На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

Интенсивная терапия ЭКЛАМПСИи в ПОСЛЕОПЕРАЦИОННом ПЕРИОДе

1. Продленная ИВЛ - 8-12 часов (IPPV, SIMV, SPAP, BiPAP) фармакологическая иммобилизация мозга и синхронизация с ИВЛ - пропофол 50-100 мг/ч (0,3-4,0 мг/кг/ч), наркотические анальгетики.

2. Сульфат Mg 25% раствор в суточной дозе 24-50 г/сутки.

3. Инфузионная терапия – растворы ГЭК (ГЭК 130/0,4 - волювен, ГЭК 450/0,7 – стабизол, ГЭК 200/0,5 – 6% рефортан, 6% HES) в режиме нормоволемической гемодилюции в объеме 10-15мл/кг массы тела.

4. Эфферентная терапия - плазмаферез, гемодиафильтрация по показаниям.

7. Нутритивная поддержка, зондовое энтеральное питание (нутрикомп интенсив).

Режимы седации. Седация Диприваном ЭДТА в ОРИТ:

- Управляемая Седация: инфузию начинают с дозы 0,5 мг/кг/ч (3,5 мл/ч для пациента массой 70 кг)*. Затем скорость повышают на 0,5 мг/кг/ч каждые 5-10 мин до достижения необходимого седативного эффекта. Поддерживающая доза составляет 0,5-3 мг/кг/ч (от 3,5 до 21 мл/ч).

- Седация с сохранением сознания: инфузия препарата в дозе 0,5-2 мг/кг/ч (от 3,5 до14 мл/ч).

- Полное выключение сознания: 2-3 мг/кг/ч (от 14 до 21 мл/ч). Если пациент находится на самостоятельном дыхании, требуется тщательный контроль адекватности самостоятельного дыхания.

- Синхронизация больного с аппаратом ИВЛ: 1-5 мг/кг/ч (от 7 до 35 мл/ч). В некоторых случаях требуется повышение дозировки до 6 мг/кг/ч.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ при эклампсии

- Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии.

- Попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии.

- Длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24час.

- печеночная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ.

- ОПН (мочевина более 35млмоль/литр, креатинин более 350 млмоль/литр);

- кровотечение и отсутствие хирургического гемостаза;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность (гемодинамика в условиях вазопрессорной поддержки).

Атипичные формы гестоза, HELLP-синдром и ОЖГБ

- нарастание симптомов печеночной недостаточности на фоне симптомов тяжелого гестоза, преэклампсии;

- геморрагический синдром (рвота “кофейной гущей”, кровоизлияния в местах инъекций).

1. Внутрисосудистый гемолиз (повышение свободного гемоглобина более 15мг%, гемолиз сыворотки).

3. Повышение АЛТ, ACT (за счет блокады кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения фибрина).

5. Гипербилирубинемия - за счет гемолиза (непрямой), за счет цитолиза (прямой).

7. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:

снижение АIII, повышение ПТВ, снижение ПТИ, низкий уровень фибриногена, значительное снижение общего белка.

- Высокообъемный мембранный плазмаферез (плазмообмен) до 1-2 ОЦП.

* - При разрыве печени - экстренная трансплантация.

В основе патогенеза - массивное диффузное ожирение печени, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

- тяжелая печеночно-клеточная недостаточность;

- геморрагический синдром (острый ДВС-синдром);

- тошнота, изжога, не поддающаяся лечению, кровавая рвота, боли в животе, желтуха;

- снижение ПТИ, увеличение протромбинового времени, удлинение АПТВ;

Быстрая диагностика, своевременное лечение и срочное родоразрешение снижают смертность до 22%.

- предоперационная подготовка в течение 2-4 часов в условиях операционной – коррекция ОЦК и стабилизация гемостаза, контроль ПТИ, АПТВ каждые 4 часа, мембранный плазмаферез с надтрансфузией СЗП;

- абдоминальное родоразрешение в условиях многокомпонентной анестезии и ИВЛ;

- (КП возмещается 6% раствором крахмала и СЗП, предпочтение ГЭК 130/0,4, венофундин, волювен до 30 мл / кг массы);

- терапия коагулопатии потребления (НовоСэвен 90 мкг/кг);

- заместительная и гепатопротекторная терапия в послеоперационном периоде;

- рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины IV, карбопенемы, меропенем 3-4г/сутки).

По мнению экспертов рабочей группы ВОЗ, изучавших артериальную гипертензию при беременности (2001), гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.

У роженицы 23 лет в первом периоде родов появились судороги. Кожные покровы бледные. АД 160/100 мм рт ст., пульс 110 уд/мин. Сердцебиение плода приглушенное, 110 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 3-4 см, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата к входу в малый таз.

2. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

Беременная 17 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи. Со слов врача у женщины дома был судорожный припадок. Состояние больной тяжелое. Сознание заторможено, на вопросы отвечает с трудом. Лицо пастозное, имеются выраженные отеки всего тела. Живот увечен в объеме за счет беременной матки. ВДМ – 32 см, окружность живота 96 см. Положение плода продольное, предлежит крупная мягкая часть плода, округлая баллотирующая головка определяется в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, 155 уд/мин. Беременной дан наркоз и произведено влагалищное исследование. Влагалище узкое. Шейка матки конической формы, длиной 2,5 см, плотноватой консистенции, смещена кзади. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. АД при поступлении 170/100 мм рт ст., в моче белок 12 г/л.

Повторнобеременная 33 лет. При поступлении жалобы на схваткообразные боли потужного характера, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. В анамнезе одни роды, которые сопровождались гестозом. Находится на учете у терапевта по поводу вегето-сосудистой дистонии. Объективно: АД 180/110 мм рт ст, отеки голеней и стоп. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части малого таза. Стреловидный шов в прямом размере.

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области. Пульс 100 уд/мин, отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют доношенной беременности, она напряжена при пальпации, сердцебиение плода глухое, выделения из влагалища кровянистые, скудные.

У роженицы 20 лет во втором периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии.

У женщины 29 лет при сроке беременности 30-31 нед. и наличии вялотекущего гестоза в течение 3 недель на фоне повышения АД до 170/100 мм рт ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие, при доплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обоих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании – «незрелая» шейка матки.

В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота. Кожа бледная, одутловатость лица, отеки ног, передней брюшной стенки. Пульс 92 уд/мин, АД 175/115, 180/110 мм рт ст. Матка увеличена до 36-37 нед. беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата во входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной до 2см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата во входу в малый таз. После влагалищного исследования, развился приступ судорог с потерей сознания.

В родильном блоке находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 мин, по 45 секунд. К схваткам присоединятся потуги. Беспокоит головная боль. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм рт ст. Пульс 90 уд/мин. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Пальпируется нижний край лонного сочленения и седалищные ости. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.

Первобеременная 24 лет доставлена машиной службы скорой помощи с жалобами на тошноту, изжогу, однократную рвоту «кофейной гущей», резкую слабость. Срок беременности 38 нед, протекала без осложнений. Влагалищное исследование: шейка матки кзади, длиной 2 см, плотная; цервикальный канал пропускает кончик пальца. В анализе крови – выраженная гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гипербирубинемия, гиперлейцитоз; АсАТ, АлАТ в норме.

Первобеременная 25 лет доставлена машиной службы скорой в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Срок беременности 36-37 нед. При осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможено, АД 165/100 мм рт ст, пульс 100 уд/мин., кожные покровы бледные, выраженные отеки ног. Сердцебиение плода прослушивается, глухое.

1. Кошелева Н.Г. Российский вестник акушера гинеколога. №1. 2005.

2. Шарапова О.В. Совещание руководителей акушерско-гинекологической службы России. г.Кемерово. 2006.

3. Пекарев О.Г. Тезисы итоговой конференции акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения Новосибирской обл. 2007.

4. Пасман Н.М., Серов В.Н., Бурухина А.Н. Гестоз – болезнь адаптации. –С.34-35. 1999.

6. Серов В.Н. Паман Н.М., Дробинская А.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. РМЖ. Т.12. №13(741). 2000.

8. Пасман Н.М., Серов В.Н., Дробинская А.Н. Синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях в акушерстве. Форум «Мать и дитя». –С.184-185. 2005.

9. Rippman E.T. 1-st International Symposium «New Approaches in Terminology, Prevention and Therapy of Gestosis». University Maternal Hospital, Basel, Switzerland, -P.16-19.

10.Шифман Е.Н. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. –С.194-195. 2002.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: