Супервизия в семейной психотерапии

С точки зрения теории, отличительным признаком семейной супервизии на протяжении всей ее короткой истории была системная ориентация. Другой характерной ее чертой был акцент на очные формы супервизии и рассмотрение этических вопросов в более широком семейном, культуральном и общественном контексте.

Семейная система часто описывается как постоянно эволюционирующая и саморегулируемая. В процессе консультирования системные изменения проявляются во взаимодействиях между членами семьи и во взаимодействиях с другими системами (такими, как супервизор, группа консультантов, службы социальной помощи, правовые системы и т.д.). Более того, каждая семья-клиент может восприниматься как особая группа людей, имеющих общую и уникальную историю, присущие лишь им внутренние правила и социальное поведение.

Вследствие этого, супервизируемые семейного консультирования встречаются с особенно сложной и сильно изменчивой ситуацией, в которой они могут испытывать выраженную тревогу. Используемые в супервизии подходы могут считаться методами эффективного совладания как со сложностью и силой семейной системы, так и со вторичной тревогой супервизируемых.

Тревога также может возникнуть тогда, когда супервизируемые сталкиваются в работе с ситуацией, сходной с их собственной обстановкой в семье. Обычно супервизоры семейного консультирования обращают больше внимания на развитие клинических навыков супервизируемых, нежели на помощь последним в разрешении семейных проблем. Среди этих супервизоров принято проводить супервизию, основанную на компетентности и четко отграниченную от личной психотерапии. Эта практика свидетельствует об общем убеждении, что имея солидный репертуар клинических целей и навыков, супервизируемые смогут справляться с эмоциями и проблемами, как со своими, так и с принадлежащими консультируемым семьям.

Супервизоры семейного консультирования считают очную супервизию особенно эффективной, так как супервизор может помогать и супервизируемому, и семье, изменяя ход консультирования в процессе наблюдения. Модальности включают в себя телефонные вмешательства, перерывы в консультации с учеником, и супервизора как ко-консультанта. К другим общепринятым методам супервизии относят просмотр видео- или аудиозаписей и устный отчет.

Одна из целей просмотра видеозаписи — помочь тренируемым улучшить их навыки восприятия и концептуализации. После просмотра части отснятного сеанса супервизируемого можно попросить, например, описать "лейтмотивы" или взаимодействия членов семьи; наметить тип вмешательства, которое было бы эффективно в сходных ситуациях в дальнейшем; рассказать, что нового они узнали о семейном консультировании после этого сеанса. Практика устных отчетов супервизируемого также способствует клиническому росту. Устный отчет благоприятствует процессу взаимного задавания вопросов между супервизируемым и супервизором, что помогает супервизируемому организовать информацию о семьях-клиентах в удобную для анализа систему.

С изменениями в обществе, меняется и супервизия семейного консультирования. Так как супервизоры этого направления рассматривают семьи в более широком социальном контексте, то все поле их деятельности реагирует на изменения в социальной структуре быстрее, чем в других, смежных дисциплинах. Среди новых сил, влияющих на семейное консультирование и супервизию, можно назвать эволюцию идей социального конструкционизма, накал критики феминизма, растущее осознание и определение культуральных различий, а также ассимиляция данных новых исследований в тренинг.

Многие идеи, изменившие супервизию семейного консультирования, порождены точкой зрения социальных конструкционистов. Это — мнение, что "реальность формируется нашим видением мира". Сюда же входит предположение, что единственной "правильной" реальности не существует; поэтому может существовать много адекватных точек зрения о том, как жить и как смотреть на мир. В консультативных вмешательствах, учитывающих социальный конструкционизм, часто используются последовательности вопросов, проливающие свет на новые взгляды на жизнь и на новые возможности жизни. Вместе с тем, несмотря на эти весьма кооперативные подходы в супервизии, остается истиной и то, что супервизоры наблюдают за работой супервизируемых и "должны осознавать свою правовую ответственность за случаи, с которыми столкнулись их супервизируемые".

Один из конструктивистских методов супервизии использует рефлексивную группу равных. Такой процесс часто начинается с интервью, в котором некто предлагает супервизируемому решить случай, связанный с консультированием, или дилемму, в то время как группа молча наблюдает. Затем члены группы делятся разнообразными наблюдениями и мыслями, которые, по их мнению, могут помочь супервизируемому в работе с семьями. В задачи рефлексивной группы входит: а) активное участие супервизируемых в совместном конструировании реальности путем изоморфного процесса, отражающего вторичность формы по отношению к функции; б) создание атмосферы сотрудничества и поддержки; в) поощрение обмена альтернативными мнениями, которые могут помочь супервизируемым решить тупики и дилеммы, возникающие в консультировании. Члены команды обмениваются мыслями с супервизируемым в демократичной манере и часто используют вопросительные утверждения типа: "Интересно, что было бы, если...", "Может ли быть так, что..." или "Что изменилось бы, если...".

Другая конструктивистская концепция, часто используемая в супервизии семейного консультирования, делает акцент на самоопределяющую природу нарратива. Эта точка зрения получила наиболее полное развитие благодаря Уайту (1992), который считал, что созданные нами нарративы отражают и формируют нашу реальность и наш образ жизни. В процессе супервизии Уайт выделял конструктивные нарративы супервизируемых об их "жизни в качестве терапевта" (White, 1992, p. 86). Супервизор (или рефлексивная группа) помогают супервизируемому найти и развить "уникальные выходы" в сеансах консультирования — те случаи, когда он сделал что-то решающее, что помогло семье-клиенту. Супервизор помогает супервизируемому "соткать" из таких случаев усовершенствованный нарратив о "предпочтительном стиле консультанта" последнего. Вот примеры возможных вопросов: "Что говорит этот [уникальный результат] о Вас, как о консультанте?", "Что, по-Вашему, рассказали бы мне члены этой семьи о том, как Вы помогли им?", "О чем это говорит, в плане направления Вашей дальнейшей работы?"

Влияние нарративных идей на семейную терапию привело к трансформации некоторых принципов проведения групповой супервизии в этой области. Остановимся на некоторых из них.

1.Члены группы наблюдателей вместе участвуют в беседе. Преимущество реальной беседы состоит в том, что идеи рождаются и развиваются во взаимодействии членов группы.

2.Консультанты пытаются не инструктировать и не направлять семью. Вместо этого необходимо выявить многообразие восприятий и конструкций так, чтобы члены семьи могли выбрать то, что им интересно или полезно. Комментарии следует давать безоценочно.

3.Основой комментариев становится то, что действительно происходит в помещении, где проводится консультация. Важно следовать за клиентами, наблюдать, что происходит во время интервью. Если у кого-то есть идея, но он не знает, какой ключ дала ему семья, супервизор в этом случае предлагает поразмышлять о том, что в ходе терапии могло вывести на эту идею.

4. Консультанты пытаются реагировать на каждого члена семьи.

5. Краткость- сестра таланта. Комментарии должны быть краткими, интересными и содержательными, особенно если в семье присутствуют маленькие дети.

Системные терапевты считают, что супервизия должна быть основана на терапии и согласована теоретически. Отсюда следует, что если консультирование структурно, супервизия должна проводить четкие границы между супервизором и терапевтом. Супервизорам-стратегам сначала следует манипулировать супервизируемыми с целью изменения их поведения, а затем, как только оно изменилось, начинать дискуссию, нацеленную на внутренний прогресс супервизируемого.

Bernard и Gudear (1992) обобщили преимущества и недостатки моделей супервизии, базирующихся на психотерапии. Если супервизируемый и супервизор имеют сходную ориентацию, изменение по ходу обучения максимально, а теория в большей степени интегрирована в тренинг. Если их ориентации противоречивы, может преобладать конфликт или обсуждение второстепенных вопросов.

Являются ли модели супервизии взаимоисключающими, или они могут уживаться? Модели систематично уделяют внимание благоприятным супервизорским отношениям, целенаправленной структуре, методам, включающим разнообразие стилей обучения, множественности супервизорских ролей и улучшению навыков коммуникации (слушание, анализ, уточнение). Специфическая модель реализуется преиму­щественно через вариант индивидуальной супервизии, но не ис­ключает группового варианта (например, психодраматическая или психоаналитически-ориентированная групповая супервизия).

Интегративные модели

Интегративная модель базируется на подходе к психотера­пии как к стратегии и тактике терапевтического контакта, незави­симо от выбора стратегии воздействия. Интегративная модель супервизии в таком случае становится универсальной и кон­центрируется на следующих моментах:

· процессе терапевтического контакта (вербальная и невер­бальная коммуникация, глубина, эмоциональность и др.);

· информированном согласии;

· структурировании сессии и курса;

· процессе концептуализации психосоциогенеза заболевания или симптомов;

· избранных мишенях для работы (например, симптом, личность, уровень организации личности, когнитивные, эмоциональные, мотивационные процессы, межличностные отношения и др.);

· соответствии выбора целей и средств вмешательства;

· целенаправленности и результативности психотерапевти­ческого процесса в целом.

Опросы, проведенные среди российских психотерапевтов, показали, что предпочтительнее сосуществование интегративной и специфи­ческой моделей. Интегративная модель реализуется в таком слу­чае через вариант групповой супервизии с целью расширения концепций, стратегического и тактического арсенала практиков, обнаружения "слепых пятен" и ошибок контакта с пациентом, распознавания и отреагирования эмоций ("вентиляция чувств").

В качестве иллюстрации приводим оценочную супервизорскую форму, проверяющую интегративные психотерапевтические навыки (табл. 1)

Оценочная форма психотерапевтической компетенции Таблица 1

Условия супервизии

Супервизор — квалифицированный специалист-психотера­певт, проводящий супервизию путем профессионального кон­сультирования психотерапевта, обратившегося за супервизией. Консультирование проводится им на основе наблюдения и спе­цифического анализа зафиксированных фрагментов практи­ческой работы психотерапевта с последующим или одновремен­ным обсуждением с коллегой особенностей терапевтического контакта, текущей и планируемой лечебной стратегии и тактики. Обсуждение проводится в форме диалога и обратной связи су­первизора, завершается его устными рекомендациями и пись­менным заключением.

Супервизируемый (объект супервизии) — это практикующий психотерапевт или специалист, проходящий стажировку по пси­хотерапии и обратившийся за супервизией. Его потребность в су­первизии определяется как собственным запросом с целью про­фессионального и личностно-профессионального роста, так и не­обходимостью в получении сертификата психотерапевта с заче­том не менее 50 часов супервизии. Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентом /пациентами (разные фазы психотерапии: от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и за­ключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов те­рапевтической интервенции до выполнения собственно психоте­рапевтических методов и подведения итогов работы). Кроме того, супервизируемый должен предусматривать концептуальное обос­нование медицинского диагноза, психосоциогенеза заболевания и отдельных симптомов, а также избранной им стратегии и такти­ки лечебной помощи. Личностные проблемы супервизируемого являются предметом обсуждения с супервизором при наличии тесной связи первых с ошибками терапевтического контакта и те­рапевтической интервенции. В некоторых случаях заявка супер­визируемого может содержать анализ причин сопротивления па­циентов процессу лечения или "выпадения" (drop out ) пациентов из лечебного процесса.

Наблюдение 3. Супервизируемый Виктор С., врач-психотерапевт с 10-летним стажем обратился за супервизией в связи с тем, что пациентка, с которой он проработал 1,5 месяца, отказалась с ним работать. Испытывает растерянность и тревогу. Приводим супервизорский разбор данной ситуации.

Галина К.,22 года

Жалобы

1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя при обращении: головокружения, возникающие в покое и усиливающиеся при движении и зрительной стимуляции; раздражительность; чувствительность и ранимость; плаксивость; резкая смена настроения в течение коротких промежутков времени и в течение суток; невозможность концентрации внимания и чтения книг из-за трудности сосредоточения внимания; снижение краткосрочной памяти; повышенная утомляемость и истощаемость; требовательность к окружающим; трудности установления контактов с ровесниками, особенно с девочками, и конфликты с ними; отсутствие месячных.

2. Проявления болезни, которые на момент беседы со специалистом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически возникают в течение дня, недели или месяца: тошнота, расстройства стула и пищеварения в ответ на стрессовые состояния.

3. Симптомы болезни, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы: расстройство сна при перемене места в детстве; реагирование различными болезнями и агрессивностью на изменение ситуации (помещение в детский сад, школу); суицидная попытка в анамнезе; суицидные мысли при фрустрации реализации потребностей.

Анамнез жизни и болезни

Семейный анамнез

Дед по линии матери, умер рано. Бабушка не вышла повторно замуж, умерла от рака в 1992 году. У матери в детстве всегда было желание иметь рядом мужчину («Мама, купи папу»). Бабушка по линии отца страдала астмой. Родная сестра отца страдала болезнью Паркинсона. Мать отца до своей смерти контролировала сына и ненавидела невестку. У отца до вступления в брак с матерью Галины уже было две семьи. От первого брака — взрослый здоровый сын. Вторая жена ушла от мужа, будучи беременной. Возраст при вступлении в брак родителей Галины: отцу — 45 лет, матери — 34 года. Зарегистрирован брак только после смерти свекрови.

Анамнез жизни. Галина родилась через год после начала совместной жизни родителей. Обсуждения беременности у матери шли, в основном, со свекровью, так как в этот период муж много работал и редко бывал дома. Мать находилась в подавленном состоянии, часто плакала, душевного комфорта не испытывала. Во второй половине беременности была зарегистрирована прибавка в весе, потребовавшая соблюдения диеты. Кроме того, матерью была перенесена вирусная инфекция, которую она ретроспективно рассматривает как психосоматическое расстройство. Ожидания пола ребенка были неопределенными.

Роды — в срок, при родах применялись стимуляторы и легкий эфирный наркоз. Вес ребенка при рождении — 3700 г, оценки по Апгар мать не помнит, но физической патологии у ребенка не обнаружено. Муж жену с ребенком встретил при выписке из роддома, но вскоре по совету свекрови уехал отдыхать в санаторий.

Буквально в первые недели у матери пропало молоко, брали донорское у другой женщины, кормили ребенка с ложки. Девочка много плакала, мать рассматривала это явление как нехватку молока. С 5 месяцев ребенка перевели на искусственное вскармливание. Режим строго соблюдался, возникали противоречия между ухаживающими за ребенком женщинами. Девочка требовала ночного кормления и до сих пор встает ночью «пожевать» что-нибудь. Мать не помнит, когда дочь начала ползать и сидеть. В 5 месяцев ребенок попадает в больницу с высокой температурой непонятного происхождения. В течение недели пребывания ребенка в стационаре матери не разрешали там ночевать, ночью ребенка не кормили, наказывали за плач, стали давать каши, что послужило причиной расстройства пищеварения, сопровождающегося поносами. После выписки у ребенка отмечался кашель и насморк. Был назначен гаммаглобулин и антибиотики. Девочка стала заторможенной, просыпала кормления. К году состояние выровнялось, начала ходить. В этот период мать вышла на работу, ребенка стала опекать бабушка по линии матери. На прорезывание коренных зубов у девочки вновь развилась реакция со стороны желудочно-кишечного тракта. Затем проблемы со стулом стали менее актуальными.

Первый переезд на дачу на втором году жизни девочки стал причиной срыва сна, и с тех пор проблемы со сном держались до школы: самостоятельно не засыпала, звала мать перед сном почитать книжку. Первые слоги — в 7—8 месяцев, после года внезапно перестала разговаривать, после двух лет стала говорить фразами. Когда дочери было 2,5 года, мать находилась в клинике по поводу аборта, а клиентка заболела гриппом. Незадолго до этого произошел отказ от соски. Вскоре родственники обратили внимание на появление раскачиваний во время сна. Обратились в отделение детских неврозов, было рекомендовано наблюдение и лечение, которое мать не проводила. Единственная рекомендация, которую мать выполнила, — отмена дневного сна.

Круг общения ребенка был ограничен. К самообслуживанию приобщали всегда, но сама девочка такого желания не проявляла. Мать мало хвалила ребенка за достижения. Девочка привыкла играть одна, так как у матери не было времени. Акцент делался на развивающих играх. Рано начали читать книги, девочка хорошо узнавала их обложки. Сама рифмовала слова, а с трех лет начала шутить. Мать не играла с ребенком в сюжетные игры, предпочитая дидактические игры и книги. Способность к сюжетной игре у девочки была, иногда самостоятельно играла в куклы, к этому ее приобщила бабушка. Бабушка по линии отца редко общалась с девочкой.

В 4,5 года стала посещать детский сад, где столкнулась с воспитательницей («садисткой»), которая детей заставляла есть, завязывала им руки. Замечаний у персонала насчет поведения Галины не было. Ребенок продолжал часто болеть. Отец в воспитании не участвовал, в качестве ритуала перед сном читал ей книжки. Он много работал, кроме того, должен был навещать свекровь, ревновавшую сына к невестке.

Желание играть в одиночестве у девочки сохранялось. Она росла неловким ребенком, с трудом освоила трехколесный велосипед. По рекомендации педиатров занималась хореографией, ритмикой. Быстро уставала, начинала баловаться, отключалась на этих дополнительных занятиях. Мать нервничала, однажды по дороге домой не дала обещанный сухарик. Ребенок плакал, кричал, и вместо утешения мать ее побила.

Рисовать девочка практически не умела, в основном раскрашивала картинки. На фотографии в возрасте 6 лет выглядела грустной. Моторика к моменту поступления в школу под влиянием упражнений улучшилась.

Контакты с отцом у девочки были редкими, она готова была играть с ним в подвижные игры, чтобы завоевать его внимание.

Общению с ребенком в семье по-прежнему не уделялось достаточно внимания. После контактов с ровесниками она приходила часто обиженной. К школе знала все буквы, но читать не хотела.

Перед поступлением девочки в школу стал болеть отец. Мать занялась обменом. Первый год жили у свекрови, Свекровь упрекала мать в неправильном воспитании ребенка, мать срывалась, кричала на мать мужа, иногда их «разборки» слышала девочка.

В конце 1-го класса (апрель—май) девочка тяжело заболела: зарегистрирована высокая температура, около 40°, сопровождавшаяся отказами от еды, выглядела ослабленной, бледной.

В течение трех-четырех недель после болезни держался период сильной слабости. Назначенные по этому поводу антибиотики послужили причиной выраженной аллергизации организма. Анализы показали чувствительность на многие вещества.

В этот же период у отца ухудшилось состояние здоровья. Когда он должен был делать операцию на позвоночнике, умерла его мать. Когда девочка училась во 2 классе, отец стал непрерывно проживать в семье (в семье стало два «носителя симптома»). По поведению в школе Галя характеризовалась как неусидчивая. Подруг не было. Отношения с ровесниками были неровными. В начальной школе ее побил ученик из соседнего класса.

В 12 лет перешла в другой класс, куда брали только сильных учеников. Первый год обучения прошел гладко — занималась охотно, писала стихи. В 13 лет девочку стали отвергать и унижать ровесники. Одноклассница постоянно ее со всеми ссорила. Соученица имела имидж «экстрасенса», занималась парапсихологическими феноменами. Так она внушала Галине, что та как-нибудь бросится в пролет лестницы. При самостоятельной игре-анкетировании, проведенном в классе, Галя по рейтингу оказалась на последнем месте. Девочка очень расстроилась, переживание отверженности усилилось.

У бабки по линии матери обнаружен рак. Мать «отсоединилась» от проблем отца и дочери, испытывая чувство вины перед собственной матерью, так как считала, что причина ее болезни — в истощения внутренних резервов.

Со слов матери, у Галины в возрасте 14 лет появился «друг», очень своеобразный подросток. Он был необыкновенно красив, остроумен. Галина начала активно с ним общаться. У нее появились взгляды, которые не совпадали с моралью семьи: например стала с сочувствием интересоваться жизнью «маргиналов» и представителей сексуальных меньшинств. Юноша стал играть значительную роль в ее жизни.

Мать в это время увлеклась парапсихологией. Эти увлечения несколько снизили ее внутреннюю тревогу: перестала думать о разводе, о своей неудачной жизни. Рассказывая о жизни девочки, мать считает, что эти увлечения привели ее «не туда»: молодым умер отец, ее мать неизлечимо больна, муж тоже болен и получил инвалидность, хотя был спортсменом в молодости, дочь не оправдала ее надежд. Обращение к целителям и экстрасенсам только привели к появлению страхов у девочки. В этот период у Галины пришли первые месячные.

При окончании 9 класса она сообщила, что ее друг помог ей на экзаменах. Когда мать спросила классного руководителя про этого подростка, оказалось, что в их школе такой не учится. Мать побежала к психотерапевту, встревожившись, что у дочери возникли какие-то фантазии, был назначен галоперидол как средство лечения патологического фантазирования. Дочка плохо ела, похудела, перестала расти.

В 10 классе уш

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: