Кафедра иммунологии и аллергологии

Кафедра иммунологии и аллергологии

Зав. кафедройпрофессор, д.м.н. Хабаров А.С.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНАЯ: Г.Е.П, 25 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Ревматоидный артрит, полиартрит.Суставная форма(субфебрилитет).Серонегативный вариант,развернутая стадия,активная фаза 2-3.Рентгенологическая стадия 2.НФС 2.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Вторичный полиостеоартроз с поражением крупных и мелких суставов.Дисплазия тазобедренных суставов.Стероидная зависмость.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:хронический гастрит,хронический бронхит в стадии ремиссии.

КУРАТОР: Типикин В.Н. 534 группа

СРОК КУРАЦИИ: 08.09.17-13.09.17

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор, д.м.н. Хабаров А.С.

Барнаул, 2017 г.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Боли в суставах с 2011 года. Обратилась в ККП: СРБ 105мг\л, РФ IGM19, РФ(+), АСЛ-О(+), СОЭ 28 мм\ч, НВ 102,ТРт 485. Установлен диагноз «вероятный РА». Рекомендовано принимать Сульфасалазин 2.0 г\д, Преднизолон 15мг\д. Принимала с улучшением,но при снижении дозы Преднизолона- ухудшение (СРБ до 211 мг\г) проводилось увеличение дозы до 10-20 мг\д. В январе 2012 года: АЦЦП 33.7, HLA-B27 отр., СРБ>250 мг\л. Госпитализирована. Рекомендовано принимать: Преднизолон 10 мг\д + Сульфасалазин 2.0г\д+ метотрексат 10 мг в неделю. Сохранялась стероидозависимость. В июне 2013г.в ККП: РФ IG M37.7 ед\мл. СРБ 12.5 мг\л. Доза Сульфасалазина была снижена до 1.5г\д.

В июне 2014г.:Сульфасалазин в КПП отменен, метотрексат увеличен до 12.5 мг. В неделю. Но пациентка Сульфасалазин продолжала принимать. Тем не менее, стероидозависимость также сохранялась. В июне 2015 года: СРБ 14.9 мгэл. Рекомендовано принимать Метотрексат 15мг\нед+ Сульфасалазин 1.5 г\д. Но пациентка принимала метотрексат только 12.5 мг в неделю, Сульфасалазин1.5 г\д.

Контроль в июле 2016 года: по RG- признаки РА 3-4 стадии. СОЭ 34 мм\ч. СРБ 11 мг\л.Рекомендовано Метотрексат 12.5мг\нед+Сульфасалазин 1.5 г\д +Преднизолон 5 мг снижать. Прогрессирует деформация, сохранялась стероидозависимость.

Метотрексат отменила 2 месяца назад самостоятельно в связи с хорошим самочувствием. Ухудшение – с августа 2017 года. Принимает сейчас – Сульфасалазин 1.5 г\д, Преднизолон 5 мг утром,Омепразол, препараты кальция, Кеторол или НАЙЗ ежедневно.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Общебиографические сведения: Место рождения-Алтайский край, место основного проживания –Шипуновский район

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился, была благополучная.

Профессиональный анамнез: не работает. Рабочая. Образовваание средне-специальное (по специальности не работала)

Бытовой анамнез: проживает одна в благоустроенном доме на земле. Питание полноценное, сбалансированное.

Акушерско-гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 роды, менструация не регулярная.

Перенесенные заболевания: Принимается терапия:

Гипертоническая болезнь (повышение давления на фоне применения преднизолона). Гастрит. Хроническая ЖДА.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает. Перенесенные инфекционные заболевания: ОРЗ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Хронические интоксикации: отрицает

Наследственность: Не отягощена

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: нормостеничекая

Походка: обычная

Осанка: прямая

ИМТ: 49/(1,51)²= 21,9

Температура тела (измерение на момент поступления): нормальная (36,6)

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы

• цвет: телесный
• эластичность кожи: снижена
• истончение или уплотнение кожи: −
• влажность кожных покровов: умеренная
• сыпь: −

Ногти

• форма: обычная
• ломкость: не выявлена
• продольная исчерченность ногтей

Подкожная клетчатка

• развитие подкожно-жирового слоя: умеренное (толщина складки в подключичной области 0,5 см.)
• отеки - нет

Лимфатические узлы

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: не пальпируются.

Подкожные вены малозаметные

Голова

• форма: овальная
• размеры: нормоцефалия
• положение головы: прямое
• дрожание и качание (симптом Мюссе): −

Шея

• искривления нет
• Пальпация щитовидной железы: не увеличена, эластичной, равномерной консистенции, безболезненная.

Лицо

• выражение лица: живое
• глазная щель: не изменена
• веки: без особенностей
• глазные яблоки: без особенностей
• конъюнктива: розовая
• склеры: белые
• зрачки: форма круглая; реакция зрачков на свет сохранена, прямая и содружественная
• симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
• нос: форма – прямой, изъязвления кончика носа нет; крылья носа в акте дыхания не участвуют.
• губы: углы рта симметричны, цвет розовый, высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) нет;
• полость рта: запаха изо рта нет; афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой полости рта нет; цвет слизистой твердого неба розовый
• десны: розовые, не кровоточат.
• язык: высовывает язык свободно, прямо; цвет языка розовый, величина не изменена; влажный; обложенность налетом у корня; цвет налета беловатый; характер и выраженность сосочков – умеренно выражены.
• миндалины: форма правильная; не выступают из-за дужек, розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет, язвочек нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

• форма грудной клетки: нормостеническая
• наличие асимметрии: обе половины симметричны;
• экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная
• тип дыхания: смешанный;
• частота дыхательных движений в одну минуту 17
• ритм дыхания: правильный,
• глубина дыхательных движений: умеренная
• экскурсия грудной клетки 7 см

Пальпация грудной клетки

• определение эластичности: эластична
• болезненность в области левого ключично-грудинного сустава, по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует;
• голосовое дрожание: на симметричных точках проводится одинаково
• ощущение трения плевры при пальпации: нет

Сравнительная перкуссия легких

• качество перкуторного звука над легкими: ясный легочной в 9 парах точек.

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких:

Активная подвижность нижнего легочного края:

Аускультация легких

• характер основных дыхательных шумов: на симметричных точках везикулярное дыхание;
• побочные дыхательные шумы: не выслушиваются
• бронхофония: на симметричные точки проводится одинаково

Перкуссия

• границы относительной и абсолютной тупости сердца:.

• длинник и поперечник сердца по Курлову: длинник 15 см, поперечник 13 см.
• перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье 5 см.
• конфигурация сердечного притупления: нормальная

Тоны и их характеристика

• сила: соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено
• тембр: ясный
• частота: нормокардия, 64 удара/мин
• ритм: правильный
• выслушивается 2 тона.

Внутрисердечные шумы и их характеристика: шумов нет

Внесердечные шумы

• шум трения перикарда, характер: нет
• плевроперикардиальный шум трения: нет
• кардиопульмональный: нет

Сосудистые шумы: нет

Осмотр живота

• форма: округлый
• симметричный
• передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует;
• наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика): нет
• развитие подкожных венозных анастомозов: (“голова медузы”): нет
• окружность живота на уровне пупка: 75 см.

Пальпация живота

Поверхностная:

· болезненность: отсутствует;

· напряжение брюшной стенки: мягкий

· наличие грыжевых отверстий: нет;

· симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный

· обнаружение опухолевых образований: нет

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде цилиндра, диаметром 3 см, плотной, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, не урчащая, безболезненная.

· Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, не урчащая, безболезненная.

· Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

· Нижняя граница желудка определяется на 10 см выше пупка.

· Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

· Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области, с гладкой поверхностью, мягкой эластичной консистенции, безболезненный.

· Поджелудочная железа не пальпируется.

