются нередко характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии(состоянии, жалобах) больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многословия больного и подробного избыточного изложения сведений, сглаживающего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рассказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное общение и больной “закроется”, что обычно негативно сказывается на эффективности врачебных действий. Следует подчеркнуть значение доступной и понятной формулировки вопросов, ибо малопонятные, “сложные” для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: “подтягиваясь” при необходимости до высокого (творческого художественного, изобразительного, административного) профессионального развития и “опускаясь” незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обычного человека - рабочего, дояра, иного труженика, безработного. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образованности и возраста. И,наконец, расспрос больного, в частности постановка вопросов, как правило, должны проводиться всегда по алгоритму - в определенной последовательности, чтобы не упустить важных сведений. Настоящее состояние больного - Status praesens objectivus Общий осмотр Оценка общего состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое — указать). Сознание: ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное, возбуждение, бред. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка. Выражение лица: нормальное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей. Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность. Телосложение. Конституциональный тип: (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес, индекс Кетле II. Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый (указать локализацию). Пигментация, эластичность (тургор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышенная), сухость, шелушение. Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки. Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность. Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеромы. Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти). Волосы (выпадение, поседение). Гипертрихоз. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализация и характер). Подкожная клетчатка. Степень развития (нормальная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира — на руках, животе, бедрах, общее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (быстрота исхудания), кахексия. Отеки: общие (анасарка), местные (локализация — конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность. Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение вен (локализация), их выраженность, болезненность. Лимфатические узлы: пальпация околоушных, подчелюстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, кулак), форма (овальная, круглая, неправильная), консистенция (твердая, мягкая), болезненность, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей. Мышечная система: степень развития мышц (нормальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии). Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила. Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, покачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация — кифоз, лордоз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг («барабанные палочки»), пальцев рук. Суставы: осмотр - конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация — изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация). Объем движений в суставах (активных, пассивных): ограничение подвижности, контрактура. Изменение окружности суставов. Температура тела. Органы дыхания Осмотр: дыхание через нос (свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос вообще или через ноздрю). Форма грудной клетки — нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (бочкообразная — эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Характеристика эпигастрального угла. Состояние над- и подключичных ямок. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания их, отставание, симметричность. Движение грудной клетки при дыхании: равномерность обеих половин, верхних и нижних отделов грудной клетки, втяжение межреберных промежутков. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное — Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокка). Число дыханий в минуту: нормальное, учащенное (одышка — инспираторная, экспираторная, смешанная); учащение дыхания, сопровождающееся вынужденным сидячим положением:. Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность, отечность кожи (точно указать локализацию), голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное — указать локализацию); шум трения плевры. Изменение окружности грудной клетки при вдохе, выдохе (в см) на уровне 4 межреберья. Экскурсия грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (перкуссия в симметричных точках грудной клетки): звук — ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический — с точным определением границ. Топографическая перкуссия (определение границ легких): верхние — спереди и сзади, ширина полей Кренига (в см с обеих сторон). Нижние границы легких: определяются по всем вертикальным топографическим линиям справа и слева (начиная с передней подмышечной линии). Подвижность нижнего края легких по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям справа и по последним двум слева. Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное) и бронхиальное (нормальное). Добавочные дыхательные шумы: жесткое, бронхиальное (патологическое), амфорическое, саккадированное, металлическое дыхание, отсутствие дыхательного шума (точно описать границы каждого вида дыхания). Патологические (побочные) дыхательные шумы: хрипы — сухие низкого тона (басовые) и высокого тона (дискантовые). Влажные: звонкие, незвонкие (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (следует точно указать количество, места выслушивания патологических шумов, влияние откашливаиия и глубокого дыхания на побочные дыхательные шумы). Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон) — не изменена, усилена-положительная (локализация). Органы кровообращения Осмотр: сосудов шеи (набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен), области сердца — сердечный горб, верхушечный толчок — невидимый, видимый с указанием его локализации, характера (положительный, отрицательный, куполообразный, приподнимающийся), ширины (площади). Сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Пальпация: определение места верхушечного толчка и его характеристика (сила, площадь, амплитуда, величина). Ощупывание сердечного толчка, пульсация подложечной области (отличие пульсации аорты, сердца и печени). Дрожание в области сердца (симптом систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья») с указанием локализации, симптом «двух молоточков». Перкуссия. Границы относительной тупости: правая, левая и верхняя. Поперечник относительной тупости сердца, ширина сосудистого пучка. Конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Аускультация. Тоны: звучность (ослабленный, отсутствует, усиленный (хлопающий), расщепленный, раздвоенный. Ритм: правильный, неправильный (аритмичный — экстрасистолия, мерцательная аритмия), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений. Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности — систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастоличский); характер шума (мягкий, дующий, пилящий, скребущий), сила (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий или убывающий. Эпицентр шума (место наилучшего выслушивания), проводимость (распространение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе с задержкой дыхания), перемены положения больного (из вертикального в горизонтальное и наоборот, на левом боку, при нагрузке, в позе Сиротинина—Куковерова). Шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы. Исследование сосудов Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы; извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка». Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова-Савельева), ритм (правильный, неправильный— указать тип аритмии), частота (в мин.) пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, наличие дефицита (соотношение частоты сокращений сердца и частоты пульса при аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый. Капиллярный пульс. Аускультация сосудов — сонной, бедренной, почечной: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Артериальное давление — на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки; «базальное», случайное давление. Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульсацией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, варикозное расширение вен. «Голова медузы». Венозное давление. Органы пищеварения Полость рта: запах выдыхаемого воздуха — обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, аммиака,ацетона. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба; цвет (нормальный, бледный, красный), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты. Десны (бледные, розовые, разрыхленные, кровоточащие), серая кайма, некрозы, геморрагии, болезненность. Зубы; зубная формула, протезы, кариозные изменения, коронки, Гетчинсоновые зубы. Язык: величина, влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), покрыт корками, малиновый, лакированный. Припухлость языка, трещины. Язвы, свежие от прикусывания, рубцы. Зев: нормальный, красный, сухой, налеты, припухлость на слизистой оболочке. Миндалины: нормальной величины, гипертрофированные, краснота, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки. Глотка: нормальной окраски, покрасневшая. Слизистая — сухая, зернистая, блестящая. Примечание. До местного (локального) осмотра рационально напомнить о клинической топографии живота. Для обозначения локализации болевых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также с цель. проекции на поверхность тела границ внутренних органов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области. Именно поэтому удобна клиническая топография живота, которая полезна и для точной регистрации в истории болезни (других медицинских документах) полученных при физикальном обследовании результатах (например, боли или опухолевые образования в конкретной области живота). Две горизонтальные линии - нижняя реберная (l.costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг; и гребешковая (l.biiliaca seu cristarum),соединяющая передневерхние ости подвздошных костей, делят переднюю стенку живота на три области: - эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией; - мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями; - гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия собственно надчревную зону (regio epigastrica propria - непосредственно под мечевидным отростком), правое и левое подреберья (regio hypondrica - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); мезогастральную - на пупочную область (regio umbilicalis - между наружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); гипогастральную - на надлобковую область(regio suprapubica - непосредственно над лонным сочлением), правую и левую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca - латеральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проецируется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка. Исследование живота: осмотр живота (стоя, лежа) — форма, выпячивание, втяжение, симметричность. Развитие коллатералей на передней стенке живота (вокруг пупка — «голова медузы»), по боковым поверхностям. Перистальтика — патологическая («валы»). Рубцы, грелочная пигментация с указанием локализации. Окружность живота (в см на уровне пупка). Состояние средней линии живота, пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания. Перкуссия живота: степень выраженности тимпанического звука, наличие тупого звука (его происхождение): наличие жидкости (асцит), опухоли, скопления каловых масс, симптом флюктуации. Определение нижней границы желудка при перкуссии (разграничение области низкого тимпанита желудка от высокого над кишечником, определение шума плеска — перкуторная пальпация). Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация — определяется состояние влажности кожи, болезненность, резистентность и мышечная защита с указанием локализации и степени выраженности. Выявляются «слабые места» передней стенки живота (пупочное кольцо, белую линию живота, паховые кольца); расхождение мышц живота — при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели. Зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда). Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенция и поверхности), желудка (большой, малой кривизны, привратника). Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы. Исследование прямой кишки: при соответствующих показаниях производятся осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки) пальцевое исследование прямой кишки (проходимость, полипы, болезненность). Гепатобилиарный тракт Осмотр — видимое увеличение печени (выпячивание), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании. Перкуссия печени: определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты последней по Образцову-Стражеско, размеры печени по Курлову. Пальпация печени: прощупывается, увеличена — характеристика ее нижнего края (острый, закругленный, безболезненный, плотный, мягкий), поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), желчного пузыря (болезненность, безболезненность, увеличение желчного пузыря, наличие опухоли, уплотненного конгломерата), описать болезненные точки и симптомы (Ортнера, Василенко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюсси и др. Селезенка и поджелудочная железа Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность. Пальпация поджелудочной железы: болезненность, опухоли, кисты, инфильтраты в ее области, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо-Робсона. Органы мочевыделения Осмотр: области почек (гиперемия, припухлость, выбухание) и мочевого пузыря (выпячивание над лобком). Пальпация: почек (лежа и стоя) - состояние нижнего полюса правой почки по отношению к левой, степень смещения, увеличения почек, болезненность последних; мочевого пузыря (увеличение, наличие плотного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верхних и нижних мочеточниковых точках. Перкуссия: симптом покачивания с обеих сторон (болезненность, выраженность); перкуссия мочевого пузыря c обозначением выстояния верхней границы над лобком (при положительном результате). Эндокринная система Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа:пальпация- величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешанный); аускультация. Testis - осмотр, пальпация (размеры, консистенция, болезненность). Нервно-психическая сфера Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их. Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях. Сон: спокойный, плохой, бессонница. Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость. Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота. Обоняние: ослабленное, отсутствует. Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ровное, неустойчивое), раздражительность,возбудимость, вялость, апатия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций. Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов. Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга). Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный). Предварительный диагноз Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские документы (при их наличии); при этом необходимо придерживаться алгоритма (выявленные характерные жалобы, особенности анамнеза болезни и жизни-факторы риска, симптомы при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации - база для предварительного диагноза). Примечание: если больной страдает двумя (и более) заболеваниями, то рассуждения по обоснованию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание. План дополнительного обследования и клинического наблюдения Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопросо диагнозе недостаточно данных расспроса, анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогательного целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информацию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и “силе” различных методов дообследования. При этом возникают два вопроса: первый - какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй -какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста - это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность - процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствителеность 100%, т.е. всегда положителен при наличии болезни, и специфичность 100% (всегда тест отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпидемиологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного индивида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат-максимум информации. Важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риска самой болезни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностическим значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отметить и подчеркнуть и следующие “функции” (предназначения) дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора способа лечения, оценку течения заболевания и (или) эффективности реализуемой терапии,вспомогательный метод может быть использован как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стремительному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения студентами, интернами, клиническими ординаторами и молодыми врачами: I - лабораторные, II - рентгенологические, III - эндоскопические, IY - функциональные, Y - ультразвуковые, радиоизотопные, YI - прочие (в том числе и новые, ультрасовременные методы, которые появятся в ближайшее время). Обычно, исходя из рабочей гипотезы диагноза, составляется план дополнительных методов исследования. Реализация плана и получение результатов этих исследований должны подтвердить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клинического наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставления имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация результатов клинического наблюдения больного в дневнике является важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись в истории болезни, отражающая течение болезни, динамику патологического состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого дает возможность получить новые факты о состоянии больного, что послужит основанием для окончательного диагноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования. Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2. ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|