Классификация носовых кровотечений

Существует множество различных классификаций носовых кровотечений, учитывающих их источники, локализацию, время возникновения, продолжительность и причины. Причины НК делят на местные, общие и сочетанных. Одной из наиболее полных и современных клинико-патогенетических классификаций является предложенная В.И. Тимошенским и А.Н. Мамаевым, согласно которой НК подразделяются на пять больших групп:

Кровотечения, обусловленные местными деструктивно-некротическими процессами ЛОР органов:

б) доброкачественные: гемангиомы, ангиофибромы носовой перегородки, юношеская ангиофиброма носоглотки, папилломы и другие новообразования;

а) при инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис);

б) при коллагенозах (гранулематоз Вегенера и т.д.);

- токсические и дистрофические поражения ЛОР органов:

б) при хронических заболеваниях ЛОР органов [14].

Кровотечения травматического происхождения:

- повреждения сосудов при травмах и ранениях (резаные, рубленые, огнестрельные и т.д.);

- повреждения крупных сосудов при оперативных вмешательствах.

Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением сосудов:

- врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии:

а) наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера);

г) синдром Казабаха-Мерритт (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией);

д) каротидно-кавернозные соустья и аневризмы внутренней сонной и других артерий;

Кровотечения, обусловленные дефектами сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

а) наследственные тромбоцитопатии: - тромбастения Гланцманна; - синдром Бернара-Сулье; - дизагрегационные и другие тромбоцитопатии;

б) приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии:

- лекарственные (при приеме аспирина и других медикаментов);

Кровотечения, обусловленные дефектами коагуляционного гемостаза и фибринолиза:

а) коагулопатии, обусловленные патологией печени;

б) наличие иммунных ингибиторов факторов VIII, IX и др.;

в) дефицит К-витаминозависимых факторов II, VII, IX и X: - при лечении антикоагулянтами непрямого действия; - при механической желтухе; - при кишечном дисбактериозе;

г) при потреблении факторов свертывания и тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС));

- аномалии фибринолиза, обусловленные применением фибринолитических препаратов [9].

Кроме того, НК принято классифицировать по следующим признакам:

- по механизму возникновения: на спонтанные и травматические, в том числе операционные и послеоперационные;

- по типу поврежденного сосуда: на артериальные, венозные и капиллярные. Отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные;

- по времени возникновения: на первичные, ранние и поздние вторичные;

- по частоте появления: на спорадические и рецидивирующие;

- по клиническим проявлениям: на явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома);

- по локализации источника кровотечения: на передне-нижние, задне-нижние, верхние, односторонние, двухсторонние;

- по объему кровопотери: на незначительные, умеренные, массивные, профузные [14].

Наиболее широко используется в клинической практике классификация НК на передние и задние.

По различным данным, 80-95% НК происходят из передних отделов носа. Они в большинстве своем неопасны и легко останавливаются. Кровотечения из задних отделов встречаются реже (5-20%), но чаще требуют квалифицированной помощи.

Кроме представленных классификаций, существует развернутая классификация ТНК, предложенная В. В. Петровым в 2006 году.

Для выявления и лечения причины НК необходимо правильно подготовить носовую полость, т.е. в первую очередь осторожно удалить из нее кровяные сгустки, лучше всего с помощью отсоса. На слизистую оболочку переднего отдела носовой перегородки (зона Киссельбаха-Литтла) некоторые авторы рекомендуют нанести местный анестетик. В идеале он должен содержать вазоконстриктор. Обычно для осмотра носа не требуется общий наркоз, однако у пациентов с АГ и повышенной тревожностью возможна легкое обезболивание (например, небольшими дозами диазепама).

ЛОР - осмотр пациента включает в себя переднюю и, при необходимости, заднюю риноскопию, фарингоскопию, осмотр полости рта. При наличии соответствующего оборудования информативен эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Для осмотра полости носа необходимо очистить ее от крови и сгустков. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранность свертывающей системы. При передней риноскопии иногда локализуется участок кровотечения. Кроме того, по различным данным, у 32% пациентов отмечаются атрофические и субатрофические изменения слизистой оболочки перегородки носа, преимущественно в зоне Киссельбаха-Литтла. Однако необходимо отметить, что только у 11-15% пациентов кровотечение бывает обусловлено патологическими изменениями в полости носа и ОНП, которые легко могут быть обнаружены при риноскопии.

При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия. Диапедезное НК характеризуется равномерным окрашиванием кровью слизи в полости носа различной интенсивности при отсутствии явного источника кровотечения. После удаления слизи из полости носа определяется наличие множественных кровоизлияний, геморрагическое пропитывание слизистой оболочки полости носа. Такое кровотечение - не редкость у больных острым лейкозом.

Диффузное просачивание, несколько источников кровотечения или рецидивирующее НК может означать системный процесс - АГ, коагулопатию. Фарингоскопия позволяет выявить стекание крови по задней стенке глотки, оценить интенсивность заднего НК. Необходимо осмотреть ротовую полость и небо на предмет петехий и экхимозов, позволяющих заподозрить нарушение коагуляции. Важно следить за жизненными показателями пациентов и при необходимости проводить лабораторные исследования.

Коагулограмму не обязательно исследовать у всех пациентов с НК, но необходимо при подозрении на нарушение коагуляции и у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

Для рецидивирующих НК, ассоциированных с носовой обструкцией и лимфаденопатией, следует исключить новообразования. При общем осмотре пациента, кроме указанных выше проявлений острой кровопотери, следует обращать внимание на некоторые характерные признаки геморрагических заболеваний и синдромов. Так, при тяжелых гемофилиях имеется выраженное поражение опорно-двигательного аппарата и деформация скелета, обусловленные контрактурами, деструкциями костей и глубокими нарушениями функции суставов вследствие формирования хронических гемофилических остеоартрозов.

У больных с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями можно обнаружить синяки, кровоизлияния в склеру, петехии. При заболеваниях печени иногда обнаруживается желтая окраска кожных покровов и слизистых, реже - асцит. При болезни Рандю-Ослера нередко бывают телеангиэктазии на губах, крыльях носа и других участках кожи. При лейкозах можно выявить лейкемические инфильтраты - лейкемиды.

Полное гематологическое обследование показано при интенсивном рецидивирующем кровотечении, отягощенном семейном анамнезе и/или отклонениях в лабораторных показателях. Первоначальный скрининг включает в себя общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, а также определение таких показателей коагулограммы, как время кровотечения, время свертывания крови, уровень фибриногена и РФМК. Снижение уровня гемоглобина требует уточнения характера анемии. Так, нормохромная анемия характерна для кровотечений, обусловленных тромбоцитопенией при апластических и гипопластических анемиях и лейкозах, гипохромная - для болезни Рандю-Ослера и др.

Повышение времени свертывания - неспецифический признак коагулопатии, требующий более детального исследования коагулограммы, а именно тромбинового времени, активированного частичного тромбоплатинового времени, времени рекальцификации плазмы.

При лечении НК важно не только локализовать источник кровотечения, но и воздействовать на патогенез заболевания. Существует «ступенчатый подход» к лечению привычных кровотечений, при котором первым этапом выполняется воздействие на кровоточащий участок с целью остановки кровотечения, а вторым, или параллельным, - предупреждение его рецидивов. Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии. Лечение НК включает консервативные и хирургические методы. Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся: на механические, на химические, на физические (термические), на биологические, на фармакологические, на хирургические и на смешанные. Чаще всего приходится прибегать к комбинированию различных методов. Первая помощь при НК включает зажатие носа (воздействие прямого давления на передний отдел носовой перегородки) в течение 5-20 минут и закладывание в пораженную половину носа кусочка марли или ваты, смоченного топическим деконгестантом.

Еще Гиппократ писал, что кровотечение из носа остановится, если на некоторое время зажать нос и попросить пациента дышать ртом. Эффект может быть усилен при накладывании на пораженную половину носа холодного компресса или льда. Наклон головы вперед предотвращает стекание крови в глотку и, как следствие, тошноту и обструкцию воздухоносных путей. Кровоостанавливающими средствами обладают настои и экстракт листьев крапивы, травы водяного перца, зайцегуба опьяняющего.

Эффективным методом стойкой остановки кровотечения является прижигание сосудов 10-40% раствором нитрата серебра или криотерапия.

Этапы неотложной помощи при носовом кровотечении.

- усадить пациента с опущенным головным концом (профилактика аспирации, заглатывания крови и появления кровавой рвоты);

- расстегнуть стесняющую одежду (улучшение экскурсии легких);

- обеспечить доступ свежего воздуха (облегчение дыхания);

- создать спокойную обстановку (ребенок возбужден, испуган);

- прижать крыло носа к носовой перегородке соответствующей стороны (механическая остановка кровотечения);

- приложить холод на переносицу, грелку к ногам (уменьшение притока крови к полости носа);

- затампонировать соответствующий носовой ход ватным тампоном (можно смочить его 3% раствором перекиси водорода – оказывает прижигающее действие; раствором адреналина – сосудосуживающее действие; викасола –гипертонический раствор обладает кровоостанавливающим действием; гипертоническом растворе, грудном молоке – содержится кровоостанавливающий витамин «К», (обеспечение местной остановки кровотечения);

- ввести внутримышечно: викасол – кровоостанавливающее действие – 0,1 мл\год; глюконат кальция – кровоостанавливающее действие и укрепляет сосудистую стенку – 1,0мл\год;

- установить причину носового кровотечения и постараться устранить его (носовое кровотечение – это симптом, а не диагноз)

Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: