Лечение детей с врожденной косолапостью по методике Понсети

Лечение детей с врожденной косолапостью по методике Понсети

Q 66.2 Врожденная приведенная деформация стоп

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Лечение врожденной косолапости по методике Понсети 9

Эффективность метода (собственные данные) 22

Семейная практика
Ортопедическая хирургия
Педиатрия

Предполагаемые пользователи
Врачи ортопеды-травматологи
Администраторы лечебных учреждений

Правильная диагностика врожденной косолапости и выбор адекватного варианта лечения

Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств

Описание методов, используемых для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

Врожденная косолапость является сложным пороком развития, при котором изменение внешней формы стопы является проявлением патологии костной, суставной, нервной и сосудистой системы нижней конечности [9]. Несмотря на большое количество исследований в области изучения этиопатогенеза врожденной косолапости, ее причины в большинстве случаев все еще остаются неизвестными [8]. Консервативное лечение при данной патологии является общепринятым стандартом для детей раннего возраста [7, 14, 11].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (ВРОЖДЕННАЯ ПРИВЕДЕННАЯ СТОПА)

Врожденная приведенная деформация стоп характеризуется приведением и супинацией переднего отдела стопы по лини Лисфранкова сустава, вальгусным положением заднего отдела, подвывихом или вывихом клиновидных костей, резко выраженной деформацией плюсневых костей, атипичным прикреплением передней большеберцовой мышцы. По данным института им. Г.И. Турнера, она встречается в 8% врожденных деформаций стоп. Выделено две формы врожденной приведенной деформации стоп: типичная и атипичная. По тяжести течения различают легкую, средней степени тяжести и тяжелую

Показание к использованию метода Понсети

· Технология применяется при идиопатической врожденной косолапости любой степени тяжести у детей до 2 лет.

· Технология может применяться при врожденной косолапости у детей старше 2 лет, а также при других формах врожденной и приобретенной косолапости в качестве самостоятельного метода лечения, либо в сочетании с другими методами лечения.

· Острые инфекционные заболевания с тяжелым течением.

· Декомпенсированные соматические заболевания (до момента компенсации).

· Декомпенсированные неврологические заболевания и синдромы.

Техника манипуляций основана на понимании биомеханики стопы. На практике это означает, что для коррекции положения заднего отдела стопы необходимо манипулировать средним отделом. Инициирующим движением при коррекции всей деформации является отведение среднего отдела стопы.

Необходимо правильно определить положение головки таранной кости для предотвращения некорректных манипуляций и неэффективного лечения. Для этого нужно взять стопу ребенка и пропальпировать большим и указательным пальцами левой руки (для правши) положение наружной лодыжки и внутренней лодыжек по передней поверхности. Переместить большой и указательный пальцы левой руки вперед и пропальпировать головку таранной кости. В этом положении пропальпировать ладьевидную кость кончиком указательного пальца, а передний отросток пяточной кости кончиком большого пальца. Медленно отвести стопу и пропальпировать движение таранно-пяточно-ладьевидного сочленения: ладьевидная кость перемещается спереди от головки таранной кости. Передний отросток пяточной кости смещается латерально относительно головки таранной кости.

Манипуляции должны осуществляться постепенно для того, чтобы связки стопы растягивались в соответствии с их физиологической эластичностью.

Гипсовая повязка накладывается после манипуляций и фиксирует стопу для того, чтобы растянуть укороченные связки, капсулы суставов и сухожилия. Всегда необходимо использовать высокие повязки (до паховой складки) для того, чтобы предотвратить ротацию стопы на уровне голеностопного сустава. У детей первого года жизни коленный сустав сгибается в гипсе до 90°. Смена повязок проводится каждые 5-7 дней. У детей старше года коленный сустав сгибается в гипсе до 110° для того, чтобы они могли вставать в гипсе. Смена повязок проводится каждые 7-10 (до 14) дней. Последняя повязка, которая накладывается после ахиллотомии, остается на 3 недели у детей младшего возраста и 4 недели – у детей старше 3-4 месяцев.

При гипсовании необходимо постоянно менять положение пальцев для того, чтобы избежать появления пролежней. Особенно тщательному моделированию должны подвергаться пяточная область, лодыжки и подошвенная поверхность стопы.

Первая гипсовая повязка обеспечивает коррекцию кавуса, инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, достижение соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости за счет супинации и умеренного отведения.

1. Стабилизировать таранную кость, располагая большой палец руки врача над наружным отделом головки таранной кости.

2. Поднять первый луч стопы и достигнуть соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости. После этого осторожно отводить стопу.

3. Удерживать стопу в положении достигнутой коррекции, пока ассистент накладывает подкладочный материал и гипс. Изменять положение пальцев рук и тщательно моделировать пяточную область, лодыжки и подошвенную поверхность стопы.

У детей младшего возраста коррекция кавуса обычно происходит уже после первого гипса. При тяжелом кавусе на это может понадобиться 2-3 повязки. Последующие гипсовые повязки обеспечивают коррекцию инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, при необходимости - продолжение коррекции кавуса. При каждой последующей смене гипса супинация стопы уменьшается за счет увеличения отведения. При тяжелой косолапости с ригидным кавусом, его коррекция продолжает оставаться приоритетной задачей. У детей младшего возраста целью является достижения среднего положения пятки и отведения стопы до 60-70° у детей первого года, у детей старше года целью является достижения среднего положения пятки и отведения стопы до 40-50°.

Снятие гипса должно производиться в клинике непосредственно перед наложением следующей повязки. Коррекция может быть потеряна, если стопа находится без фиксации больше часа.

Это вмешательство, которое не требует для своего выполнения операционной и может производиться процедурном кабинете. Оно должно выполняться хирургом-ортопедом и одним ассистентом. Детям для поверхностной анестезии кожи используется крем ЭМЛА, который наносится толстым слоем на кожу под окклюзионную повязку. Доза препарата должна соответствовать обрабатываемой поверхности и не должна превышать 1 г крема на 10 квадратных сантиметров. Время аппликации – от 20 минут до 1 часа. Детям с распространенным нейродермитом (атопическим дерматитом) время аппликации следует уменьшить до 15-30 мин.

Возможно применение для обезболивания 1-2 мл 10% раствора лидокаина гидрохлорида - производится инфильтрационная анестезия области ахиллотомии.

Положение ребенка на столе - лежа на спине, нижняя конечность – в положении наружной ротации. Можно выполнять ахиллотомию и в положении ребенка лежа на животе. Ассистент удерживает конечность в положении разгибания голени и тыльной флексии стопы для максимального натяжения ахиллова сухожилия. Лезвие скальпеля вкалывается на 1 см выше пяточного бугра с внутреннего края сухожилия и параллельно ему таким образом, чтобы режущая сторона была направлена проксимально. Затем лезвие осторожно разворачивается и перемещается латерально до полного пересечения сухожилия. При этом ощущается щелчок, а стопа сразу поддается в сторону тыльной флексии. Рана закрывается стерильной салфеткой и проводится наблюдение в течение 5 минут для выявления возможного кровотечения.

Заключительная повязка обеспечивает коррекцию фиксированного эквинуса голеностопного сустава. После выполнения ахиллотомии (у большинства детей) или в тех редких случаях, когда ахиллотомия не показана, последняя гипсовая повязка накладывается в положении максимальной тыльной флексии и отведения. Положение стопы при этом должно соответствовать отведению 60-70° и тыльной флексии 15-30° у детей младшего возраста и 30-60° отведения и 10-20° тыльной флексии у детей старше года. Обычно после ахиллотомии необходима только один этап гипсования, но в сложных случаях (например, при тяжелом эквинусе) для достижения тыльной флексии или даже среднего положения стопы может понадобиться дополнительная повязка. В этом случае смена повязки проводится через 4-7 дней после тенотомии, а последняя повязка накладывается на 3 недели у детей младшего возраста и 4 недели – у детей старшего возраста.

Ношение брейсов – важнейшая часть лечения по методу Понсети. После исправления косолапости стопа должна в течение определенного времени удерживаться в корригированном положении для предотвращения рецидива. Отказ от ношения брейсов или их неправильное использование – наиболее частая причина рецидивов. Брейсы должны быть надеты на ребенка сразу после снятия заключительной гипсовой повязки.

Данный протокол рекомендован детям с типичной врожденной косолапостью после ее коррекции и при отсутствии признаков рецидива.

1. Круглосуточное ношение (23 часа в сутки, снимать на время купания) - 3 месяца

2. Ежемесячное уменьшение времени в брейсах (1 месяц - 20-22 часа в сутки, 1 месяц – 18-20 часов в сутки, 1 месяц – 16-18 часов в сутки).

3. На ночной и дневной сон (14-16 часов в сутки - несколько месяцев, до начала самостоятельной ходьбы).

1. Если лечение начато до начала самостоятельной ходьбы: обе стопы фиксированы при отведении 70° и тыльной флексии 10-20°.

2. Если лечение начато после начала самостоятельной ходьбы: обе стопы фиксированы при отведении 40-60° и тыльной флексии 10-20°.

1. Если лечение начато до начала самостоятельной ходьбы: корригированная стопа фиксирована при отведении 70° и тыльной флексии 10-20°; здоровая стопа фиксирована при отведении 40° и тыльной флексии 10-20°.

2. Если лечение начато после начала самостоятельной ходьбы: корригированная стопа фиксирована при отведении 40-60° и тыльной флексии 10-20°; здоровая стопа фиксирована при отведении 40° и тыльной флексии 10-20°.

У детей с гипермобильностью суставов, мышечной гипотонией, вторичным избыточным вальгусом пятки и наружной торсией костей голени: обе стопы (косолапая и/или здоровая) фиксируются при отведении 30-40° и тыльной флексии 0-15°.

Расстояние между пятками ботинок в брейсах должно приблизительно равняться расстоянию между плечами.

Контрольные осмотры в период ношения брейсов (рекомендуемая периодичность):

· Первый осмотр: через 1 неделю после начала ношения брейсов. Особое внимание уделить переносимости брейсов ребенком.

· Второй осмотр: через 1 месяц. Необходимо оценить положение стопы в брейсах.

· Третий осмотр: через 1-3 месяца, в зависимости от того, когда запланировано уменьшение времени ношения брейсов.

· Осмотры на первом году после окончания лечения: каждые 3 месяца. Назначать контрольные осмотры целесообразно в соответствии с планируемыми этапами изменения времени ношения брейсов.

· Осмотры после завершения периода ношения брейсов: ежегодно до окончания периода костного роста.

Существует небольшой процент тяжелой формы косолапости, которую принято называть атипичной или сложной косолапостью. Обычно атипичные формы косолапости выявляются после наложения нескольких гипсовых повязок. До начала лечения определить атипичную косолапость бывает трудно.

Характерные признаки атипичной косолапости:

· Короткая или полная стопа (на 1,5-2см короче, чем здоровая стопа при одностороннем поражении).

· Глубокая поперечная складка на подошве стопы. Передний отдел стопы в выраженном подошвенном сгибании. Тяжелый кавус.

· Глубокая задняя складка над пяткой. Пятка – в положении тяжелого фиксированного эквинуса и варуса. Толстая жировая подушка в области подошвенной поверхности пятки.

· Ладьевидная кость значительно смещена медиально. Она может соприкасаться с медиальной лодыжкой.

· Передний отросток пяточной кости выстоит кпереди от латеральной лодыжки. Он может быть ошибочно принят за головку таранной кости, которая располагается выше.

· Подтаранный сустав очень тугоподвижен. Только минимальные движения чувствуются при первичном обследовании и даже после 2-3 повязок.

· Первый палец короткий и отмечается его переразгибание.

· Мышцы голени гипопластичны и подтянуты к верхней трети голени.

Методика Понсети в этих случаях требует определенных изменений для достижения достаточной коррекции и рассматривается отдельно.

а) Отведения стопы до 70° у детей младшего возраста при завершении коррекции.

б) Ношение брейсов согласно вышеописанному протоколу.

Проявляется тем, что пяточная кость вновь занимает варусное положение. Лечение:

1. Манипуляции с последующим гипсованием (1-3 коррекции по 1-2 неделе каждая).

3. Растяжки икроножной мышцы и приседания под наблюдением родителей.

Переломы костей голени – возможное осложнение гипсовых коррекций деформаций стоп любого генеза. При коррекции врожденной косолапости переломы обычно происходят в момент форсированной коррекции эквинуса, что при лечении по методу Понсети совпадает с ахиллотомией. У 3 детей в нашей группе во время мануальной коррекции и сеанса гипсования были получены поднадкостничные переломы костей голени в нижней трети. Время консолидации этого перелома совпало с периодом заживления ахиллова сухожилия после его тенотомии, и общий срок лечения данного ребенка не удлинился. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 8-12 месяцев после окончания гипсования была отмечена полная консолидация перелома с восстановлением осей костей голени.

Эволюция методов лечения врожденной косолапости отражает общую тенденцию детской ортопедии во всем мире – достижение максимальных целей минимально инвазивными средствами. Кроме того, требованиями сегодняшнего дня являются унификация и стандартизация методик, способствующая повышению их доступности, а также сокращение сроков лечения. Еще одной существенной тенденцией, влияющей на выбор методики лечения, является приоритет долгосрочного и функционального результата над ближайшим и анатомическим. Все это приводит к росту популярности методов консервативного и малоинвазивного лечения врожденной косолапости. Своевременность, преемственность и доступность высокоэффективных методов раннего лечения врожденной косолапости у детей и внедрение наиболее современных методик диагностики и лечения врожденной косолапости, таких, как метод Понсети в повседневную клиническую практику позволит улучшить конечный результат лечения. Широкая информированность первичного звена диагностики (главным образом – педиатрического) позволит максимально рано начинать полноценное лечение, что является залогом его эффективности. Дальнейшее совершенствование методики лечения, а также оптимизация обратной связи с амбулаторным звеном представляются основными целями дальнейшей работы.

1. Виленский, В.Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости / В.Я. Виленский // Ортопед., травматол. – 1984. – №7. – С. 36–40.

2. Клычкова, И.Ю. Способ консервативного лечения косолапости у детей с первых дней жизни / И.Ю. Клычкова // Патент на изобретение № 2387396, приоритет от 15.08.2008.

3. Клычкова, И.Ю. Способ лечения тяжелой степени косолапости у детей с 4–месячного возраста / И.Ю. Клычкова // Патент на изобретение № 230137, приоритет от 04.07.2005.

4. Конюхов, М.П. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков / М.П. Конюхов, И.Ю. Клычкова, Ю.А. Лапкин, Л.А. Дрожжина // Пособие для врачей. – С–Пб., 2000. – 48 с.

5. Чугуй Е.В. Результаты лечения врожденной косолапости модифицированной повязкой Финка–Эттингена и эластоступом Чугуй у детей раннего возраста / Е.В. Чугуй // «Челевек и его здоровье», материалы конгресса. – С–Пб., 2006. – С.94.

6. Bensahel, H. History of the functional method for conservative treatment of clubfoot / H. Bensahel, B. Bienayme, P. Jehanno // J. Child. Orthop. – 2007. – № 1(3). – P.175–176.

7. Bensahel, H. Practical applications in idiopathic clubfoot: A retrospective multicentric study in EPOS / H. Bensahel, A. Catterall, A. Dimeglio // J. Pediatr. Orthop. – 1990. – №10. – P.186–188.

8. Dietz, F. The genetics of idiopathic clubfoot / F. Dietz // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2002. – № 401. – Р. 39–48.

9. Handelsman, J.E. Neuromuscular studies in clubfoot / J.E. Handelsman, M.A. Badalamente // J. Pediatr. Orthop. – 1981. – №1. – Р.23–32.

10. Herzenberg, J.E. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot / J.E. Herzenberg, C. Radler, N. Bor // J. Pediatr. Orthop. – 2002. – № 22. – Р. 517–521.

11. Hutchins, P.M. Long–term results of early surgical release in club feet / P.M. Hutchins, B.K. Foster, D.C. Paterson, et al. // J. Bone Joint Surg. Br. – 1985. – №67. – Р.791–799.

12. Imhäuser, G. Follow–up examinations: 30 years of Imhäuser clubfoot treatment / G. Imhäuser // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1980. – №96(4). – Р.259–270.

13. Kite, J.H. Nonoperative treatment of congenital clubfoot /J.H. Kite // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1972. – №84. – Р.29–38.

14. Noonan, K.J. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot / K.J. Noonan, B.S. Richards // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2003. – №11. – Р.392–402.

15. Pirani, S. Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method / S. Pirani, L. Zeznik, D. Hodges // J. Pediatr. Orthop. – 2001. – №21. – Р.719–726.

16. Ponseti, I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment / I.V. Ponseti // Oxford, Oxford University Press. – 1996. – 140р.

17. Zwick, E.B. Comparison of Ponseti versus surgical treatment for idiopathic clubfoot: a short–term preliminary report /E.B. Zwick, T. Kraus, C. Maizen, G. Steinwender, W.E. Linhart // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2009. – №467(10). – Р. 2668–2676.

18. Interventions for congenital talipes equinovarus (clubfoot) (Review) Gray K, Pacey V, Gibbons P, Little D, Frost C, Burns J The Cochrane Library 2012, Issue 4.