Минимальные дисфункции головного мозга у детей

Минимальные дисфункции головного мозга у детей

Новый взгляд на этиологию и патогенез, диагностику, лечение, профилактику

С каждым годом у все большего числа детей диагностируются задержки развития устной и письменной речи (дизартрии, дисграфии), нарушения осанки (сколиозы, плоскостопие), вегетативно-сосудистые дистонии, аллерго-дерматозы и энурез.

Все больше детей и подростков испытывают трудности в обучении. У них оказываются нарушены такие важные функции головного мозга, как внимание, память и мышление. В результате дети оказываются неспособными овладевать обычными образовательными программами.

У педагогов такое явление получило название "синдром дошкольно-школьной дезадаптации". Врачи-невропатологи называют этот синдром особым термином "минимальные дисфункции головного мозга".

В чем причина этих расстройств? Как их диагностировать и лечить? Как взрослым строить общение с такими детьми?

Ответы на эти вопросы авторы стараются дать в этой книге. Она адресована детским неврологам, врачам всех специальностей, студентам медицинских и педагогических институтов, а также воспитателям и преподавателям дошкольно-школьных образовательных учреждений.

Б. Р. Яременко — д-р мед. наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и школьной гигиены Ленинградского государственного областного университета, детский невролог.

А. Б. Яременко — заочный аспирант кафедры педиатрии ФУВ с курсами перинатологии и эндокринологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, педиатр-детс1а1Й невролог.

Т. Б. Горяннова— преподаватель медицинского колледжа при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, педиатр, специалист по лечебной физкультуре.

Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б.

Я72 Минимальные дисфункции головного мозга у детей.— СПб.: Салит-Медкнига, 2002.- 128 с.

в книге подробно обосновывается оригинальная точка зрения на причины и механизмы нарушений формирования у детей высших корковых функций (речь, письмо, внимание, память), а также сопровождающих их соматических и вегетативных нарушений: энуреза, аллерго-дерматозов, нарушений осанки и др. Не обойдена вниманием проблема дезадаптации таких детей к обучению в дошкольных образовательных учреждениях, школе и к факторам социальной среды. Предлагаются схемы реабилитации детей, страдающих минимальными дисфункциями головного мозга, и обосновываются рациональные пути профилактики указанных нарушений.

Для детских неврологов и психиатров, педиатров, логопедов, детских врачей различных специальностей, студентов медицинских-и педагогических институтов и факультетов, воспитателей, преподавателей, а также для родителей.

Список сокращений........................................................... 4

Предисловие...................................................................... 5

Краткая история................................................................. 8

Причины, условия и механизмы развития МДМ .............. 14

Клинические проявления соматических и вегетативных нарушений, наиболее часто наблюдающиеся у детей с МДМ........ 26

Задержки развития речи......................,......................... 28

опорно-двигательного аппарата............................. 31

физиологических изгибов позвоночника............... 33

Нарушения развития сводов стоп.....,.................. 37

Разворот таза и «разновысокость» ног................... 38

Вегетативные нарушения у детей с МДМ............. 40

Энурез..................................................................... 55

Системные аллергические реакции у детей с МДМ... 68

Диагностика МДМ......................................................... 82

Реабилитация детей с МДМ............................................. 92

Пути реабилитации детей с МДМ........................... 97

Медикаментозное лечение..................................... 102

Немедикаментозная терапия.................................. 112

Массаж.,.................................................................. ИЗ

Дифференцированная кинезотерапия..................... 116

Мануальная терапия.............,................................ 118

Библиографический список основных источников............ 123

Не беремся судить, что здесь играет главную роль: заболевания будущих матерей во время беременности и их вредные привычки (курение, употре.бление наркотиков, алкогольных напитков и др.), приводящие к осложнениям в интранатальном периоде; низкая медицинская грамотность людей, неправильные образ жизни и поведение женщин во время беременности и родов, биологическая незрелость рождающихся детей и их слабая резистентность к нагрузкам при прохождении родовых путей, травматичность многих родовспомогательных процедур (кесарево сечение, наложение щипцов, медикаментозная стимуляция процесса родов, механические процедуры, связанные с искусственным расширением шейки матки, и др.). Но в «недрах» этого скрытого патологического состояния, особенно если его своевременно не диагностируют и не лечат, зреют болезни и расстройства регуляции функций организма, в том числе и МДМ, которые затем проявляются в более зрелом возрасте.

По материалам наиболее содержательных публикаций по МДМ и наших собственных исследований, в интегративном виде сущность дисфункций в первую очередь заключается в задержке процессов биологического созревания структур центральной нервной системы и, следовательно, нарушений регулируемых ею функций. Фенотипические проявления могут быть различными, но именно указанным выше факторам (интранатальным повреждениям центральной нервной системы) принадлежит наиболее весомая роль в задержке созревания высших функций головного мозга у детей (речь, память, внимание и др.). В дошкольном возрасте это проявляется в виде задержки психомоторного развития, в том числе речи; в школе — низкими функциональными резервами организма, что неизбежно сказывается на успешности обучения, поведении и социальной адаптации детей.

В настоящее время стало очевидным противоречие между все возрастающими требованиями учебного процесса и функциональными возможностями обучаемых. С нашей точки зрения, увеличение периода обучения в начальной школе с трех до четырех лет (как и было раньше) — объективный показатель неэффективности интенсифицированного обучения. Незрелый организм школьника не располагает в достаточной мере теми функциями, на которые опирается весь учебный процесс. В первую очередь это касается памяти (кратковременной и долговременной) и внимания, а точнее способности быстро его концентрировать и переключать. Тем не менее обобщенного и систематизированного изложения

-6-
сути физиологических процессов, связанных с биологической незрелостью нервной системы, которое открывало бы научно обоснованные и надежные пути реабилитации детей с МДМ и формирования их здоровья, в доступных публикациях мы не нашли. В то же время научная и научно-популярная литература, а также периодические издания («Медицинская газета», «АиФ-Здоровье» и др.) полны сообщений об ухудшающемся здоровье подрастающего поколения, о росте частоты возникновения энуреза, нарушений речи, аллерго-дерматозов, астматических бронхитов и даже «синдрома хронической мозговой усталости у детей». Однако при объективном и правильном отражении клинических признаков указанных нарушений, все же механизм их развития и продуктивные пути реабилитации детей с МДМ остаются, как говорят, за кадром.

В данном учебно-методическом пособии мы попытались изложить сущность МДМ, их основных клинических проявлений и основной стратегии реабилитации детей и подростков, страдающих этими расстройствами.

В процессе написания книги мы стремились преподнести материал языком, понятным читателю, не имеющему специального медицинского образования. В то же время мы не упрощали сложного характера анатомо-фи-зиологических нарушений, лежащих в основе МДМ, и избегали примитивизации.

В процессе реабилитации детей с МДМ, у которых в подавляющем большинстве случаев интеллект не нарушен, особенно велика (и стоит едва ли не на первом месте) роль родителей и семьи, главным образом в вопросах формирования их физического здоровья. Мы полагаем, что успешность реабилитации детей в значительной мере зависит от мотиваци-онной готовности родителей и их элементарной медицинской грамотности в вопросах МДМ.

Мы выражаем надежду, что изложенный в книге материал будет понятен родителям таких детей и в определенной мере поможет им в их многотрудной, но исключительно благодарной деятельности в этом направлении.

Данная книга не претендует на исчерпывающую полноту и неоспоримую правильность изложения всех вопросов, связанных с МДМ, и мы с удовольствием примем конструктивные критические замечания и пожелания наших читателей, которые, безусловно, учтем в следующих публикациях.

Упоминания, а также отдельные яркие описания расстройств высшей нервной деятельности, висцеральных и соматических нарушений у людей «с детства» встречаются с незапамятных времен, в том числе в папирусах Эберса (1550 лет до н. э.), папирусе Херста (1550 лет до н. э.), трудах Гиппократа (Ш—ГУ в. до н. э.), Клавдия Галена (II в. н. э.) и всех последуюших выдающихся представителей медицины.

Учитывая большую частоту и распространенность этих нарушений, их не обошла вниманием и художественная, и культовая литература. Описания психоэмоциональных переживаний, например, при эпилепсии, можно встретить у Тита Лукреция Кара (99—55 гг. до н. э.), в произведениях Ф. М. Достоевского и даже в Евангелии. Не можем не привести одну из цитат из этой Божественной книги, поскольку многовековой эмпирический опыт народов сконцентрирован в ней в сжатой, но яркой форме:

Один из народа сказал в ответ: Учитель! я привел к Тебе сына моего, одержимого духом немым:

где ни схватывает его, повергает его на землю, и он испускает пену, и скрежещет зубами своими, и цепенеет; говорил я ученикам Твоим, чтобы изгнали его, и они не могли.

Отвечая ему, Иисус сказал: о, род неверный! доколе буду с вами? доколе буду терпеть вас? приведите его ко Мне.

И привели его к Нему. Как скоро бесноватый увидел Его, дух сотряс его; он упал на землю и валялся, испуская пену.

И спросил Иисус отца его: как давно это сделалось с ним? Он сказал: — С детства.'

Вьщающийся мастер остросюжетного жанра Сидни Шел-дон приводит яркое описание приступа вегетативно-сосудистой дистопии и вертебрально-базилярной недостаточности у уже взрослой главной героини романа Жозефины Чински, родившейся в ягодичном предлежании с помощью наложения щипцов Пайпера с явлениями выраженной гипоксии.

Джил застыла, ничего не замечая, оцепенев от горя. Она не сразу поняла, что опять болит голова. Она сначала

не замечала этого из-за другой боли, той мучительной боли, которая вгрызалась глубоко в ее внутренности. Но теперь она почувствовала, что обруч у нее на лбу затягивается все туже. Она подтянула колени еще ближе к груди, приняла положение плода в утробе матери, стараясь отключиться от всего окружающего. Ей хотелось сидеть вот так вечно, и чтоб не надо было думать. Тогда, может быть, эта боль прекратится, хотя бы ненадолго.'

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что внутренние эмоциональные переживания и внешние проявления расстройств соматических и вегетативных функций, являющихся следствием недиагностированных родовых повреждений, проявляются по-разному в каждом отдельно взятом случае. О недостаточности своевременной неврологической диагностики пишет в этом же романе, только несколько ранее, С. Шелдон.

По непонятным для миссис Чински причинам доктор Уил-сон настоял на том, чтобы каждые шесть недель Жозефину приносили в больницу на осмотр. Заключение каждый раз было одним и тем же: с ней, по-видимому, все было нормально. Только время покажет.

Будучи опытным акушером и педиатром, доктор Уилсон не имел подготовки по детской неврологии и, естественно, не видел у маленькой Жозефины скрытых неврологических нарушений вследствие родовой травмы. Но внутренняя интуиция и опыт педиатра заставляли его проводить повторные осмотры ребенка, хотя продуктивная реабилитация последнего из-за дефицита знаний и отсутствия тонких инструментальных исследований не проводилась.

Таким образом, различные нарушения высшей нервной деятельности, психики, вегетативных и соматических функций у людей «с детства», как временных, так и постоянно проявляющихся, сопровождают человечество, по-видимому, с момента его становления.

Однако научный анализ и соответствующие обобщения стали юзмржными лишь во второй половине XIX в. и особенно в первой половине и середине XX в. В это время появились фундаментальные труды по физиологии высшей нервной деятельности (И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. П. Павлов, В. Кеннон), осмыслены принципы работы центральной и периферической нервной системы и сформулированы

I Незнакомец в зеркале.- М.: АСТ-НОВОСТИ, 1966.- С. 257. 'Акушер (прим. наше). ' Там же, с. 30.

концептуальные основы их взаимодействия (А. А. Ухтомский, П. К. Анохин, Л. А. Орбели). Развитию этих представлений способствовали углубленные разработки по динамической анатомии и физиологии нервной системы, биомеханике опорно-двигательного аппарата (ОДА), в первую очередь позвоночника и костей черепа (П. Ф. Лесгафт, Н. В. Верешагин, Г. С, Юмашев, М. Е. Фурман), а также появление адекватных и достаточно точных инструментальных методов исследования: функциональной рентгенографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), сонографии, компьютерной и магниторезонансной томографии и др.

Что же касается самого термина «минимальная дисфункция мозга», то он был предложен Э. Деноффом в 1959 г. для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникающих в результате поражения головного мозга: трудности обучения в школе, трудности у ребенка с контролированием собственной активности и поведения в целом. Официально же он был рекомендован к использованию в 1962 г. Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии [Wender Р., 1971]. В эту категорию рекомендовано относить детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, но с нормальным интеллектом и легкими неврологическими нарушениями, которые не вьюв-ляются при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций [Ргесhtе Н., 1970, и др.].

Описанное выше вовсе не значит, что ранее у нас в стране и за рубежом на особенности поведения и определенные отклонения в состоянии здоровья детей и подростков, не связанных с поражением внутренних органов или конкретными заболеваниях ЦНС, не обращали должного внимания. Таким детям, как правило, ставили следующие диагнозы: синдром гипервозбудимости, хронический мозговой синдром, легкая детская энцефалопатия, двигательная расторможенность, минимальный церебральный паралич, синдром школьной дезадаптации и др. В американской научной литературе, учитывая высокую правовую ответственность врачей даже в вопросах диагностической терминологии, чтобы сразу исключить принадлежность ребенка к числу имбецилов или не приписать ему какую-либо «ненормальность» часто используется термин «ребенок с проблемами».

В отечественную медицинскую литературу термин «минимальная дисфункция мозга» как общеупотребительный был, по-видимому, введен Л. О. Бадаляном, Л. Т. Журко-

вой и Е. М. Мастюковой (1978), что явилось безусловным прогрессом в перинатальной неврологии и психологии детей и подростков. Указанные авторы выполнили наиболее значимое и, пожалуй, единственное в отечественной неврологии обстоятельное исследование МДМ и так характеризовали это понятие.

Сборная группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками ее являются повышенная возбу-. димость, эмоциональная лабильность, диффузные легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсо-моторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения.

Разумеется, это определение не отличается четкостью критериев, что прекрасно понимали и сами авторы. Однако методологически введение такого понятия явилось безусловным прогрессом. Оно сводило воедино пеструю группу различных нарушений и отклонений в состоянии здоровья, поведении, развитии и обучении детей. Вполне естественно, возникает мысль и об общих генеральных закономерностях предшествующих повреждений нервной системы, что, как будет показано ниже, совсем не лишено оснований.

Проф. А. Ю. Ратнер (1985) писал, что для начала деятельности по изучению МДМ приведенное выше понятие достаточно выразительно, так как оно нацеливает на выявление негрубых неврологических и психических расстройств. Но также очевидно, что в самое ближайшее время потребуется дальнейшее углубление и детерминация совершенно разных по форме и по содержанию симптомов и синдромов, составляющих обобщающее понятие минимальной мозговой дисфункции.

По мнению В. И. Гузевой и М. Я. Шарфа (1998), МДМ наблюдаются у 20—25% всех детей. Авторы обращают внимание на то, что у детей с МДМ сохраняется фонд корковых функций, но в то же время определяется их дефицит. По-видимому, под этим следует понимать сохранность инте-лекта у большинства детей с МДМ и задержку созревания высших функций головного мозга.

Введение данного определения важно и вот еще по какой причине. Дело в том, что как-то постепенно и незаметно в связи с пестротой клинических проявлений МДМ, прогреди-ентностью течения, переходом нарушений в более старший

-11-
возраст, все особенности поведения ребенка и последствия задержки созревания высших функций головного мозга в большинстве случаев стали относить к дефектам воспитания. Коррекция же расстройств при "МДМ стала прерогативой психологов. В немалой степени этому способствовали трудности ранней неврологической диагностики («мягкость», «негрубость» симптоматики), отсутствие четко обозначенных критериев МДМ, а также сохранность интеллекта у подавляющего большинства таких детей. Плачевным итогом такого смешения понятий и функций соответствуюших специалистов стало катастрофическое увеличение числа школьников с выраженными проявлениями неспособности учиться и амбивалентностью в поведении.

В тоже время исследования, проведенные Е. М. Мастюко-вой, Л. О. Бацаляном и Л. Т. Журбой в Москве (1976-1978), а также А. Ю. Ратнером и сотрудниками его кафедры в Казани (1975—1896) свидетельствуют о том, что у всех детей с МДМ выявляется совершенно четкая, но негрубая неврологическая симптоматика, имеющая определенные закономерности и со-провождаюшаяся определенной спецификой в проявлении соматических, висцеральных и неврологических расстройств.

Таким'образом, для формирования здоровья ребенка и его нормального роста и развития в современных условиях неврологическую диагностику и коррекцию неврологических расстройств необходимо проводить как можно раньше, так как в дальнейшем эти расстройства в значительной степени нивелируются, а обусловленные ими дефекты функций закрепляются. Разумеется, процесс формирования здоровья должен сопровождаться адекватным дефектологическим и психологическим обеспечением.

Спустя почти 20 лет (1995) группа исследователей из Нижегородской государственной медицинской академии, руководимая проф. В. М. Трошиным, на основании собственных наблюдений за большим контингентом детей и подростков дали уже более конкретное и материально приближенное к субстрату повреждения определение МДМ.

Ведущее место среди последствий перинатальных поражений ЦНС занимает феномен, известный под названием •минимальная дисфункция мозга». МДМ — это исход легкого органического повреждения головного мозга, на фоне которого наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные состояния.

Таким образом, мы видим, что в указанном определении появились три новых и чрезвычайно важных момента:

1) указание на легкое органическое повреждение головного мозга;

2) одним из признаков МДМ названа задержка созревания высших функций головного мозга;

3) развитие у детей с МДМ неврозоподобных состояний. Забегая немного вперед и не вступая в полемику с

В. М. Трошиным, чтобы правильно ориентировать читателя, отметим, что термин «повреждение» вовсе не означает только удар, ушиб, сотрясение, перелом, сдавление и т. д. Почему-то часто при использовании термина «повреждение» даже врачи забувают о возможности сосудистых травм. В то же время различные варианты сосудистых повреждений разных органов и даже сегментов тела занимают большое место в современной классификации болезней (под названием «сосудистые заболевания») и развитии неотложных состояний, а по причинам смертности — выходят в число лидеров.

Достаточно привести немногочисленные, но хорошо известные всем примеры, когда травма сосудов или их неадекватная реакция (острое расширение, сужение) вызывает повреждение органов, а иногда и приводит к гибели организма: инфаркт миокарда, инсульт, обморок, шок, коллапс, тромбоэмболия и т. д.

По данным различных публикаций и материалам наших собственных исследований, подавляющее большинство повреждений во время родов — это сосудистые или микрососудистые повреждения.

В то же время объяснять возникновение и развитие МДМ лишь интранатальными повреждениями, как это формально вытекает из очень убедительных публикаций А. Ю. Ратнера и его учеников и последователей, подкупающе просто, но неполно. Ниже мы попытались систематизировать факторы, которым придается значение в развитии указанного синдрома.

Прежде чем переходить к описанию вегетативных и соматических нарушений, считаем необходимым отметить, что степень их выраженности в каждом отдельном случае бывает различной, а набор у каждого отдельно взятого ребенка — индивидуальным. Кроме того, часть этих расстройств может присутствовать и у детей, у которых отсутствуют МДМ, но у которых обнаруживаются признаки интра- или постнатаяь-ных повреждений ЦНС в виде рассеянной негрубой неврологической симптоматики.

Более того, в зависимости от возраста ребенка, его функционального состояния клинические проявления даже одного и того же нарушения могут быть разными. Во многом это зависит от социальной среды, интеллектуальных (умственных) и физических нагрузок, падающих на ребенка, периода его роста и развития.

Иногда при больших интеллектуальных нагрузках может проявиться клиническая симптоматика, которая уже угасала или же которая еще ни разу не проявлялась; содружественные движения (синкинезии) в форме заикания, тиков, гиперки-незов; головные боли, нарушения сна, распространенный ал-лергодерматоз вне связи с каким-либо аллергеном, энурез, астматический бронхит и др.

Иногда к уже имеющимся присоединяются новые клинические симптомы в связи с интенсивным ростом ребенка, так как его рост и развитие требуют значительных затрат энергии.

По данным наших наблюдений, проведенных в разных районах Санкт-Петербурга и Екатеринбурга, возрастными периодами, когда наиболее ярко проявляются социальные и микросоциальные дезадаптационные нарушения, а также наиболее выражены клинические признаки, являются 3 года, 6—7 и 9 лет. Чаще всего это связано с началом посещения дошкольных образовательных учреждений, начальной школы, а также ее окончанием, и обусловлено значительными социальными и учебными нагрузками.

Отставание биологического созревания ЦНС у детей с МДМ и хрупкость высших мозговых функций не позволяют

ребенку адаптироваться к новым условиям существования и адекватно переносить интеллектуальные нагрузки. Все это усугубляет проявления МДМ, которые ранее не были столь яркими и заметными, а в быту (в семье) трактовались как индивидуальные особенности ребенка.

Описанное в первую очередь касается поведенческих реакций детей с МДМ, которые в подавляющем большинстве (около 90%) эмоционально лабильны и гипервозбудимы. Амбивалентность форм поведения чаще всего проявляется в агрессивности, жестокости, плаксивости, истероидности и даже чувственной тупости.

Основные проявления гипервозбудимости чаще всего приходится видеть в различных формах двигательной растор-моженности, которая не преследует конкретные цели, ничем не мотивирована, не зависит от ситуации и обычно неуправляема ни взрослыми, ни ребенком. Очень близкое к истине и, пожалуй, лучшее из встретившихся нам описание «гипердинамичного» ребенка дали в своей брошюре О. В. Халецкая и В. М. Трошин (1995).

Сказать о «гипердинамичном» ребенке, что он непоседлив — значит не сказать ничего. Он подвижен как ртуть. Ребенок все время торопится, суетится, приступает к заданию, недослушав инструкции, делает много ошибок и не исправляет их. Ни в каком другом случае нарушения поведения не вызывают так много нареканий и жалоб родителей, воспитателей детсада, как в этом. Гипердинамичному ребенку более всех грозит непонимание со стороны окружающих. Его постоянно укоряют, стыдят, одергивают, наказывают. В конце концов ребенка убеждают, что он не способен ни на что и «бестолковее его нет на всем свете». В результате ребенок ожесточается, такие дети склонны к агрессивной реакции на непрестанные одергивания и подавления их активности. Пик проявления гипердинамического синдрома — 6—7 лет с обратным развитием (в благоприятных случаях) к 14—15 годам. Однако при отсутствии терапии и неправильном воспитании проявления синдрома начинают сокрушительно сказываться как раз с возраста 13 лет и старше, определяя в таком случае судьбу уже взрослого человека.

Гиподинамический синдром у детей с МДМ наблюдается редко и, как показывают инструментальные методы исследования, обычно сопровождается выраженной пери-вентрикулярной лейкомаляцией с затянувшимися резиду-альными явлениями, умеренным расширением желудочковой системы головного мозга (следствие перенесенной

внутренней гидроцефалии) или врожденным сужением спинномозгового канала. Такие дети вялы, малоподвижны, их поведение монотонно, ответы односложны. Их трудно чем-либо заинтересовать, увлечь. Они очень медленно выполняют задание, долго приступают к работе, обычно не укладываются в любых своих действиях в отведенные для этого временные границы.

Многолетний опыт работы в детских дошкольно-школь-ных образовательных учреждениях, связанных с формированием здоровья детей и подростков, убеждает нас в том, что среди всего многообразия клинических проявлений МДМ наиболее часто встречается следующее сочетание: задержки речевого развития, аллергодерматоз, нарушения ростд и развития ОДА, гиперкинезы (в форме синкинезий) и, нередко,— энурез, миопия и вертебрально-базилярная недостаточность.

Большая часть из указанных клинических проявлений обычно сопровождает ребенка с момента его рождения и нередко «идет» под самостоятельными диагнозами. Как правило, их сочетание поначалу не связывают с наличием МДМ.

Наиболее отчетливо у детей с МДМ проявляется задержка развития речи, а точнее — сенсорной и слухомоторной речевых функций.

По данным наших обследований, у 70—90% детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения Центрального, Калининского, Приморского, Сестрорецкого и других районов Санкт-Петербурга, имеются разной степени выраженности и разного качества задержки развития речи. Это типично для детей с МДМ, хотя в быту (в семье) это не всегда замечают. Нередко родители бывают удивлены, когда при речевых пробах, адекватных возрасту детей, последние не могут правильно ориентироваться и делают грубые ошибки.

По мнению А. Н. Корнева (1990, 1997), речь ребенка в процессе ее формирования подвержена сильному влиянию многочисленных факторов окружающей среды, психологического и биологического характера (условия воспитания, интеллект, состояние периферического слуха и др.), которые видоизменяют клиническую картину первичного дефекта, а иногда маскируют ее. Топическая диагностика дефектов

речи затруднена еще и тем, что до сих пор слабо разработана их классификация. Поэтому нередко логопедический диагноз «общее недоразвитие речи» в определенной степени уподобляется неврологическому «энцефалопатия», поскольку характеризует явление лишь в самых общих чертах. У детей же с МДМ, учитывая их общую расторможенность, диагностика дефектов речи еще более затруднительна.

В своих исследованиях мы использовали методологические основы диагностики дефектов речи, а также экспресс-методы, предложенные А. Н. Корневым (1997), и его классификационные критерии. Однако эти критерии и речевые пробы, позволяющие выявлять дефекты звукопроизношения и грамматической структуры речи, дополняли данными о психомоторном развитии ребенка и его речевых навыков из анамнеза [Сушко Е. П., 1996]. Особое внимание уделяли тому, когда ребенок начал говорить словами, простыми и сложными предложениями.

Дети с МДМ обычно начинают говорить со значительным опозданием, у них имеется сложный характер нарушений речи. Последние в значительной мере зависят от функциональной зрелости отделов ЦНС, ответственных за сенсорное восприятие речи, артикуляционный праксис, объем кратковременной и долговременной памяти и концентрацию внимания. У детей с МДМ к моменту их поступления в школу еще нет биологической зрелости ряда высших корковых функций, на которые они должны опираться при освоении чтения, письма и счета [Лурия А. Р., 1973]. Неврологически у подавляющего большинства из них выявляется сенсомоторная недостаточность и у 90% регистрируются легкие нарушения праксиса, в том числе речевого.

Практически дефекты речи проявляются в виде невозможности правильно повторить фразу, заикания, дислалий и дизартрии.

При освоении письменной речи обнаруживается дисгра-фия — плохой почерк, «съезжание» со строки вверх или вниз, пропуск букв, замена одних букв другими, нарушения согласования слов и др. (рис. 5). В устной речи такие дети при повторении фраз меняют грамматическую структуру предложений, нарушают согласования слов, заменяют одни слова другими и т. д.

Самое печальное, что без медицинской и дефектологической помощи большинство из этих детей не могут преодолеть указанные недостатки годами. Многие из них, испытывая трудности в разговоре и чтении, в значительной степени

Рис. 5. Слуховой диктант ученика 2-го класса с явлениями акустиче-ской дисграфии.

невротизируются. Указанные дефекты нередко продолжают проявляться в более старшем возрасте. Это обстоятельство позволило, например, А. Н. Корневу, совершенно обоснованно поместить в газете «Невское время» (26.10.96 г.) статью под почти юмористическим названием: «Грамотное письмо — редкость даже среди студентов вузов».

Было бы, однако, ошибочным следовать некоторым примерам, когда при практически любом дефекте речи ставят диагноз «логоневроз», даже в тех случаях, когда незадолго до его появления ребенок пережил какой-то эмоциональный стресс или другое потрясение. Просто на этом фоне более отчетливо стали заметными скрытые нарушения и дефекты, которые до сих пор не проявлялись.

У детей с МДМ иногда обнаруживается очень интересное явление, получившее название «феномен зеркальной деятельности», выявляемый при графических пробах. Этот феномен проявляется в следующих нарушениях: изменено направление письма (справа-налево), нарушен порядок расположения букв и они изображаются зеркально. Этот феномен пока изучен недостаточно, и его возникновение связывается с гипокинезией мозолистого тела и таламуса, с диспраксией и экстрапирамидной недостаточностью, обычно в связи с интранатальными повреждениями нервной системы [Осипенко Г. Н. и др., 1994].

Читателей, особо интересующихся речевыми дисфункциями у детей с МДМ, мы можем адресовать к работам А. Н. Корнева (1997), Л. И. Вассермана и соавт. (1997), Л. О. Бадаляна (1998), в которых более детально изложены вопросы классификации и диагностики нарушений речи.

По принципиальным же позициям применительно к механизмам развития МДМ заметим, что при различных по

механизмам и локализации поражениях мозга сложная структура речевой деятельности может «ломаться» в различных звеньях и приводить к различным дефектам речи [Лурия А. Р., 1973].

Трагизм ситуации усугубляется еще и тем, что в большинстве случаев дошкольная жизнь ребенка с МДМ может протекать вполне благополучно. Ни родители, ни окружающие годами могут даже не подозревать о его физиологическом дефекте, относя некоторые отклонения в поведении ребенка (если они наблюдаются) к недостаткам воспитания [Ясюко-ва Л. А., 1997]. Однако с первого дня учебы в школе начинают предъявляггься повышенные требования именно к тем функциям, которые более всего и нарушены при МДМ, Неустра-ненные вовремя признаки МДМ: дефицит внимания, памяти, повышенная отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления и задержка речевого развития,— начинают играть роковую роль в судьбе ребенка.

Задержка биологического созревания ассоциативных структур головного мозга приводит к тому, что деятельность различных его подструктур не скоординирована, не согласована. Сопутствующая этому двигательная расторможенность ребенка непроизводительна, энергорасточительна, а умственная деятельность приводит к быстрому утомлению. Именно чрезмерная двигательная расторможенность при слабой выраженности других дефектов в отдельных случаях вынуждает родителей обратиться к психологу, а затем ребенка направляют уже к невропатологу и дефектологу-логопеду. При таком развитии событий ребенку, как правило, ставят правильный диагноз, перед школой ему проводят реабилитационные и (если необходимо) лечебные мероприятия, и имеющиеся дефекты, в том числе и речи, в значительной мере корригируются.

В публикациях посвященных медицинским аспектам МДМ, энурез (ночное недержание мочи) считается едва ли не главным признаком этих дисфункций [Трошин В. Д., 1984; Халецкая О. В., Трошин В. М., 1995, и др.]. Указанные авторы даже выявили его динамику, половые и возрастные особенности течения и основные сочетания с другими вегетативными нарушениями.

Энурезу посвящено большое число публикаций. Попытки найти его причину и механизмы развития предпринимали

многие исследователи. Как сообщает А. Ю. Ратнер (1995), первое описание энуреза принадлежит Ре1к (1774). Однако за минувшие два столетия большего понимания в отношении его этиологии и патогенеза не достигнуто. Соответственно при изменении взглядов на причины и механизмы его возникновения менялись и методы лечения. Энурез привлекал внимание урологов, терапевтов, эндокринологов, психиатров и, естественно, невропатологов. Однако кардинально проблема не решена до настоящ

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: