Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Данные осмотра и пальпации области сердца и прилежащих областей в норме и патологии. Верхушечный толчок в норме и патологии. Сердечный толчок.





1)Осмотр.Проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него крупных сосудов. Для этого осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины. Кроме того, осматривают и смежные области, в частности, яремную ямку и эпигастральную область, где также могут выявляться признаки поражения сердечно-сосудистой системы.Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется, т.к. прикрыт ребром. При правостороннем расположении сердца (декстрокардия) верхушечный толчок выявляется кнутри от правой срединно-ключичной линии в V межреберье. При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в IV и V межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок, представляющий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше заметны при боковом осмотре. Умеренно выраженное общее выбухание предсердной области со сглаживанием межреберных промежутков иногда наблюдается у больных с длительно существующим экссудативным перикардитом при значительном выпоте в полость сердечной сорочки. Асимметричное выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области может выявляться у больных с врожденными пороками сердца либо при развитии порока сердца в раннем детском возрасте. Такая деформация передней грудной стенки (сердечный горб — gibbus cardiacus) вызвана давлением на нее значительно увеличенного сердца в период роста ребер и грудины. В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синхронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты — загрудинная (ретростерналъная) пульсация. При аневризматическом расширении восходящей части аорты пульсация может выявляться во II межреберье у правого края грудины. При некоторых патологических состояниях пульсаторные выпячивания наблюдаются и в эпигастральной области — эпигастральная пульсация. Она может быть вызвана пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка либо увеличенной печени. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка определяется в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, тогда как пульсация аорты — уменьшается либо становится невидимой. Одновременные сердечный толчок и эпигастралъная пульсация свидетельствуют о дилатации правого желудочка. Пульсация печени выявляется, главным образом, в правой половине эпигастральной области. Более точно установить причину эпигастральной пульсации можно пальпаторным методом.2) Пальпация.Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»). В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение. Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии. При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется. Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым. Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы). Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе). Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка. Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока



2.Тиреотоксикоз: причины, симптоматология, патогенез симптомов, дополнительные методы диагностики. Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.

Тиреотоксикоз- синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови. Симптомы:Заболевание проявляется нервозностью, учащенным пульсом, утомляемостью, мышечной слабостью, снижением массы тела при хорошем аппетите, диареей, повышенной температурой кожи и потливостью, эмоциональной лабильностью, изменением менструального цикла, легким тремором рук, пучеглазием и увеличением щитовидной железы. Потепление, влажность и покраснение кожи связаны с расширением периферических сосудов. Пучеглазие часто обусловлено западанием верхнего века за глазное яблоко, а при болезни Грейвса (R.J.Graves) — иммунным воспалением ретроорбитальной ткани. В сердечной мышце обнаруживают фокусы лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации, умеренный фиброз интерстиция, жировую дистрофию кардиомиоцитов, увеличение размеров и количества митохондрий, что сопровождается кардиомегалией. Поэтому можно говорить о развитии тиреотоксической кардиомиопатии. Среди других изменений выделяют атрофию и жировую дистрофию скелетных мышц, иногда сопровождающуюся появлением фокальных интерстициальных лимфоцитарных инфильтратов. Встречаются жировая дистрофия печени, которая иногда сопровождается слабыми перипортальным фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией, остеопороз и генерализованная лимфоидная гиперплазия с лимфаденопатией. Тиреотоксикоз может быть вызван разными заболеваниями. Три основных причины тиреотоксикоза охватывают 99 % всех случаев: диффузная токсическая гиперплазия (болезнь Грейвса), токсический многоузловой зоб, токсическая аденома. Пациенты с гиперфункцией щитовидной железы предъявляют жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи, затруднение при глотании; ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев в работе сердца; постоянную диффузную потливость в сочетании с чувством жара; дрожание рук, что мешает выполнять тонкую работу; прогрессирующее похудание, не смотря на хороший аппетит; одышку; поносы; общую мышечную слабость; появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь. При собирании анамнеза необходимо выявить провоцирующие моменты, так толчком к развитию тиреотоксикоза может служить психическая травма, инсоляция. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. При общем осмотре для гиперфункции щитовидной железы характерны следующие изменения: суетливое поведение больных, эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь, мелкое дрожание различных частей тела, в том числе пальцев вытянутых рук – симптом Мари, симптом «телеграфного столба» - выраженная дрожь больного при пальпации грудной клетки пациента.

За счет увеличения щитовидной железы возможно выявить диффузное равномерное увеличение шеи, «толстая шея». Кожа мягкая, горячая, влажная, нередко гиперемирована. В области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые – «свиная кожа», симметричное витилиго (особенно на дистальных участках конечностей). Масса тела снижена. Мышцы атрофичные, их сила и тонус понижены Со стороны сердечно-сосудистой системы для тиреотоксикоза характерны: постоянная тахикардия, даже во время сна. В начале заболевания пульс ритмичный, затем появляется экстрасистолия, а в дальнейшем мерцательная аритмия. Изменение верхушечного толчка смещен влево и вниз, перкуторно границы сердца смещены за счет увеличения в размерах левого желудочка. При аускультации сердца выявляются тахикардия, усиление 1 тона, на верхушке и легочной артерии выслушивается функциональный систолический шум. Систолическое и пульсовое артериальное давление повышаются, в то время как диастолическое снижается.

Изменение со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны при гипертиреозе: блеск глаз, расширение глазной щели- удивленный взгляд, гневный взгляд. При тиреотоксикозе выявляется ряд патогномоничным симптомов: симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз. симптом Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх. симптом Дальримпля – при смещении взгляда в сторону. симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, нарушение конвергенции. симптом Штельвага – редкое мигание. симптом Розенбаха – мелкий тремор верхних век при неплотно закрытых глазах. Офтальмопатия тяжелое осложнение тиреотоксикоза из-за нарушения метаболизма периокулярных тканей, экзофтальм, нарушение функции глазодвигательных мышц ведут к потере зрения. Ключевым, но не облигатным признаком при тиреотоксикозе является увеличение щитовидной железы. Тяжесть заболевания не зависит от размера зоба. При пальпации щитовидная железа увеличена, плотная, безболезненная, иногда над щитовидной железой можно выслушать систолический шум.При гиперфункции щитовидной железы: ТТГ снижен, определяется повышение уровня свободного Т3, свободного Т4. Инструментальная диагностика при патологии щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование для определения объема, структуры щитовидной железы, ее размеров, узловых образований. Сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом позволяет дифференцировать узловой и диффузный процесс, выявить анамальное расположение щитовидной железы. , изотопное сканирование щитовидной железы с технецием.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.