Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии





С.А.Кулаков

 

Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии

 

 

Санкт-Петербург- Москва, 2002

 


Предисловие

 

ГЛАВА 1 СУПЕРВИЗИЯ И СУПЕРВИЗОРСТВО

Определения супервизии

Задачи супервизии в консультировании

Супервизия как лечение

Супервизия как образование

Единое определение супервизии

Основные модели супервизии

Эволюционные модели

Модели специфичной ориентации

Балинтовские группы

Технология работы балинтовской группы

Супервизия в семейной психотерапии

Интегративные модели

Условия супервизии

Подготовка к супервизии

Процесс супервизии

Уровни супервизии

Формы супервизии

Варианты супервизии

Дебрифинг

 

ГЛАВА 2. ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В КОНСУЛЬТИРОВАНИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

Ошибки присоединения

Ошибки диагностики

Тактические ошибки

 

ГЛАВА 3. ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В НАРКОЛОГИИ

 

ГЛАВА 4. ТРУДНОСТИ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ ПСИХОТЕРАПЕВТ

Сопротивление лечению

Особенности консультационных отношений

Полезный и препятствующий контр-перенос

Препятствующий контр-перенос

Полезный контр-перенос

 

ГЛАВА 5. ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ПСИХОТЕРАПИИ ПОДРОСТКОВ

 

Заключение


Предисловие

Супервизия с каждым днем все больше становится неотъемлемой частью повседневной деятельности лиц помогающих профессий. Супервизия — один из наиболее эффективных методов обучения психотерапии и консультирования, отражающий ее «ремесленный аспект»Приказом Минздрава РФ от 30.01.1995 г»О психиатрической и психотерапевтической помощи» супервизия обрела статус обязательной (не менее 75 часов) части образования психотерапевта. В новом образовательном стандарте подготовки психологов ей уже отводится не менее 100 часов. Преподаватели медицинских вузов и университетов испытывают наряду со специалистами дефицит в учебном пособии, где были бы отражены основополагающие принципы супервизии, представлены алгоритмы ее проведения. С момента опубликования первого учебного пособия по проведению балинтовских групп и супервизии (Винокур В.А.,Кремлева О.В., Кулаков С.А.,1998) прошло 4 года, и оно стало библиографической редкостью. Вот почему я взял на себя смелость, обобщив опыт моих коллег, свой собственный и зарубежный супервизорский опыт, предложить совершить путешествие преподавателям и специалистам «помогающих профессий» по труднопроходимым дорогам консультирования и психотерапии.

 

Сергей Кулаков, профессор, супервизор Российской Психотерапевтической Ассоциации
Глава 1 СУПЕРВИЗИЯ И СУПЕРВИЗОРСТВО

 

Определения супервизии

Термин супервизор происходит от латинских корней и означает «смотреть поверх». В оригинале он относился к мастеру среди группы ремесленников. Сто лет назад в руках мастера в магазинах Новой Англии, как правило, сосредотачивалась почти полная власть над рабочей силой. Мастер мог предлагать работу, нанимать людей, использовать их в работе по своему усмотрению и существовать за счет разницы между продажной ценой и зарплатой для рабочих.

Супервизия — это один из методов теоретического и практического повы­шения квалификации специалистов в области психотерапии, со­циальной работы и др., в форме их профессионального консуль­тирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Супервизия — это процесс, во время которого супервизор и супервизируемый вмес­те узнают что-то новое о клиенте, друг о друге, о себе.

Супервизия позволяет специалистам акцентировать внимание на цели и направлении своей работы, формировать системные подходы к стратегии и тактике проводимого лечения, планиро­вать и прогнозировать эффекты терапии и вмешательств, а также осознавать свои ошибки и корректировать индивидуальные пла­ны коррекции поведения клиента и его лечения.

Задачи супервизии в консультировании

Супервизия в консультировании имеет три основных задачи:

1. Профессиональное (и, соответственно, личностное) развитие консультанта.

2. Развитие особых навыков и умений, возможность оценить результаты.

