Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологические изменения в легких зависят от стадии процесса. Спустя 4-8 часов от начала клинических проявлений болезни отмечается понижение воздушности легочной ткани за счет отека и инфильтрации, не завершенных по протяженности и интенсивности. На этом этапе возможны диагностические ошибки! На 3-4 сутки, если лечение не эффективно, пораженный участок представлен однородной, средней интенсивности тенью, резко отграниченной контуром междолевой плевры – стадия опеченения. В процессе разрешения инфильтрация становиться менее однородной, распадается на отдельные фрагменты. На 12-15 сутки в зоне поражения обычно определяется лишь усиленный легочный рисунок сетчатого и тяжистого характера. Полная нормализация рентгенологической картины наступает при позднем начале лечения только на 24-30 день болезни. Рентгенологическое обследование необходимо проводить в двух проекциях для четкого определения топографии процесса и характера реакции корня. Рентгенограммы производят на фазе глубокого вдоха, так как полнокровие базальных отделов легочной ткани, наблюдаемые при выдохе и поверхностном дыхании, может быть иногда истолковано как проявление интерстициальной пневмонии.

В последние годы крупозная пневмония нередко протекает тяжело, но гипертермия наблюдается реже, кризис наблюдается только у 50% больных, у 25% больных не удается зарегистрировать лейкоцитоз, резко снизилась летальность от этого заболевания.

Воспалительные тесты крови.

Периферическая кровь. В анализе крови на высоте заболевания возрастает количество лейкоцитов до 15-25 х 10⁹ в 1 л, 80-90% лейкоцитов составляют нейтрофилы, нередко отмечается сдвиг влево доюных. Число эозинофилов уменьшается и в тяжелых случаях они могут полностью исчезнуть. Отличаются относительная лимфопения и моноцитоз. СОЭ возрастает до 40-50 мм/час. Изменения со стороны красной крови не типичны для крупозной пневмонии.

Появление эозинофиловсвидетельствует обычно об уменьшении интоксикации и служит благоприятным диагностическим признаком.

В фазе рековалесценции в крови увеличивается содержание γ-глобулинов.

В моче во время лихорадочного процесса обнаруживают белок, цилиндры, эритроциты, отмечается олигурия.

Основные синдромы при развитии пневмонии.

– легочно-плевральный (синдром уплотнения легочной ткани, экссудативный плеврит и др.);

– бронхитический;

– острой дыхательной недостаточности и др.

Осложнения.

Возможные осложнения: Осложнения пневмонии делят на легочные и внелегочные.

1) Плеврит, возможен гнойный. Если он возникает до разрешения пневмонии, то носит название парапневмонического, если после – метапневмонического.

2) Абсцесс легкого.

3) Миокардит, менингит, нефрит под воздействием токсических продуктов, в основном микробных токсинов.

4) Тяжелое осложнение заболевания – развитие инфекционно-токсического шока.

5) В случае задержки рассасывания экссудата и прорастания его соединительной тканью развивается цирроз пораженной доли легкого – карнификация.

6) Грозные осложнения, требующие проведения неотложной терапии – инфекционно-токсический шок, коллапс, отек легких.

Принципы лечения пневмонии.

– Антибактериальная терапия;

– Лечебно-охранительный режим;

– Дезинтоксикация;

– При развитии острой дыхательной недостаточности – кислородотерапия;

– Другая синдромная терапия.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1. Указать рабочую классификацию пневмонии.
2. Указать классификацию пневмонии по Молчанову с изменениями В.П. Сильвестрова (1987).
3. Изобразить в виде рисунка типичные рентгенологические изменения грудной клетки в прямой проекции при развитии пневмококковой крупозной пневмонии.
4. Указать антибиотики, назначаемые в лечении «домашней» пневмонии.
5. указать виды дезинтоксикационной терапии пневмонии.

Обучающие ситуационные задачи:

1. Правая половина грудной клетки больного резко отстает при дыхании, при сравнительной перкуссии справа в подлопаточной области определяется тупой перкуторный звук. Каковы возможные причины этих изменений, какие дополнительные методы физикального исследования следует применить для их дифференциации:

Ответ: Пневмония. Цирроз легкого. Гидроторакс. Исследование голосового дрожания (усиление – при пневмонии, отсутствие – при большом скоплении жидкости в плевральной полости), аускультация (при пневмонии – патологическое бронхиальное дыхание, при гидротораксе – отсутствие дыхательных шумов).

2. При обследовании больного обнаружено резкое усиление голосового дрожания слева под ключицей, здесь же определяется патологическое бронхиальное дыхание и среднепузычартые хрипы. О какой патологии в легких может идти речь? Какова должна быть звучность хрипов в данном случае?

Ответ: Пневмония. Хрипы влажные звучные (консонирующие).

Тестовые вопросы для оценки исходного уровня знаний:

1) Правое легкое имеет:

а) две доли

б) три доли

2) Патологоанатомически выделяют:

а) четыре стадии пневмонии

б) три стадии пневмонии

3) Клинически выделяют:

а) четыре стадии пневмонии

б) три стадии пневмонии

4) Какие симптомы пневмонии являются обязаьельными:

а) синдрома уплотнения легочной ткани

б) синдрома гидроторакса

5) Возможные осложнения пневмонии:

а) плеврит

б) менингит

в) сердечно-сосудистая недостаточность

г) гепатит, нефрит

д) все выше перечисленное

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Ниже приведены 6 характеристик различных типов дыхательных звуков:

1) звук дыхания слышен на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха.

2) звук дыхания слышен в течение всего вдоха и выдоха.

3) звук дыхания имеет «мягкий» тембр.

4) звук дыхания имеет «грубый» тембр.

5) звук похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью.

6) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью.

Выберите 3 характеристики, наиболее характерных для:

1. Везикулярного дыхания;

2. Жесткого дыхания;

3. Патологического бронхиального дыхания.

Варианты ответов: а) 2,3,6; б) 2,4,6; в) 1,3,5; г) 2,4,5; д) 1,3,6

Ответы: 1.-д, 2.-б, 3.-г.

2. Какое дыхание (основной дыхательный шум) выслушивается при следующих заболеваниях:

1. Крупозная пневмония (стадия прилива, разрешения);

2. Крупозная пневмония (стадия опеченения).

Варианты ответов: а) ослабленное везикулярное; б) патологическое бронхиальное

Ответы: 1. а, 2. б.

3. Какое дыхание выслушивается при следующих заболеваниях:

1. Бронхит

2. Крупозная пневмония (стадия прилива)

3. Абсцесс лёгкого после вскрытия

4. Эмфизема лёгких

Варианты ответов:

а) ослабленное везикулярное;

б) амфорическое;

в) жёсткое.

Ответы: 1. - в, 2. - а, 3. - б, 4. - а.

Итоговый тестовый контроль.

1. Назовите симптомы, характерные для экссудативного плеврита?

А) кашель;

б) одышка;

в) кровохарканье;

г) боль в грудной клетке;

д) лихорадка;

е) озноб.

Правильный ответ: б, д, е.

2. Назовите симптомы, характерные для крупозной пневмонии?

А) острое начало;

Б) постепенное начало;

В) лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) кашель со слизистой мокротой;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: а, в, е, з, и.

3. Для какого заболевания характерен кашель со ржавой мокротой?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: а.

4. Назовите симптомы, характерные для очаговой пневмонии?

А) острое начало;

Б) постепенное начало;

В) лихорадка;

Г) кровохарканье;

Д) кашель со ржавой мокротой;

Е) кашель со слизистой мокротой;

Ж) кашель с гнойной мокротой.

Правильный ответ: б, в, е.

5. Для какого заболевания характерно отставание одной половины грудной клетки при дыхании?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: а, в, г.

6. При каком заболевании голосовое дрожание и бронхофония не определяются?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: Г.

7. Какие симптомы характерны для сухого плеврита?

А) кашель со ржавой мокротой;

Б) сухой кашель;

В) кровохарканье;

Г) одышка;

Д) лихорадка;

Е) боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

Правильный ответ: б, д, е.

8. При каком заболевании определяется абсолютная тупость?

А) крупозная пневмония;

Б) очаговая пневмония;

В) сухой плеврит;

Г) экссудативный плеврит.

Правильный ответ: г.

9. Какой перкуторный звук выслушивается над треугольником Гарлянда?

А) Тупой;

Б) Легочный;

В) Тимпанический;

Г) Притупленный;

Д) притупленно-тимпанический.

Правильный ответ: д.

10. Какой перкуторный звук выслушивается над треугольником Раухфуса-Грокко?

А) тупой;

Б) легочный;

В) тимпанический.

Правильный ответ: а.

2 вариант.

1. Для какой пневмонии характерны боли в грудной клетке при дыхании и кашле?

А) для очаговой пневмонии;

Б) для крупозной пневмонии.

Правильный ответ: Б.

2. В какую стадию крупозной пневмонии возникает тупой перкуторный звук?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: Б.

3. Для какой пневмонии характерно отставание одной половины в акте дыхания?

А) для очаговой;

Б) для крупозной.

Правильный ответ: Б.

4. В какой стадии крупозной пневмонии возникает при перкуссии притупленно-тимпанический звук?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: А, В.

5. Назовите симптомы характерные для формирования абсцесса легкого?

А) умеренный лейкоцитоз;

Б) высокий лейкоцитоз;

В) субфебрильная лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) гектическая лихорадка;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: Б, Д, З.

6. Назовите симптомы характерные для вскрытия абсцесса легкого?

А) умеренный лейкоцитоз;

Б) высокий лейкоцитоз;

В) субфебрильная лихорадка;

Г) кашель с гнойной мокротой;

Д) гектическая лихорадка;

Е) кашель со ржавой мокротой;

Ж) кровохарканье;

З) одышка;

И) боль в грудной клетке при глубоком дыхании.

Правильный ответ: А, В, Ж.

7. Какие изменения в мокроте характерны для абсцесса легких?

А) эозинофилия;

Б) обильная кокковая флора;

В) лейкоциты;

Г) плоский цилиндрический эпителий;

Д) альвеолярный эпителий;

Е) эластические волокна.

Правильный ответ: Б, В, Д, Е.

8. Какой кашель характерен для сухого плеврита?

А) сухой;

Б) влажный.

Правильный ответ: Б.

9. В какой стадии крупозной пневмонии выслушивается крепитация?

А) в первую;

Б) во вторую;

В) в третью.

Правильный ответ: А, В.

10. Как изменится голосовое дрожание при эксудативном плеврите?

А) Ослабнет;

Б) усилится;

В) не изменится;

Г) исчезнет.

Правильный ответ: Г.

Блок информации, разработанный на кафедре:

1.методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5.Работа на занятии:

План проведения занятия:

1. Организационные вопросы – 5 мин.

2. Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3. Курация больных пневмонией под контролем преподавателя – 25 мин.

4. Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5. Решение ситуационных задач – 10 мин.

6. Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;

2.результаты тестирования;

3.результат решения ситуационных задач;

4.оценка за практические навыки.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовлены д.м.н. Мишлановым В.Ю.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: