ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

(Российское общество хирургов, Российское общество по изучению печени)

Затевахин Игорь Иванович- д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой хирургических болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Ивашкин Владимир Трофимович – д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.В.Х.Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Киценко Евгений Александрович – д.м.н, ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФБГНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Павлов Чавдар Савов – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Шерцингер Александр Георгиевич – д.м.н., профессор, заведующий отделением экстренной хирургии и портальной гипертензии ФБНГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского, Москва

Чжао Алексей Владимирович – д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии, зам. директора института хирургии им. А.В. Вишневского по научной работе, Москва

Маевская Марина Викторовна – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующая отделением гепатологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, Москва

Верткин Аркадий Львович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва

Жигалова Светлана Борисовна- д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФБНГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Огурцов Павел Петрович – д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии Российского Университета дружбы народов (РУДН), Москва

Бунова Светлана Сергеевна - д.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ОмГМА, Омск

Королев Михаил Павлович- д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ)

Котив Богдан Николаевич – д.м.н., профессор, зам. начальника Военно-Медицинской академии им. С.М. Кирова по учебной и научной работе, Санкт-Петербург

Дзидзава Илья Игоревич – д.м.н., профессор, начальник кафедры госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Анисимов Андрей Юрьевич – д.м.н., профессор кафедры Скорой Медицинской помощи ГБОУ ДПО, Казанская государственная медицинская академия Минздрава РФ, зам. Главного врача по хирургии ГАУЗ ГКБ 7 (главный врач – Садыков Марат Наилевич), главный хирург Министерства здравоохранения и республики Татарстан.

Прудков Михаил Иосифович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней факультета повышения квалификации врачей и постдипломной подготовки ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург

Хоронько Юрий Владиленович – д.м.н., зав. кафедрой оперативной хирургии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Назыров Феруз Гафурович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Ташкентской медицинской академии (ректор – проф. Каримов Шавкат Ибрагимович), директор Республиканского центра хирургии им. акад. В.В. Вахидова, г. Ташкент.

Девятов Андрей Васильевич – д.м.н., главный научный сотрудник отделения портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны Республиканского центра хирургии им. акад. В.В. Вахидова – г. Ташкент

Манукьян Гарик Ваганович - д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФБГНУ им. акад.Б.В. Петровского, Москва.

Лебезев Виктор Михайлович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФБГНУ им. акад. Б.В.Петровского, Москва.

Цициашвили Михаил Шалвович – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней № 1 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва.

Монахов Дмитрий Владимирович- к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, г. Москва.

Настоящие рекомендации содержат следующие разделы: введение, этиология и патогенез портальной гипертензии, диагностика варикозно расширенных вен пищевода и желудка, лечение – медикаментозное, эндоскопическое, эндоваскулярное, хирургическое.

К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендации[2, 4, 7].Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода - завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение вен пищевода с последующим их разрывом. Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Другим подходом к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии направленной на эрадикацию варикозно расширенных вен с целью профилактики их разрыва[3, 5, 17]. Группой авторов проведен анализ отечественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на нерешенных проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследовательскими данными.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у 30-40 % больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом на момент его диагностики [4, 8, 24, 25]. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров [26].

Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% - с B, у 68% - с C [9].

Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются летальностью 10-20% в течение 6 недель [17, 18, 22].

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне и доказательности отдельных положений согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (таблица 1) [15].

Уровни доказательности приводимых научных утверждений

Портальная гипертензия - часто встречающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется патологическим увеличением портокавального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой венах). Портальная гипертензия приводит к образованию портосистемных коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в системный кровоток в обход печени [1, 4, 10]. Нормальные значения портокавального градиента давления составляют 1-5 мм рт. ст.

О клинически значимой портальной гипертензии говорят в случае установленного увеличения диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной (более 7-8 мм) вен по данным УЗИ, асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, прямой кишки, а также когда портокавальный градиент давления превышает пороговое значение 10 мм рт. ст. Значение портокавального градиента давления в интервале 5-9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии [3, 6].

Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма портальной гипертензии может быть классифицирована как подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) и надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени) (табл. № 2).

Классификация портальной гипертензии в соответствии с анатомической областью блока кровотоку в воротной вене

По данным статистики в развитых странах, цирроз печени обусловливает около 90% случаев портальной гипертензии. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вен при шистосомозе. Нецирротическая портальная гипертензия (вследствие воздействия других патогенетических факторов) составляет от 10 до 20% из всех случаев развития данного синдрома [17, 18].

Наиболее распространенной причиной подпеченочной портальной гипертензии является тромбоз воротной вены (ТВВ).У взрослых до 70% случаев начала развития тромбоза обусловлены тромбофилическими синдромами – врожденными (такие как дефицит белка С и S) или приобретенными (такие как хронические формы миелопролиферативного синдрома). Среди других факторов определенную роль в патогенезе ТВВ играют: сепсис, панкреатит, травма живота и хирургическое вмешательство в брюшной полости. Примерно в 30% случаев не удается установить точный механизм развития тромбоза («идиопатический» ТВВ) [18]. Острый ТВВ диагностируется редко. Для него характерны следующие клинические признаки: боль в животе, повышение температуры, диарея и непроходимость кишечника в случаях присоединения тромбоза сосудов кишки. Диагноз обычно подтверждают данными методов визуализации (УЗИ брюшной полости с допплерографией, КТ ангиографическое исследование). Хронический ТВВ характеризуется образованием коллатеральных сосудов, которые создают «шунт», минуя препятствие току крови. У больных с хроническим ТВВ часто первым признаком портальной гипертензии служит эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен.

Наиболее частой причиной надпеченочной портальной гипертензии является болезнь Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Обтурация может возникнуть в основных печеночных венах или в самой нижней полой вене (синдром Бадда - Киари). В качестве дополнительных факторов патогенеза часто выявляют ряд тромбофилических нарушений в рамках миелопролиферативного заболевания. Среди других осложнений ТВВ, необходимо помнить о возможности развития асцита и присоединения печеночной недостаточности на фоне кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Терапию проводят антикоагулянтными препаратами для предотвращения повторного развития и прогрессирования тромбоза. Наложение сосудистого портокавального анастомоза или трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (ТВПШ) рекомендуется пациентам, состояние которых не улучшается в результате медикаментозной терапии. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью показана трансплантация печени [9, 11].

Внутрипеченочные причины портальной гипертензии классифицируют в соответствии с результатами определения давления, получаемого при катетеризации печеночной вены.

(a) пресинусоидальную ПГ: нормальное значение заклинивающего и свободного венозного давления в печени (ЗВДП и СВДП);

(b) синусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и нормальное СВДП;

Любые этиологические факторы хронических заболеваний печени, приводящие к развитию цирроза печени, за исключением хронического холестатического синдрома, вызывают синусоидальную ПГ [6, 9].

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: