После лапароскопической аппендэктомии выписка может осуществляться на 4-5 сутки.

Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательны симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д.) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.

При выборе обезболивания при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.

По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от осложнений: с явлениями острой кишечной непроходимости (ОКН), с некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.

Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с неясным диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы.

В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят: общий анализ крови, мочи; определяют группу крови и резус-фактор, снимают ЭКГ; по показаниям больного консультируют смежные специалисты, после чего больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу, если не возникла необходимость в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнения ущемленной грыжи или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В диагностически неясных случаях (ущемленная грыжа - невправимая грыжа и т.д.), после осмотра ответственным хирургом, больного переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, лапароскопия, при необходимости - исследование пассажа бария по кишечнику).

В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и пристальному наблюдению в течение не менее 24 часов. При больших сроках (2 часа и более), прошедших с момента ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки показана лапароскопия. При ухудшении состояния больного (усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная лапаротомия - решение о ней принимает ответственный дежурный хирург.

Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, характера ущемления и индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). У пациентов молодого и среднего возраста без ущемления полого органа возможно выполнение инфильтрационной анестезии при небольшой по объему грыже.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать перидуральной анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу. Выбор между ними должен быть решен на основании оценки анестезиологического риска. Эндотрахеальный наркоз настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления (выраженная интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.

Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниолапаротомного доступа (если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Пластика при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной бедренной, резекцию также выполняют из герниолапаротомного доступа, затем производят закрытие грыжевых ворот.

Правила резекции некротизированной кишки, (а также при сомнительной ее жизнеспособности) изложены в разделе "Острая кишечная непроходимость".

При флегмоне грыжевого мешка показаны лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с наложением анастомоза. После ушивания лапаротомной раны производят вскрытие флегмоны и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми тампонами с раствором антисептика.

При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При больших дефектах апоневроза, отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления, возможно выполнение абдоминопластики или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых эндопротезов.

- Атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).

Основная задача на этом уровне оказания медицинской помощи - ранняя диагностика и госпитализация больного в хирургический стационар.

При тяжелом состоянии больного следует начать инфузионную терапию. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т.к. последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.

При поступлении больного в приемное отделение основной задачей является своевременная диагностика перфоративной язвы. Первоначально проводится клинический осмотр, лабораторные анализы (обязательно лейкоформула).

При установке диагноза прободная язва необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, ЭКГ и больного следует сразу направить в операционный блок.

При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм:

- Полипозиционное рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных латерограмма).

- При отсутствии рентгенологических данных за свободный выполняется ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС у больных создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки (за счет инсуфляции воздуха), что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.

- Для выявления свободного газа после гастродуоденоскопии обязательно выполнение повторного полипозиционного рентгенологического исследования (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев). Появление свободного газа в брюшной полости после ЭГДС является достоверным признаком перфорации гастродуоденальной язвы.

Однако в ряде случаев (9%) при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не был выявлен, что сочетается с не типичной клинической картиной, не позволяющей с уверенностью говорить о необходимости оперативного лечения. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. Трудности в диагностике обуславливают позднее поступление, задержку больных на уровне приемного отделения и госпитализацию с ошибочными диагнозами (острый холецистит, острый панкреатит). В этих случаях наиболее эффективным диагностическим мероприятием является диагностическая видеолапароскопия, которая позволяет уменьшить дооперационный период и избежать диагностических ошибок. Особое значение видеолапароскопии в том, что возможен переход от диагностической манипуляции к лечебной.

Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Противопоказанием к операции является агональное состояние больного и категорический отказ от операции.

В настоящее время предлагаются разные объемы оперативного вмешательства при перфоративных язвах (резекции желудка в различных модификациях, пилоропластика с ваготомией, простое ушивание перфорации).

Однако по данным всех авторов наиболее часто выполняется ушивание прободной язвы. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне, размерами менее 0.5 см, без выраженного воспалительного инфильтрата и без сопутствующих осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение), отсутствие распространенного перитонита является показанием к выполнению видеолапароскопического ушивания прободной язвы. Необходимо помнить о возможности сочетания перфорации с кровоточащей язвой на задней стенке, в связи с чем наличие примеси крови и кофейной гущи в желудочном содержимом изливающимся в брюшную полость является показанием к выполнению интраоперационной ЭГДС, в случае если она не выполнена на дооперационном этапе. При прободении хронической язвы целесообразно дополнять операцию ваготомией.

Примерно в 3% случаев наличие язвенного стеноза, кровотечения из зеркальной язвы задней стенки требует выполнение операций большего объема (чаще всего иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией или резекция желудка).

Для профилактики несостоятельности наложенных швов больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии (H2-блокаторы, антацидные препараты) и дообследовании (pH-метрия, Де-нол тест, оценка эвакуаторной функции желудка), направленным на назначение этиологически обоснованной терапии. Появление современных противоязвенных препаратов позволяет в большинстве случаев считать операцией выбора простое ушивание перфоративного отверстия.

Для обоснования хирургической тактики необходимо различать хронические (пептические) и острые (симптоматические) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо также четкое разграничение язв по локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни, рецидивные пептические язвы гастроэнтероанастомоза. Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований. Среди лабораторных исследований, характеризующих тяжесть кровопотери, должны быть учтены следующие показатели: число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И.Горбашко (1982 г.), использующая 3-х степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.

Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат все больные с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения, как продолжающегося, так и состоявшегося. Во время транспортировки применяют симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические стационары, которые располагают условиями для диагностики и лечения ЖКК на современном уровне.

Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает: 1) выявление причины и источника кровотечения; 2) оценку степени тяжести кровотечения и выявление сопутствующей патологии.

В приемном отделении диагноз желудочно-кишечного кровотечения ставят на основании общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет анамнестических данных (гематохезия, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования, результатов аспирации желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и коррегирующей терапии.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется - в идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) являются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии ("ЭГДС по требованию").

Неотложную эндоскопию целесообразно проводить в специально оборудованном эндоскопическом кабинете и при проведении исследования необходимо осматривать все отделы желудочно-кишечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопия проводится либо в отделении интенсивной терапии, либо на операционном столе.

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно если по данным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам можно предположить его язвенную этиологию.

Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) является применение метода эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<= 1 мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС, может быть верным признаком угрозы рецидива кровотечения.

Рентгенологическое исследование ВОПТ, как метод экстренной диагностики ЖКК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ВОПТ все еще имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования.

Лечение. Основные принципы активной дифференцированной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Наряду с экстренной диагностикой источника и степени тяжести кровотечения они предусматривают обеспечение надежного гемостаза адекватным способом и полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений.

Эндоскопическая остановка кровотечения. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и адекватно подготовить их срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динамическая ЭГДС и повторный гемостаз.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и лигирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами.

Консервативное лечение включает в себя инфузионно-трансфузионную (гемостатическую и коррегирующую) терапию, а также неоперативную остановку кровотечения:

1. Инфузионная терапия направлена на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств крови, развившихся в результате кровопотери:

- лечение кровопотери объемом 10-15% объема ОЦК (500-700 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери;

- кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300% от величины кровопотери;

- при кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы. Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит - 25-28%.

2. Коррекция сопутствующей патологии с учетом обнаруженных изменений по синдромному и нозологическому принципу.

3. Противоязвенная антацидная терапия (ингибиторы протоновой помпы -омепразол, H2-блокаторы - ранитидин, (фамотидин, антациды), антихеликобактерная терапия.

4. Промывание желудка "ледяной" водой через толстый зонд.

Лечебная эндоскопия, направленная на остановку кровотечения и профилактику его возобновления, является прямым продолжением диагностического исследования. Используются различные методы эндоскопического гемостаза: би- и моноактивная диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекционные методики введения этанола и клеевых композиций. Временная остановка кровотечения через эндоскоп позволяет выиграть время для полноценной подготовки больного к неотложному оперативному вмешательству, а в ряде случаев она оказывается окончательным методом остановки кровотечения. Прогноз риска рецидива у больных с остановленным кровотечением определяется на основании клинико-эндоскопических критериев, включающих в себя интенсивность кровопотери, характеристики язвенного дефекта и непосредственно сосуда, а также возраста пациента.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: