Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Лечение. При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная лечебная тактика.





Экстренные операции выполняются только у больных с выраженными признаками гнойной интоксикации и перитонита в ближайшие 3 часа после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка при этом должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений.

Всем остальным больным назначается терапия, направленная на купирование острого приступа: постельный режим, голод, лед на живот, спазмолитики, инфузионная терапия, антибиотики (с целью предотвращения распространения воспалительного процесса). Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффективности проводимой терапии, судить о которой можно только на основании УЗИ, проводимого в динамике:

1. Приступ не купируется в течение 12-24 часов.

Эти больные должны быть распределены на три подгруппы:

- Пациентам молодого и среднего возраста, с отсутствием грубых инфильтративных процессов в стенке желчного пузыря и паравезикальных тканях (по данным УЗИ) и сопутствующей патологии, требующей коррекции - показана срочная операция холецистэктомия, которая выполняется в дневное время хорошо подготовленной бригадой хирургов.

- Пациентам, составляющим группу повышенного риска для выполнения срочной операции (наличие сопутствующей патологии, требующей предоперационной коррекции, пожилой и старческий возраст, "грубые" изменения в перипузырных тканях и стенке желчного пузыря) показано двухэтапное лечение: 1-й этап - микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением (допустимо под контролем лапароскопии). Наличие деструктивных изменений в стенке пузыря и явлений местного перитонита не является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы. 2-й этап - отсроченная операция холецистэктомия (видеолапароскопическая, из минидоступа или открытая), которая выполняется после стихания воспалительно-инфильтративных явлений, коррекции сопутствующей патологии и полноценной предоперационной подготовки.

- Пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить радикальнее хирургическое вмешательство, показано наложение "широкой" холецистостомы из небольшого 4-6 см доступа в проекции дна желчного пузыря с литоэкстракцией (интраоперационной или в послеоперационном периоде с использованием эндоскопической техники).

2. Приступ купирован консервативно или после наложения микрохолецистостомы. Показана плановая операция. Сроки операции определяются при контрольном УЗИ, указывающем на стихание воспалительного процесса.

Во всех случаях холецистэктомии при отсутствии достоверной предоперационной диагностики следует проводить ревизию внепеченочных желчных путей, включая интраоперационную холангиоскопию или графию.

3. При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза, холангита или стеноза терминального отдела холедоха в первую очередь устраняется патология желчных путей эндоскопическими методами: эндоскопическая папиллотомия, а при необходимости холедохолитоэкстракция. Затем производится операция по поводу острого холецистита. Холедохотомия показана лишь при невозможности применения эндоскопических методов (глубокие парафатериальные дивертикулы, очень крупные камни, протяженные стриктуры холедоха и т.д.).

Холедохотомия, выполненная при наличии гнойного холангита при случаях возможно применение верхне-срединного доступа. В острой стадии операции с использованием миниинвазивных технологий могут применяться только в условиях специализированных отделений или бригадой хирургов, владеющих этими методами.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и сохраненной проходимости большого дуоденального сосочка, завершаются дренированием по Керу (Т-образным дренажем). Холедохотомия, выполненная при холедохолитиазе без признаков холангита может завершаться: а) дренированием нипельным катетером через культю пузырного протока (после удаления одиночных камней и при полной проходимости пузырного протока); б) дренированием по Керу (после удаления множественных мелких камней и при сохраненной проходимости большого дуоденального сосочка); в) наложением билиодигестивного анастомоза (после удаления камней из расширенного холедоха при стенозе его дистальной части).

Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Плановая холецистэктомия может выполняться видеолапароскопическим способом, из минидоступа по М.И.Прудкову и из традиционного "открытого" доступа в правом подреберье. В отдельных случаях возможно применение верхне-срединного доступа. В острой стадии операции с использованием миниинвазивных технологий могут применяться только в условиях специализированных отделений или бригадой хирургов, владеющих этими методами.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках заканчиваются дренированием подпеченочного пространства трубчатым дренажем диаметром 4-8 мм (желательно двухпросветным). Дренаж, при отсутствии желчеистечения, удаляется на 2-3 сутки. Дренаж из общего желчного протока удаляется на 17-21 сутки после рентгенологического контроля.

Введение тампонов показано только при продолжающемся капиллярном кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью ограничения перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.

 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

 

Острый панкреатит - острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий системную и местную ответную воспалительную реакцию, проявляющуюся синдромом эндогенной интоксикации, преобладающим в начале заболевания, и формированием асептических или инфицированных очагов деструкции в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в поздней фазе заболевания.

Классификация. Международная классификация (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом его степени тяжести и фазового развития воспалительного и деструктивного процесса с оценкой масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости.

Основными этиологическими формами острого панкреатита являются алкогольный (40-50%), билиарный (40-50%) и травматический панкреатит (1-3%). Другие этнологические формы встречаются от 0,5 до 4% случаев.

Классификация выделяет 2 формы тяжести острого панкреатита, а также местные и системные осложнения:

Легкий панкреатит - частота встречаемости 80%, летальность менее 1%. Легкий панкреатит ассоциируется с системными осложнениями или их отсутствием. Доминирующим макроскопическим и морфологическим проявлением его является интерстициальный отек, иногда - микроскопический некроз. Больные этой формой панкреатита отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии.

Тяжелый панкреатит - частота встречаемости 20%, летальность при стерильных формах - 10%, при инфицированных формах - 30%. Тяжелый панкреатит обычно проявляется вскоре после начала заболевания, быстро прогрессирует, иногда молниеносно. Тяжелый панкреатит ассоциируется с системными осложнениями, а также местными ранними осложнениями (острые жидкостные скопления, панкреонекроз, ретроперитонеонекроз или их сочетание) и/или поздними осложнениями (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, острая псевдокиста, инфицированная псевдокиста или их сочетание).

К другим осложнениям тяжелого панкреатита относятся: ранние осложнения - ферментативный перитонит и гидроторакс, острый панкреатогенный сахарный диабет, механическая желтуха и поздние осложнения: гнойный перитонит, сепсис, свищи, аррозивное кровотечение, ложные аневризмы и др.

В соответствии с современным пониманием патогенеза развитие острого панкреатита - это протекающий во времени процесс, по ходу эволюции которого наблюдается смена фаз и периодов, имеющих важные патоморфологические и патофизиологические особенности. Эти особенности должны служить основанием диагностической и лечебной тактики.

I фаза - токсемии (длительность 7-10 суток от начала заболевания). На протяжении этой фазы выделяют период острых гемодинамических нарушений (1-3 сутки) и период "ранней" полиорганной недостаточности/дисфункции (3-10 сутки). Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, но при крайне тяжелой "фульминантной" форме этот период может сократиться до 24-36 часов.

II фаза -деструктивных осложнений (начинается с 7-10 суток от начала заболевания, может длиться несколько месяцев). На протяжении этой фазы выделяют 2 периода. Период асептических деструктивных осложнений начинается, как правило, с 7-10 суток и продолжается до выздоровления больного или до появления инфекционных деструктивных осложнений острого панкреатита. Период гнойных деструктивных осложнений - наступает в случае инфицирования зон панкреатогенной деструкции. В среднем инфицирование происходит на 2-3 неделе заболевания.

Догоспитальный этап.

Основная задача догоспитального этапа - это возможно более ранняя диагностика и госпитализация в многопрофильный стационар. Основанием для установления диагноза острый панкреатит являются анамнестические данные и клинический осмотр.

Сроки начала заболевания, возраст больного, наличие заболеваний желчных путей и других органов желудочно-кишечного тракта, злоупотребление спиртными напитками, суррогатами алкоголя, употребление обильной жирной, жареной, сокогонной и желчегонной пищи, наличие приступов острого панкреатита в прошлом.

Боль, рвота и метеоризм (триада Мондора) являются основными симптомами острого панкреатита. Боль сильная, постоянная, опоясывающая. Локализация боли примерно соответствует проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку. Характерна иррадиация болей вдоль подреберий, в поясницу, левый реберно-позвоночный угол. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства микроциркуляции в виде цианоза лица (симптом Мондора), цианотических пятен на боковых стенках живота (симптом Грея-Тернера), в околопупочной области (симптом Грюнвальда). Возможна гиперемия кожи ("калликреиновое лицо"). Возможно желтушное окрашивание склер и кожи. Рвота многократная, мучительная, не приносит облегчения. Отмечается равномерное вздутие живота и болезненность при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация вызывает резкое усиление болей. Может наблюдаться болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона) ригидность мышц передней брюшной стенки. Панкреатогенный выпот в брюшной полости вызывает картину перитонита. Нередко в проекции ПЖ определяется поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки (симптом Керте), отсутствие пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского). Дифференциация с сердечными болями осуществляется проверкой симптома Джанелидзе, когда при глубокой пальпации в эпигастральной области боли уменьшаются, если они сердечного происхождения. Притупление в отлогих местах живота свидетельствует о тяжелом течении заболевания с накоплением выпота в брюшной полости. Нередки случаи позднего обращения после безуспешного самолечения. При этом пациенты могут находиться в тяжелом состоянии с жизнеопасными осложнениями (делирий, острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, острый сахарный диабет) которые превалируют в клинической картине, маскируют и затрудняют основной диагноз. Следует помнить, что тяжелый панкреатит может иметь быстро прогрессирующее (молниеносное) течение, когда до наступления критического состояния и летального исхода проходит менее суток.

Учитывая возможность быстрого прогрессирования острого панкреатита, при установлении диагноза лечение должно быть начато немедленно. При этом лечебные мероприятия включают: 1) введение спазмолитиков (папаверин 2% 1-2 мл платафиллин 0,2% - 1 мл в/м или но-шпа 2% 2 мл в/м при нормальном артериальном давлении (при гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема систолического артериального давления до 100 мм рт. ст.); 2) введение М-холинолитиков (атропин 0,1% - 1.0, метацин 0,1% - 1,0. в/м, п/к); 3) введение антигистаминных препаратов (димедрол 1% до 2 мл в/м, супрастин 1 мл в/м); 3) введение новокаина 0,25% до 40 мл в/в в сочетании с растворами 5% или 10% глюкозы, дисоль 250 мл; 4) при явлениях дыхательной недостаточности - масочные ингаляции кислорода; 5) при гемодинамических нарушениях (шок, коллапс) - мезатон 1% 1 мл, преднизолон 60-120 мг в/м, в/в, реополиглюкин 500 мл в/в, дисоль или трисоль 250 мл в/в.

Госпитальный этап.

Все диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными, в пределах 48 часов с момента поступления больного в условиях приемного, хирургического отделений, или отделения реанимации.

При формировании первичного диагноза острого панкреатита и дальнейшего диагностического мониторинга должна быть проведена стратификация острого панкреатита по тяжести, распространенности и характеру поражения на основе: клинического осмотра; данных УЗИ, КТ, лапароскопии и других инструментальных методов; показателей лабораторных маркеров и данных интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного.

Диагностика в фазу токсемии. Основанием для установления диагноза - острый панкреатит (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных диагностических критериев: 1) типичные этиологические, анамнестические и клинические данные (см. выше); 2) данные УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и жидкости в плевральных полостях, признаки билиарной гипертензии); 3) данные обзорной R-графии грудной клетки - дисковидные ателектазы, жидкость в плевральной полости, высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, признаки венозного застоя, гипергидратация (ОРДСВ); 4 ) данные обзорной R-графии брюшной полости - увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, увеличение расстояния между позвоночником и желудком, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, вздутие отдельных петель тонкой кишки без уровней жидкости; 5) данные ЭГДС (острые эрозии и язвы пищевода желудка и 12-ти перстной кишки, кровотечение из острых язв и эрозий, сдавление желудка и 12-ти перстной кишки извне, отсутствие желчи в 12-ти перстной кишке, явление папиллита, выбухание продольной складки); 6) гиперамилаземия, гиперамилазурия; 7) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе или лапароскопии;







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.