Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М. Иващенко.





 
Вид асфиксии Патогенез Лечебные мероприятия  
Дислокационная Западение языка от смещения отломков нижней челюсти вниз и назад Прошивание и фиксация языка в правильном положении, закрепление отломков с помощью стандартных повязок. Удаление сгустка, инородного тела через полость рта. При невозможности удаления показана трахеотомия  
       

 

 
Обтурационная Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки, кровяным сгустком, инородным телом Удаление сгустка, инородного тела через полость рта, при невозможности удаления - трахеостомия  
Стенотическая Сдавление трахеи гематомой, инородным телом, эмфиземой, отеком Интубация или трахеотомия  
Клапанная Закрытие входа в гортань лоскутом тканей из мягкого неба, задней стенки глотки, языка Поднятие и подшивание свисающего лоскута или отсечение его  
Аспирационная Аспирация в дыхательные пути крови, рвотных масс Отсасывание содержимого через резиновую трубку введенную в трахею  
       

Показания к трахеотомии:

повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;

необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева;

ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку;

после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).

В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты.

Различают следующие виды трахеотомии:

верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);

средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);

нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);

Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится.

Техника трахеотомии (по V. O. Bjork, 1960 г).

Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой.

Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.

Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеотомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.

В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеотомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют.

Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

В трахею вводят трахеотомическую канюлю соответствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее.

Удаление трахеотомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7-10 дней.

Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается времени для трахеотомии, и невозможна интубация.

Техника операции:

Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели.

В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею.

Острая дыхательная недостаточность /ОДН/ является вторым тяжелым осложнением, особенно при сочетанных травмах. Она может развиваться и при полной проходимости дыхательных путей. Это острая неспособность легких превращать венозную кровь в артериальную, что наблюдается при поражении дыхательного аппарата. Стоматологи должны знать данное осложнение, своевременно принимать меры помощи /подача кислорода, искусственная вентиляция легких и т.д./ У отдельных пострадавших может отмечаться сочетание одного из видов асфиксии и ОДН. Здесь важно устранить асфиксию.

Следующим серьезным осложнением является кровотечение, которое наступает непосредственно в момент травмы или через какой-то промежуток времени – раннее вторичное – через несколько часов или 1 – 2 суток, позднее вторичное кровотечение через 7 – 14 суток. Степень выраженности кровотечения может быть различной – от небольшого до обильного /профузного/, приводящего к летальному исходу. Частота профузных кровотечений при повреждениях челюстно-лицевой области не установлена. Определить величину кровопотери на месте происшествия трудно, учитываются лишь косвенные признаки: залитая кровью одежда, предметы, почва и т.д. Поздние кровотечения по опыту ВОВ встречаются у 2% раненых по отношению к числу всех раненых. Разбираются причины вторичных кровотечений, клинические признаки, указывающие на возможность возникновения вторичного кровотечения. Особое внимание студентов обращается на оказание неотложной помощи при возникшем кровотечении /пальцевое прижатие сонной артерии, артерий лица, тампонада, давящая повязка и т.д./. Пальцевое прижатие артерий студенты отрабатывают друг на друге. Далее рассматриваются методы окончательной остановки кровотечения /перевязка или прошивание сосудов в ране, на протяжении/.

Следует обратить внимание студентов на следующий способ остановки кровотечения из стенок глотки при невозможности перевязки наружной сонной артерии: пострадавшему накладывают трахеостому, вводят назогастральный зонд, а затем производят тугую тампонаду глотки. В дальнейшем пострадавшего можно кормить через введенный заблаговременно зонд.

В условиях войны травматический шок может встретить примерно у 1/4 -1/5 хирургических контингентов пораженных, в мирных условиях от 1/4 до 3/4. Развитию шока способствует кровопотеря, охлаждение, физическое утомление, психическая травма, голодание, гиповитаминоз. Поздний вынос пострадавших, вторичная травматизация в процессе эвакуации, запоздалая и неполноценная медицинская помощь влекут за собой учащение случаев шока. Комбинированные поражения, как более тяжелые относительно чаще осложняются шоком.

Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово - и плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная импульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока.

Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развиваются острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, прежде всего, упомянуть о падении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, по-видимому, играют роль также нарушения ферментных систем тканевого дыхания.

Прогноз при шоке во многом зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.

Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы.

Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Симптоматика шока.

В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.

В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание у него, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко сопровождается утратой сознания. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.

Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Принципы борьбы с шоком.

Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и вынос.

Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать расстройства жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

2. Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).

3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.

7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.

8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).

9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.

Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся:

- остановка продолжающегося внутреннего кровотечения

- асфиксия

- анаэробная инфекция

- открытый пневмоторакс

Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом.

После изложения видов осложнений при ранениях челюстно-лицевой области необходимо подробно остановиться на вопросах оказания помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации, заострив внимание студентов также на необходимости проведения мероприятий по профилактике данных осложнений.

 

 

1.Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г.Робустовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М., ОАО «Издательство «Медицина», 2010. – 688 с.: ил.

2.Тимофеев А.А., Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Киев, 2002. -621с.: ил.

3.Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-ли­цевой хирургии в 2-х томах. Пол ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. Изд. 2-е, перераб. и доп. М: Медицина 2000.- 776 с.

4.Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 240 с.

5. Приказ МО СССР №185 с приложением: «Расписание болезней и физических недостатков».

 

Дополнительная:

1.Лукьяненко А.В. Ранения лица.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. 160 с.: илл.

2.Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2001.- 400 с.: ил.

3.Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах./Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000.-488 с.: ил.

4.Бернадский Ю.И. «Травматология и восстановительная хирургия» Киев, 1985

 

Периодические издания:

Журналы: 1. «Стоматология»

2. «Институт стоматологии»

 







ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.