3. Подъем уровня ответственности в службах и программах консультирования.

Эти три необходимых компонента помещают развитие навыков в более широкий контекст профессионального развития. В свете этого, супервизия помогает консультанту (как главному фактору в консультировании) понять себя и процесс консультирования, а также — в совершенстве овладеть знаниями и навыками, необходимыми для выполнения рабочих задач. Этот широкий взгляд на развитие консультанта связывает воедино самые разные представления о супервизии, показывая, как ориентированная на терапию концепция супервизии сочетается с концепцией, ориентированной на тренировку навыков.

Клиническая супервизия заботится о реальной работе супервизируемых в таких областях, как терапевтические отношения, благо клиента (client welfare), допуск на клиническую работу и приемлемость вмешательств, клинические навыки и прогноз. Другими словами, клиническая супервизия уделяет внимание слабым профессиональным и личностным сторонам супервизируемого, напрямую влияющими на благо клиента.

Супервизия как лечение

Ряд источников определяют супервизию как форму терапии, или, по крайней мере, как терапевтический процесс. Например, Abroms (1977) рассматривает супервизию и терапию как отдельные, но параллельные процессы. Различие состоит в том, что супервизия — это лечение лечения (а не врача). Abroms считает, что хотя супервизор не должен лечить супервизируемого, в супервизии могут и должны решаться терапевтические проблемы. Если консультируемый испытывает проблемы, мешающие клиническому функционированию, они должны стать «зернами» для супервизорской «мельницы». Атмосфера супервизии должна быть надежным убежищем супервизируемому, где он мог бы исследовать личностные проблемы и проблемы профессионального роста. В такой среде поведение супервизора устойчиво соответствует модели, в какой следовало бы проводить терапевтический сеанс. ЦИТАТА ИЗ КНИГИ «ГАРМОНИИ» (И ССЫЛКУ В СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ — СОЛОВЕЙЧИК)

Lain (1990) определял супервизию, как «терапевтический процесс, сосредоточенный на внутри- и межличностной динамике консультируемого и его отношениях с клиентами, коллегами, супервизорами и другими значимыми людьми». Супервизия служит личностному и профессиональному росту, исследует перенос и контрперенос, защиты, аналитический процесс и использует себя (в качестве эмоциональной силы) в ходе лечения. Согласно этому определению, супервизируемый больше похож на пациента, нежели на студента. Супервизия использует трансферентные отношения как основной двигатель профессионального роста стажера.

Супервизор — участник супервизорского процесса, а не посторонний наблюдатель. Так же как фокус психотерапевта смещается от пациента к диаде пациент-терапевт, так в супервизию включается триада пациент-супервизируемый-супервизор. Супервизия не является чистой терапией, но отношения между супервизором и супервизируемым имеют и терапевтический аспект. Психотерапия дает возможность пациенту отреагировать значимые переживания на приеме у специалиста, а супервизия позволяет супервизируемому предоставить на сеанс выборочный материал психотерапии. Супервизируемый нередко приносит фрагмент занятия, зависящий и от его «бессознательного».

Важность неосознаваемого процесса у супервизирумого и супервизора было описано 50 лет назад в литературе по социальной работе. В 1955 году Searls внедрил концепцию «отражающего процесса», который вскоре стал известен как «параллельный процесс». Под ним подразумевались отношения в супервизии, которые повторяли поведение или интеракцию в терапии, подчеркивая взаимосвязь терапевтической и супервизорской ситуации. Baudry показал, что параллельный процесс может начаться с конфликта в любой из трех частей: супервизор, терапевт или пациент — соответственно возникать и в терапии и в супервизии. Примером параллельного процесса может служить следующая иллюстрация. Новый пациент пропускает встречи, но звонит между сеансами, требуя, чтобы психотерапевт определил его проблему. Последний, не распознав его реакции, затем злится на супервизора за отсутствие помощи в понимании пациента. Присутствуют параллельная нетерпимость, опоздания, тревога и гнев.

Супервизия подобна терапии не потому, что супервизор проводит терапию, а потому что терапевт проводит супервизию. Другой понятный пример: личность, навыки и стиль терапевта переносятся на роль супервизора. Хотя супервизируемый не рассматривается как пациент, супервизор продолжает смотреть глазами терапевта — человека чувствительного к переживаниям, восприимчивого к интрапсихическим проблемам и межличностной динамике и тренированного в определенной модели терапии. Все, что делает терапевт, в большей или меньшей степени напоминает терапию, тогда как супервизия, проводимая, скажем, экспертом в бизнес-менеджменте, сильно отличается от клинической супервизии.

Супервизор должен действовать в значительной степени как консультант, ориентированный на супервизируемого, как на личность. Цель супервизора — способствовать росту супервизируемого в роли консультанта. В частности, супервизор в процессе консультирования и сеансов супервизии исследует чувства супервизируемого (включая чувства по поводу конкретных вмешательств), предоставляя для супервизируемого возможности поработать с аффектами и/или защитами последнего. Супервизор облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития.

Поддерживающие функции консультирования порождают крайне важную проблему границ: до какой точки (если таковая есть) будет адекватно консультировать супервизируемого? Особенно это касается консультантов по зависимостям, пришедшим в эту область после собственного выздоровления или из семьи с родителями-алкоголиками (таким образом, так или иначе, их собственная жизнь затронута алкоголизмом или злоупотреблением веществами). Их личностный рост и выздоровление частично зависят от работы в должности консультанта этих больных. Если супервизор не сможет разрешить проблему личностного роста консультанта, эта проблема может помешать консультанту в клинической работе.

Как правило, центральной точкой супервизии должен быть клинический материал. Однако, если консультант обнаруживает личностную проблему, мешающую клиническому процессу, супервизор должен видеть, что консультант хочет поддержки для выхода из тупика. Проблема границы здесь в том, где, когда и как следует провести консультирование. Однако, как в общем руководстве, применимом к большинству клинических супервизорских ситуаций (особенно к тем, где супервизор является начальником консультанта), можно с уверенностью сказать, что клинический супервизор не обязан и обычно не должен проводить личностное консультирование супервизируемых. Тем не менее, адекватной будет адресация к программе помощи работникам или к внешнему терапевту. Я лично даю рекомендации пройти супервизируемому терапию и — сразу координаты психотерапевтов.

Такая адресация необходима во избежание двойственности отношений (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. В особенности — терапевтические отношения, которым в целом присуща некоторая доля зависимости, должны быть вне супервизии.

Супервизия как образование

Другие авторы рассматривают супервизию в большей степени как образовательный процесс — своего рода обучение навыкам и развитие профессиональной компетенции. Bartlett (1983) давал такое определение консультационной супервизии: «Опытный консультант помогает начинающему студенту или менее опытному врачу научиться разнообразным видам консультирования». Согласно Blocher (1983), супервизия — «специализированный инструктаж», в котором супервизор пытается облегчить развитие готовящемуся консультанту. Супервизор выступает в роли посредника-преподавателя во взаимоотношениях студента с реальными клиентами, за чье благополучие студент несет определенную долю профессиональной, этической и моральной ответственности».

Вот еще несколько вариаций этих идей:

· «Супервизия — это задача опытного специалиста помочь начинающему студенту научиться консультированию на собственном материале студента»

· Супервизия в семейной терапии — это «специфичное развитие терапевтических возможностей супервизируемого в контексте лечения семей».

· «Интенсивные, межличностно — ориентированные взаимоотношения двух людей, в которых один человек способствует развитию терапевтической компетенции другого человека».

· «Длительный учебный процесс, в котором исполняющий роль супервизора путем исследования профессиональной деятельности супервизируемого помогает ему освоить соответствующее профессиональное поведение».

Разные школы терапии и консультирования отличаются в степени желаемого изменения поведения или даже личности в соответствии с требованиями супервизора или организации. Некоторые школы отрицают намерения «клонировать» супервизора, видя в супервизии консультативный процесс, по природе своей обучающий.

Тем не менее, все согласны, что никто не научится практической терапии или консультированию, не подвергнувшись терапии или консультированию. Это все равно, что научиться хирургии, будучи прооперированным. С другой стороны, супервизия — это что-то большее, чем просто обучение консультанта. Супервизия является клинической подготовкой консультанта к практической лечебной работе. Таким образом, она внедряет в практику трансформированные принципы. В супервизии квалифицированный консультант способствует профессиональному росту супервизируемого через вербальное клиническое осмысление и обсуждение, а значит — супервизируемый приобретает необходимые навыки и учится действовать независимо. Супервизор помогает консультанту сконструировать терапевтический стиль с вовлечением своей личности, что поддержит консультанта в его профессии.

Клиническая супервизия — организованный, обучающий процесс, имеющий четыре пересекающиеся цели (административную, оценочную, клиническую и поддерживающую), в котором принципы трансформируются в практические навыки.

Давайте проанализируем ключевые слова этого определения. Во-первых, супервизия — организованный процесс. Он имеет график работы и временной лимит, определенную повестку дня и ожидания. Эти требования заработали печальную славу часто нарушаемых правил. Большая часть того, что зовется супервизией — это разнообразные варианты «подошел в коридоре и сказал...», возникающие в кризисных ситуациях и случайно.

На вопрос: «Как много времени еженедельно вы уделяете супервизии?», клинические супервизоры часто отвечают: «Сорок часов в неделю». Этот ответ — суть провала на первом экзамене супервизии. Тот, кто так отвечает, скорее всего, проводит неструктурированную, неорганизованную супервизию. Наоборот, эффективная клиническая супервизия упорядочена. Консультанты должны подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи). От супервизора ожидается просмотр случаев, подготовленных к сеансу.

Во-вторых, супервизия — обучающий процесс. В отличие от занятий по другим предметам, супервизия не может решить отдельные проблемы каждого студента в отдельности. Она включает в себя оценку прогресса и индивидуализированный учебный план, который включает в себя знания консультанта о действиях в особых клинических ситуациях.

В-третьих, супервизия — это процесс, основанный на отношениях доверия и уважения, установленных по обоюдному согласию. В свете этого, супервизор является инструктором, поддержкой, наставником, другом, руководителем, преподавателем и коллегой. Необходимо, чтобы это было когнитивным согласием между супервизором и супервизируемым (эта позиция, особенно касательно начинающих консультантов, принимает особую значимость в отношении прогрессивного движения в супервизии).

Наконец, принципы трансформируются в практику. Большинство консультантов (особенно в сфере работы с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами) имеют превосходные начальные навыки. Они демонстрируют эмпатию, искренность, конкретность и силу. Однако начинающие консультанты теряются при необходимости определить, что и зачем они сделали. У них минимальны способности к концептуализации планов лечения и к обоснованию конкретных клинических вмешательств.

Эти специалисты нуждаются в концепциях или принципах, к которым они смогут привязать свои практические навыки. Они должны научиться выдвигать гипотезы и проверять их. Это важно, чтобы обучение проходило как у взрослых, а не как у школьников. Они пытаются провести вмешательство, которое либо работает, либо не работает. Затем они возвращаются назад и задаются вопросом: «Почему этот прием «сработал»? Что было правильно?» или «Почему это "не прошло?" Что было не так?» Здесь супервизор заставляет задуматься о концепции, теории, принципе (законе) вмешательства, что дает консультанту новую перспективу в этой ситуации. Консультант проверяет принцип, и в следующий раз он работает. С опытом это переходит в навык.

Таким образом, основная функция клинического супервизора — помочь трансформировать практику в принципы и принципы в практику. Этот «упорядоченный, обучающий процесс» включает в себя преподавание, наставничество, моделирование и научение. В итоге, клиническая супервизия представляет собой интенсивные, оценочные, продолжительные и требовательные отношения двух или более человек, поощряющие и чувствительность, и независимость. Это — рабочий альянс, нацеленный на овладение в совершенстве специфическими навыками, расширение кругозора о благе клиента, осознание собственного вклада в процесс консультирования и воплощение теории в практику.

Мировой опыт свидетельствует, что супервизия — необходимое условие культурной психотерапии и консультирования. Институт супервизии выработан первоначально в практике глубинной психотерапии в виде анализа переноса/контрпереноса в терапевтическом контакте, сопровождающемся специфическим анализом биографии, струк­турным анализом личности и пациента, и самого психотерапевта, проходящего супервизию. Последующее развитие различных на­правлений психотерапии было сопряжено с одновременным соз­данием специфических моделей супервизии каждой школой пси­хотерапии с целью обучения профессионалов и анализа качества их работы.

Основные модели супервизии

Систематический метод, в котором проводится супервизия, называется «моделью». Модели супервизии отражают концептуальную и методоло­гическую базу супервизора, его подходы к практике психотерапии в русле избранного им направления или школы. Чаще всего имеют место: (1) эволюционные модели, (2) модели специфичной ориентации и (3) интегративные модели.

Эволюционные модели

В основе эволюционных моделей супервизии лежит представление, что все мы продолжаем расти: растут наши желания, начинания и усилия, меняются паттерны поведения. Сочетая наш опыт и наследственные склонности, мы развиваем в себе сильные стороны и ищем новые сферы для роста. Задачей является выявление и максимальное усиление прогресса, необходимого в будущем. Ворсингтон (1987) провел обзор эволюционных моделей супервизии и выявил общие закономерности. Исследования показали, что с ростом опыта супервизируемого менялось поведение супервизора и их взаимоотношения. Так появилась научная основа эволюционных тенденций и паттернов в супервизии.

В литературе подчеркивается значение восьми зон развития для каждого супервизируемого: вмешательство, компетентность в навыках, приемы и методы оценки, межличностные характеристики, концептуализация происхождения проблем клиента, индивидуальные различия, теоретическая ориентация, цели и план лечения, профессиональная этика. Помощь супервизируемым в осознании их сильных сторон и зон развития, делает нас ответственными за их дальнейшее развитие и как специалистов помогающих профессий, и как супервизоров.

 

Балинтовские группы

Целью и задачами балинтовских групп являются повышение ком­петентности в профессиональном межличностном общении; осозна­ние личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширение представлений о лечебном про­цессе, в противовес «апостольским» установкам врача; психопрофи­лактика «синдрома сгорания» участников группы, основанная на возможности проработки «неудачных случаев» в ситуации коллегиальной поддержки.

В состав указанной группы входят врачи и психологи, работаю­щие в одном или в различных медицинских учреждениях. Нежела­тельно включение в одну группу специалистов, связанных служебно-иерархическими отношениями (начальник и подчиненные). Поло­возрастных ограничений нет. Группа может объединять людей с раз­личным стажем работы, наиболее эффективно участие их при стаже более.трех лет. В группу могут входить 6—15 человек, оптимально — 8—10.

Основным принципом формирования группы является доброволь­ность объединения профессионалов, готовых к пересмотру стереоти­пов в своей работе и «апостольских» установок, заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи.

Участники группы встречаются 1—2 раза в месяц при организа­ции обычной пролонгированной группы, рассчитанной на совместную работу в течение 2—3 лет. Балинтовская группа может формировать­ся и из слушателей краткосрочного учебного семинара, в этом слу­чае занятия группы могут проводиться ежедневно или с интервалом в несколько дней, общее количество занятий соответствует количест­ву участников. Продолжительность одного занятия, посвященного анализу одного случая, 2-2,5 часа с 10-минутным перерывом перед «завершающими» шагами. Эти цифры являются рекомендацией, основанной на опыте конструктивной работы в различных группах, частота перерывов и встреч, время окончания работы определяются самими участниками группы. Для занятий используется помещение, позволяющее расположить в круг стулья или кресла по числу участ­ников семинара. Дополнительное техническое обеспечение не тре­буется, но по желанию группы занятия могут фиксироваться с по­мощью видеокамеры или магнитофона, либо ведется стенограмма занятий.

Руководитель группы избирается участниками, либо специально приглашается для этой работы. Ведущий должен быть опытным специалистом в области консультирования и психотерапии, знать технологию балинтовской группы, принципы групповой динамики, уметь управлять группой, следить за состоянием рассказчика и блокировать опасные обратные связи в случае неготовности «протагониста» принимать их.

Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики участников. Это могут быть «трудные» или «неудачные» эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача, вызываю­щие у него дискомфортные воспоминания, остающиеся для него «непонятными». Либо это могут быть текущие случаи, вызывающие у врача беспокойство. Это могут быть и так называемые «фантасти­ческие» терапевтические ситуации, даже гипотетическая возмож­ность которых волнует врача. Для обсуждения могут предлагаться и случаи из практики психотерапевта, и эпизоды, центри­рованные на фармакотерапии конкретного пациента. В зависимости от состава и интересов участников обсуждаться могут однотипные случаи в нозологическом (наркологи, гастроэнтерологи) или тера­певтическом (групповые психотерапевты) плане. Но чаще всего в балинтовской группе обсуждается опыт лечения разнообразных пациентов различными методами.

Технология работы балинтовской группы

Занятия балинтовской группы достаточно подробно структури­рованы и проводятся в несколько этапов или "шагов". Опишем их коротко и остановимся на специфических моментах каждого эта­па. "Этапность" работы балинтовской группы отрабатывалась отечественными психотерапевтами (Ле­бедева Н.М, Палей А. И. (1995); Винокур В.А.,1988.

Первый "шаг" может быть условно назван "определение за­казчика" из числа участников балинтовской группы. Каждое заня­тие традиционно начинается с вопроса ведущего: "Кто хотел бы представить на рассмотрение свой случай, проблему, создающие состояние дискомфорта?". Обычно после небольшой, а иногда и продолжительной паузы определяется один или несколько же­лающих. Каждого из претендентов на "заказ" ведущий просит описать в течение 1-2 минут свой случай в произвольной, но лаконичной форме. После непродолжительной дискуссии и выбора группа отдает предпочтение одному из "заказчиков". При голосо­вании может возникнуть ситуация, когда два "заказчика" получат равное количество голосов. Тогда право выбора предоставляется обоим путем переговоров или руководитель берет инициативу на себя.

Второй "шаг" работы группы предполагает рассказ "заказчи­ка" о своем трудном случае из практики своей профессиональной деятельности. Устанавливаются "мягкие" ограничения по време­ни. Руководитель и члены группы внимательно слушают и на­блюдают за его поведением и поведением друг друга. Их наблю­дения могут оказаться очень полезными для последующего ана­лиза коммуникативных затруднений докладчика.

Третий "шаг" — формулирование "заказчиком" вопросов к группе по своему случаю, вынесенному на обсуждение. На этом этапе ведущий помогает "заказчику" сформулировать запросы (вопросы и пожелания) группе, в которых заложено желание по­лучить новые знания и (или) групповую поддержку. Целесообраз­но записать вопросы на доске или планшете, т.к. все участники группы постоянно обращаются к ним, сохраняя точность их со­держания.

Четвертый "шаг" — вопросы группы к участнику, предста­вившему случай. Этот этап может проводиться по-разному в за­висимости от состава участников, опыта и предпочтений ведуще­го. В классической балинтовской группе поведение на данном этапе жестко не регламентировано. В этом случае все спонтан­ные реакции участников, их поведение и эмоциональные прояв­ления фиксируются ведущим и могут явиться в дальнейшем объ­ектом динамического анализа (в классической группе это не ис­пользуется, т.к. групповая динамика в ней не является предме­том анализа). Другой вариант, напротив, жестко структурирован­ный. Все участники задают по кругу "заказчику" по одному вопро­су. Таких кругов может быть несколько. Кто-то из участников, не желающий задавать вопрос для прояснения ситуации или про­блемы при соответствующей очередности, может ее пропустить. Это не исключает для него возможность задать возникший позже вопрос на следующем "круге".

Еще один вариант, который может использоваться, является промежуточным. Каждому участнику также по кругу предостав­ляется возможность задать определенное количество вопросов. При этом кто-то может задать их меньше или пропустить свою очередь, вновь воспользовавшись своим правом на новом круге. Отсутствие какой-либо регламентации на этапе вопросов "заказ­чику" допустимо и может дать интересный материал для после­дующего обсуждения. Руководитель может также, начав с вопро­сов по кругу и заметив, что все большее число участников про­пускает свою очередь или вопросы по сути повторяются, пред­ложить перейти к неформализованному варианту. В этом случае уместно прямо предложить участникам отказаться от очеред­ности и задавать вопросы "в свободном режиме" тем, у кого они еще остались. На этом этапе "заказчик" часто с удивлением об­наруживает, что почему-то забыл или не учел весьма важные ас­пекты своего случая. Тогда "заказчик" дополняет свой рассказ на третьем этапе, многие неосознаваемые моменты проясняются для него.

Пятый "шаг" — окончательное формулирование "заказчиком" вопросов, которые он хотел бы вынести на обсуждение. Иногда формулировки вопросов сохраняются в первоначальном виде. Чаще, однако, они претерпевают изменения. Некоторые из ранее поставленных вопросов могут вообще потерять свою актуаль­ность для "заказчика", благодаря осознанию им ряда моментов на предыдущем этапе. Список вопросов "заказчика" может быть и расширен, если какие-то из вопросов, заданных ранее группой, кажутся ему существенными для прояснения случая. Руководи­телю полезно предложить группе сформулировать дополнитель­ные вопросы, ответы на которые, как им представляется, прине­сут пользу "заказчику". Но право конструирования окончательного списка вопросов остается за заказчиком случая. Заметим, что часто таким дополнительным вопросом, принимаемым "заказчи­ком", является вопрос о том, какие аспекты в предложенном слу­чае он недостаточно осознает, с точки зрения группы. Обычно окончательный список включает 3-5, но может быть и всего один вопрос.

Шестой "шаг" — ответы группы на запросы "заказчика" и сво­бодная дискуссия. Начало этапа может быть формализовано.

Все участники по кругу отвечают на поставленные перед ними опросы. При этом "заказчик" может предпочесть услышать ответы на все вопросы поочередно от каждого члена группы или пред­ложить, чтобы участники по кругу ответили сначала на первый вопрос, затем на второй и т.д. Если некоторые вопросы пред­ставляются ему тесно связанными, то возможно, чтобы каждый ответил по кругу на первую группу вопросов, а потом также по кругу на следующую из них. Ответы могут отражать чувства участников группы: "В этом случае я чувствую себя... ".

В отличие от 4-го "шага" задавать или не задавать вопросы участнику, представившему случай, на шестом "шаге" ответы на вопросы являются, как правило, обязательными для всех участ­ников группы. Не меньшее значение, чем определенные сужде­ния и "советы", для "заказчика" и остальных участников могут иметь ответы типа: "У меня тоже была подобная ситуация, и я нашел выход... ". В начинающей работу балинтовской группе участники на этом этапе могут стремиться к разнообразию отве­тов. Важно не допускать выражений типа: "Я тоже так думаю, как и..." или "Я не знаю, что говорить, все уже было сказано". В та­ких случаях руководителю приходится напоминать, что ответы являются "обязанностью" всех членов группы и высказывание точки зрения, даже аналогичной прозвучавшей ранее, весьма важно для предоставившего случай. В эмоционально окрашенной атмосфере "заказчик" может не понять смысл однократно выска­занного кем-то суждения. Самостоятельное значение имеет для него и сам факт, что многие члены группы предлагают идентич­ное или близкое видение его ситуации, но группа не стремится ничего навязывать, понимая, что докладчик может заблокировать принятие информации.

Поощряются на этом этапе и свободные ассоциации на тему: "Аналогичная проблема". После высказывания любого члена группы "заказчик" может задать ему уточняющие вопросы, если что-то осталось неясным. Может быть, что в балинтовской группе один участник осознанно или неосознанно идентифицирует себя с "заказчиком" или его "партнером" по обсуждаемой ситуации. Высказывания последних могут быть, например, такими: "Знаешь, я представил себя на месте... когда ты произносил что-то в его адрес, воспроизводя ситуацию, и при этом заикался, я почувствовал себя напряженно". Подобные высказывания имеют особую ценность для представляющего случай, да и для остальных участников также. В хорошо работающей балинтовской груп­пе отдельные реплики провоцируют продолжение обсуждения в виде дальнейших его кругов или свободной, но корректно управ­ляемой дискуссии. Это приводит к более глубокому пониманию проблем, творческому коллективному развитию прозвучавших то­чек зрения, неожиданных ракурсов видения обсуждаемой ситуа­ции. Будучи эмоционально значимым для представляющего слу­чай, такое обсуждение позволяет воспользоваться полученной обратной связью участников балинтовской группы, как корректи­рующей, так и психологически поддерживающей.

Обратная связь от руководителя группы к "заказчику" осу­ществляется на седьмом "шаге". Ведущий обобщает ответы группы, высказывает собственное видение ситуации, представ­ленной "заказчиком" на обсуждение, предположений о причинах возникших у "заказчика" трудностей и т.д. (Заметим, что в раз­личных видах социально-психологического тренинга ведущие, как правило, интерпретацию не дают). В конце работы ведущий бла­годарит "заказчика" за предоставленный случай и смелость при его разборе, а участников группы — за поддержку сотрудника.

На восьмом "шаге" "заказчик" дает информацию о своих ощущениях. Его высказывания могут касаться собственного эмо­ционального состояния и впечатлений о работе группы. Он может также представить обратную связь конкретным участникам, со­держащую его мнение об эффективности их деятельности, по­благодарить за поддержку или высказаться о своем состоянии словами "как стало легко и многое понятно" и т.п. Балинтовская сессия может заканчиваться высказываниями отдельных членов группы о своих ощущениях и впечатлениях. Решаются также ор­ганизационные вопросы, принимаются предложения.

Рассказ строится в абсолютно свободной форме. Рассказчика не ограничивают во времени, а ведущий следит за тем, чтобы его не перебивали. Обычно, кратко рассказав о предистории взаимоотно­шений с пациентом, специалист более подробно останавливается на соб­ственно тревожащей его конфликтной или кризисной ситуации в про­цессе лечения. Нередко возникает вопрос о том, надо ли готовить предлагаемый случай накануне, восстанавливать и документировать детали обследования и лечения пациента. Для балинтовской группы это не существенно, и более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто приносит ценную инфор­мацию и, в любом случае, поскольку речь идет о «непонятной» для рассказчика ситуации, группа может выявлять его субъективны «слепые пятна», благодаря или вопреки его «тщательной подготовке». На этом этапе ведущий и члены группы внимательно наблюдают за поведением и эмоциональными реакциями участников, сопровож­дающими рассказ, могут делать записи для предстоящего обсуж­дения. В заключение рассказа ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по предлагаемому случаю таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и данного па­циента, а не на технических деталях.

Классическая балинтовская группа была центрирована именно на взаимоотношениях «врач—больной», а не на технических деталях лечебного процесса (клинический разбор) или личностных особенностях данного специалиста (личностный тренинг). Можно сказать, что основная задача ведуще­го — удержать группу от «сползания» к личностно безопасному кли­ническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с подобными пациентами?», а с другой стороны, от «сползания» к груп­повой терапии участников, ориентированной на проработку личност­ной проблематики врачей. И клинический разбор, и личностный тренинг — чрезвычайно важные формы практической подготовки врачей и психологов, но... это не балинтовская группа. Основным условием продук­тивной работы балинтовской группы является создание атмосферы доверия, эмоциональной заинтересованности, сочетающейся с ощу­щение<







ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.