Пальпация печени

Характер пальпируемого передне-нижнего края: закругленный, мягкий, ровный.

Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Пальпация желчного пузыря

Не пальпируется.

Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи: отрицательные.

Пальпация селезенки

Селезенка в 2х положениях (на спине и по Сали) не пальпируется.

Перкуссия живота

· перкуторный звук: тимпанический

· симптом Менделя отрицательный

· выявление свободной жидкости в брюшной полости: нет

· границы печени по Курлову: 10*9*7 см

· симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина: отрицательные

· размер селезенки по Курлову: 7*5 см

Аускультация живота

• характеристика перистальтики кишечника: умеренная
• шум трения брюшины: нет
• систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями: нет.

Осмотр

• наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи: нет.
• наличие выпячивания над лобком: нет.

Пальпация

• почки в двух положениях (горизонтальном и вертикальном) не пальпируются
• пальпация надлобковой области: мочевой пузырь не пальпируется

Перкуссия поясничной области: симптом поколачивания отрицательный; симптом Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия в надлобковой области: тимпанический звук.

STATUS LOCALIS:

Осмотр

Отмечается припухлость пястно-фаланговых, коленных суставов. Ограничение подвижности пястно-фаланговых суставов, правого плечевого сустава.

· окраска кожи над суставами: нет.

· степень развития мышечной системы: умеренная

Поверхностная пальпация

· исследование кожной температуры над поверхностью сустава: над поверхностью межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных, плюсне-фаланговых суставов наблюдается нормотермия;

· оценка подвижности и болезненности суставов:

- болезненность по ходу суставных щелей пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, ограничение активных и пассивных движений в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах отсутствует

- болезненность при активных движениях в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах на момент курации нет

- симптомы: сжатия кисти в кулак – сжимает не полностью.

наличие суставных шумов: отсутствует;

Глубокая пальпация

· наличие выпота в полости сустава: в левом коленном суставе

· выявляется болезненность в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных, плюсне-фаланговых, левом грудино-ключичном суставах на момент курации не наблюдается

· наличие «суставных мышей»: нет

· оценка мышечной системы: сила статическая и динамическая достаточная, мышечный тонус – нормотония

Перкуссия костей: болезненности по ходу костей на момент курации нет.

Аллергологический анамнез
• наследственная предрасположенность пациента к аллергии не наблюдается

• Аллергический заболеваний нет.

- реакции на лекарственные препараты на производные пенициллина

- реакции на введение вакцин, сывороток-нет,
- реакции на пищевые продукты-нет,
- сезонность заболевания, ухудшение состояния на улице в солнечную, ветреную или сырую влажную погоду-отрицает,
- появление симптоматики или ухудшение состояния в пыльных помещениях, при уборке-отрицает.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК:

а) Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия – могут свидетельствовать о тяжёлом течении РА с внесуставными (системными) проявлениями

б) Лейкопения – возникает при особой форме течения РА – синдроме Фелти

в) Анемия (Hb ‹130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – отражает степень активности заболевания, чаще возникает при тяжелом течении ревматоидного артрита с внесуставными проявлениями.

г) Увеличение СОЭ - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.

2. ОАМ

а) протеинурия – развитие внесуставного (системного) проявления ревматоидного артрита (амилоидоз); также может говорить о нефротоксическом действии НПВС при их длительном приеме.

3. БАК

а) Увеличение СРБ, повышение концентрации фибриногена - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов;

б) Увеличение уровня печёночных ферментов - активность заболевания; гепатотоксичность НПВС

в) Гипергликемия – за счет глюкокортикоидной терапии

г) Дислипидемия – за счет глюкокортикоидной терапии; активности воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности)

д) Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания

4. Определение ревматоидного фактора (РФ)

Это антитела к агрегированному IgG, синтезируются в плазматических клетках синовиальной оболочки. Величина титра РФ прямо пропорциональна активности патологического процесса, быстроте прогрессирования и развитию внесуставных симптомов болезни. Но динамика титров не отражает эффективность проводимой терапии.

5. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Этот тест обладает более высокими показателями чувствительности и специфичности. При ревматоидном артрите в синовиальной оболочке суставов возникает воспалительная модификация ряда белков, с образованием в структуре белков остатков аминокислоты цитруллина. Это приводит к возникновению иммунного ответа и выработке соответствующих антител класса G. Учитывая титр АЦЦП можно диагностировать ранние формы РА, серонегативные формы РА, прогнозировать скорость разрушения суставов, что позволяет рассматривать обнаружение АЦЦП в качестве одного из факторов неблагоприятного прогноза данного заболевания.

6. Рентгенография кистей, стоп - для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА. Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и дистальных отделов стоп.Характерных для ревматоидного артрита рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель – достижение ремиссии и снижение риска внесуставных проявлений РА.

1. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – метотрексат - уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.

2. Глюкокортикоиды - замедляют прогрессирование деструкции суставов. Целесообразно использовать при обострении заболевания. Терапия низкими дозами снижает активность РА, пока не начнут действовать БПВП.

3. Нестероидные противовоспалительные средства - оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания. У селективных НПВС – меньший риск развития побочный явлений со стороны ЖКТ, ССС и почек.

4. Фолиевая кислота - понижает токсичность метотрексата

1. Rp.: Tab. Methotrexati 0.0025

D.t.d.N 50

S. Внутрь по 3 таблетки 1 раз в неделю, через 2 недели по 6 таблеток 1 раз в неделю постоянно.

Через 1 месяц, а затем каждые 3 месяца необходимо определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови.

2. Rp.: Tab.Acidi Folici 0.001 N50

D.S. Внутрь по 5 таблеток один раз в неделю постоянно.

3. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N100

D. S. Внутрь по 3 таблетки 1 раз в день в первой половине дня 3 недели. Затем необходимо определение СОЭ для оценки активности процесса.

4. Recipe: Sulfasalazini 500 mg,
da tales doses № 50 in tab.
S. 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г /сут в 2 приёма после еды

Немедикаментозное лечение:

1. Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс)

2. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи.

3. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

4. Физиотерапия: магнитотерапия, ультразвук.

Иммунологический диагноз

Ревматоидный артрит,серопозитивный,Н.Ф.С.2ст.Синдром аутоиммунных реакций(ревматоидный фактор-положительный)

Иммунопатогенез

В основу патогенеза положена выработка аутоантител к клеткам собственного организма,вследствие гиперактивности иммунной системы.

Иммунокоррекция

Необходимо подавить гиперактивность иммунной системы.Для этого необходимо назначить иммунносупрессоры,такие как метотрексат-7,5-15мг в неделю внутрь в течение 1-1,5 месяцев.Или глюкокортикоиды 20мг в сутки в течение 1месяца +препараты кальция,витамин Д.

Дифференциальный диагноз

Основные проблемы возникают в дебюте заболевания при атипичном варианте,при отсутствии ревматоидного фактора.Существует ряд заболеваний,начинающихся с поражения суставов-острые инфекционные заболевания(грипп,краснуха,гепатиты)остеоартроз,серонегативные спондилоартриты,системные васкулиты,опухолевые артриты.Поэтому нередко диагноз ставят в процессе длительного наблюдения.Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами:

1. ухудшение общего самочувствия,арталгии.

2. рецидивирующий паротит в анамнезе.

3. феномен Рейн в сочетании с лабораторными нарушениями(гипергаммаглобулинемия,высокие титры ревматоидного фактора)

.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013 г.

2. Ревматология [Электронный ресурс]: клинические рекомендации / Под ред. С.Л. Насонова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний [Электронный ресурс] / Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т. и др. / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова - М.: Литтерра, 2010.

4. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник / Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

5. Внутренние болезни [Электронный ресурс] / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Кафедра иммунологии и аллергологии

Зав. кафедройпрофессор, д.м.н. Хабаров А.С.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: