Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Трансъюгулярное внутрипеченоченое портосистемное шунтирование (TIPS)





 

Большой интерес клиницистов вызвало внедрение в практику трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирование (TIPS), разработанного J.Rosch и соавт. в 1969 году. Общепринятое сокращенное название данной методики – TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS является малоинвазивной хирургической операцией, проводимой под контролем рентгеноскопии и включает в себя ряд эндоваскулярных процедур в определенной последовательности. После пункции яремной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стент-графтов) формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате использования TIPS сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчетливая портальная декомпрессия. Успех процедуры во многом зависит от квалификации оперирующего хирурга и учёта им индивидуальных анатомических особенностей пациента (рис. 15).

 

Рис. 15. Схема трансъюгулярногопортокавального стентирования (TIPS).

 

Показания к TIPS:

· Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, которое невозможно остановить с помощью медикаментозной терапии или эндоскопических методов.

· Повторные кровотечения у пациентов, прошедших эндоскопическое лечение с/или без терапии β-блокаторами и/или имеющие противопоказание к эндоскопическому вмешательству.

· Рецидивом следует считать повторное появление мелены и/или гематемезиса даже при наличии стабильных гемодинамических показателей и уровня гемоглобина и гематокрита в течение по крайней мере 24 часов после первого эпизода острого кровотечения.

· Резистентный к диуретической терапии асцит.

· Печеночный гидроторакс, резистентный к диуретической терапии и/или его рецидив после плевральных пункций.

· Массивные повторные кровотечения из варикозно расширенных вен тонкой и толстой кишки.

 

Противопоказаниями к проведению TIPS являются:

· Показатель MELD > 20 баллов или резистентной к диуретической терапии асцит.

· Количество баллов по шкале Child-Turcotte-Pugh> 11 баллов или общий билирубин более 60 мкмоль/л при проведении TIPS по поводу кровотечений из ВРВП.

· Печеночная энцефалопатия 3-4 степени, некорригируемая медикаментозно.

· Ишемическая болезнь сердца или дилятационная кардиомиопатия, ассоциированные с недостаточностью кровообращения выше 1 степени.

· Повреждения, опухоли печени, поликистозная болезнь печени, агональное состояние.

 

Относительным противопоказанием к TIPS можно считать хроническую окклюзию воротной вены с развитыми коллатералями. В некоторых случаях TIPS можно осуществить при неокклюзивном характере тромбоза.

 

Выполнение TIPS в ряде случаев возможно при кавернозной трансформации воротной вены, при этом для выполнения процедуры используется комбинация доступов - чрескожного и эндоваскулярного.

Уменьшение портосистемного градиента ниже 12 мм.рт.ст. является достаточным для остановки продолжающегося кровотечения. Однако в ургентных ситуациях невозможно руководствоваться данным критерием, так как на параметры гемодинамики могут существенно влиять наличие напряженного асцита, медикаменты, септические осложнения, выброс цитокинов и др. Поэтому успешный исход TIPS и остановка кровотечения прогнозируются при снижение исходного давления в воротной вене по крайней мере на 20%.

 

Особенности методики трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:

1.Чрескожная катетеризация внутренней яремной вены.

2.Катетеризация печеночной вены.

3.Печеночная флебография, определение «давления заклинивания» и порто-системного градиента. Давление в воротной вене напрямую связано с риском возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Его измерение – один из самых важных показателей для пациентов с портальной гипертензией.

5. Доступ в воротную вену. Для облегчения этого этапа операции целесообразно использовать УЗИ наведение пункционной иглы и карбоксипортографию (рис.16)

 

Рисунок16. Трансъюгулярная портография с использованием СО2.

 

 

Рисунок 17.Дилятация внутрипеченочного тракта.

Предпочтительнее использовать дефлятор в связи с высокой плотностью паренхимы печени.

 

7. Стентирование. Для выполнения TIPS возможно применение голометаллических стентов или стент-графтов (предпочтительнее).

8. Портография. После стентирования выполняется портография для визуализации портосистемного анастомоза. Кроме того, портография может показать наличие таких осложнений, как пристеночный тромбоз, перекрут стента. Наиболее информативна контрольная портография при использовании 3D-моделирования.

 

 

Рисунок 18. Функционирующий портосистемный шунт.

 

Дополнительный этап TIPS - эмболизация левой желудочной вены.

 

Основными ранними осложнениями после установки TIPS является стеноз и тромбоз шунта, что приводит к рецидиву кровотечения. Данное осложнение требует повторного эндоваскулярного вмешательства.

Из поздних осложнений TIPS чаще других встречается печеночная энцефалопатия (10,2% больных).

 

Рисунок 19. Схема лечения печеночной энцефалопатии

 

По мнению подавляющего большинства авторов, применение TIPS целесообразно у больных с циррозом печени и портальной гипертензией, которым планируется трансплантация печени [16, 20, 21, 24, 30, 33].

При наличии высокого риска развития печеночной недостаточности целесообразнее использовать эндоскопические методы лечения ВРВ.

 

Повторные вмешательства после TIPS:

 

Наиболее частыми показаниями к повторным вмешательствам служат тромбоз и стеноз стента.

 

Для восстановления проходимости стента возможно применение:

- реканализации и баллонной ангиопластики,

- реолитической тромбэктомии,

- стентирования «стент-в-стент»,

- корзины Dormia.

 

При невозможности выполнить вышеперечисленные процедуры предпочтительнее выполнение параллельного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (рис.20).

 

 

Рисунок 20. Параллельный TIPS.

 







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.