Физическое развитие в дошкольные годы

Общая модель физического развития после рождения является продолжением модели роста позднего периода развития плода: продолжается активный рост с относительно постоянным прибавлением в росте и массе, хотя скорость роста снижается в процентном отношении к предыдущему размеру тела (рис. 3-14).

Рис. 3-14. График роста и веса новорожденных мальчиков (кривые для девочек практически идентичны в данном возрасте). Отметим крайне быс­трый рост сразу после рождения с постепенным замедлением после 6 меся­цев. (Based on data from the National Center for Health Statistics; Цит. по: Lowrey GH: Growth and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.)

Обстоятельства, на которые следует обратить особое внимание:

1. Преждевременные роды (малая масса при рождении). Новорожденные, весящие менее 2,5 кг в момент рождения подвержены большому риску возникновения проблем в послеродовом периоде. Поскольку низкая масса тела при рождении является следствием преждевременных родов, следует прогнозировать массу новорожденного, а не оценивать гестационный возраст.

До недавнего времени дети, весившие при рождении менее 1,5 кг, часто не выживали. Даже при наличии самого современного специализированного оборудования шансы выживания недоно­шенных детей с экстремально низкой массой тела (менее 1 кг) не очень высоки, хотя некоторых все же удается спасти.

Рис. 3-15. Кривые роста для двух групп риска младенцев: близнецы с отставанием для возраста рождения (SGA) и близнецы, весящие менее 1750 г при рождении (прежде­временные роды). В данном графике 100 — это ожидаемые рост и масса для нормального новорожденного. Обратите внимание на восстановление массы недоношенных детей со временем. (Цит. по: Lowery GH: Growth and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.)

Если недоношенный ребенок пережил период рождения, есть все основания полагать, что далее его развитие будет следовать нор­мальной модели и ребенок постепенно преодолеет начальное недо­развитие (рис. 3-15). Недоношенные дети могут оставаться малень­кими первые два года жизни. В большинстве случаев после 3-го го­да жизни недоношенных и нормальных детей различить практиче­ски невозможно¹⁰.

2. Хронические заболевания. Рост скелета представляет собой процесс, который может происходить лишь при условии удовлетворения всех потребностей индивидуума. Определенное количество энергии необходимо для поддержания жизни. До­полнительное количество требуется для деятельности, и еще часть - для роста. У нормального ребенка порядка 90% энергии уходит на поддержание жизни и деятельности, а 10% остаются на рост.

Рис. 3-16. Кривая роста мальчика с изолированной недостаточностью гормона роста. Лечение было невозможным, пока он не достиг возраста 6,2 года. С этого момента человеческий гормон роста (HGH) был прописан для регулярного приема до 19-летнего возраста, с перерывом в 6 мес. между 12,5 и 13 годами. Начало и конец приема HGH отмечены стрелочками. Пу­стыми кружочками отмечен рост относительно возраста костей, а отстава­ние в возрасте костей показано горизонтальными пунктирными линиями. В начале лечения отставание составляло 3,5 года, около 11 — 12 лет оно со­ставило 0,8 года, когда нормальный рост был практически восстановлен. Следует отметить сильный скачок роста сразу после начала лечения, сте­пень роста равна росту годовалого ребенка. (Цит. по: Tanner JM, Whitehouse RH: Atlas of children's growth, London, 1982, Academic Press.)

Хронические заболевания нарушают это равновесие, сокращая количество энергии, оставленное для поддержания роста. Хрони­чески больные дети обычно отстают от своих здоровых ровесников, и если хроническое заболевание сохраняется, отставание в росте накапливается. Острые заболевания приводят к временному замед­лению роста, и если это замедление было относительно недолгим, то и его эффект будет небольшим. Чем больше продолжительность хронического заболевания, тем сильнее его эффект. Очевидно, что чем серьезнее болезнь, тем сильнее ее воздействие в определенный промежуток времени. Примером может быть врожденный дефицит гормонов. При восстановлении гормонального уровня часто про­исходит резкий скачок развития, а рост и масса нормализуются (рис. 3-16). Врожденный порок сердца может оказывать такое же влияние на развитие, и развитие может также быстро прийти в нор­му после исправления этого порока¹¹. В экстремальных случаях психологический и эмоциональный стресс может оказать почти та­кое же воздействие на физическое развитие, как и хронические за­болевания (рис. 3-17).

Рис. 3-17. Влияние изменения социального окружения на рост двух де­тей из очевидно сложных семей, но без органических причин для проблем с развитием. Когда оба ребенка были помещены в специальную школу, где был снят их психосоциальный стресс, они отреагировали усилением роста выше среднего, хотя ребенок с более сильными расстройствами после 4 лет обучения все еще отставал в развитии. Механизмом влияния психосоциаль­ного стресса на развитие послужили недостаточность гормонов роста вмес­те с расстройствами центров аппетита. (Цит. по: Tanner JM, Whitehouse RH: Atlas of children's growth, London, 1982, Academic Press.)

3. Уровень питания. Для обеспечения роста необходимо больше питания, чем просто для поддержания жизнедеятельности. Поэтому хронический недостаток питания имеет тот же эффект, что и хронические заболевания. С другой стороны, при достижении оптимального уровня питания добавочное питание не является стимулом для ускорения роста. Оптимальное питание, как и общее здоровое состояние, является необходимым условием нормального роста, а не стимулом для него.

Интересным феноменом последних 300 или 400 лет было общее увеличение роста большинства индивидуумов. Также наблюдалось снижение возраста полового созревания, т.е. дети сейчас растут бы­стрее и созревают раньше, чем в прежние времена. С 1900 г. в Со­единенных Штатах средний рост увеличился на 2—3 дюйма, а сред­ний возраст начала менструации у девочек снизился на 1 год (рис. 3-18). Эта «вековая тенденция» к ускорению роста и более раннему созреванию продолжалась до последнего времени и, мо­жет быть, еще продолжается, хотя, по последним данным, в США наблюдается замедление роста¹².

РИС. 3-18. Возраст к моменту менархе снижался как в США, так и в севе­роевропейских странах в первой половине XX века. В среднем дети в любом возрасте теперь больше, чем в начале века, и созревают они быстрее. Хотя последние данные не окончательны, похоже, что эта вековая тенденция в последнее время стабилизировалась. (Цит. по: Tanner JM: Foetus into man, Cambridge, Mass., 1978, Harvard University Press; 1995 U.S. data from Herman-Giddens et al: Pediatrics 99:597-598, 1997; 1995 English data from Cooper C et al: Brit J Obstet Gyn 103:814-817, 1996; Russian data from Dubrova YE et al: Human Biology 67:755-767, 1995.)

Безусловно, эта тенденция зависит от улучшения питания, что позволяет быстрее набирать массу и может служить толчком для бо­лее раннего созревания. Поскольку вековая тенденция наблюдалась также в тех популяциях, где состояние питания заметно не улучшилось, объяснением здесь может быть не только питание. С другой стороны, недостаток одного или двух важных питательных компо­нентов может привести к ограничению роста, даже при общем со­хранении оптимальной диеты. Физический рост требует формиро­вания нового белка, и очевидно, что количество белка, вероятно, служило ограничивающим фактором роста популяции в прошлом. В общем, адекватная диета, но с низким содержанием минералов, витаминов или других небольших, но важных компонентов, могла ограничивать скорость роста в прошлом, так что даже небольшое изменение в когда-то недостаточном снабжении этими компонен­тами могло привести к значительному ускорению роста.

Развитие ротовых функций

Главными физиологическими функциями ротовой полости явля­ются дыхание, глотание, жевание и говорение. Хотя может казать­ся странным причислять дыхание к функциям ротовой полости, поскольку основным дыхательным инструментом является нос, дыхательная потребность является первоочередным определяю­щим фактором постановки нижней челюсти и языка.

Рис. 3-19. Рентгенограмма ребенка сразу после рождения в момент пер­вого вдоха. Для дыхания ребенок должен переместить нижнюю челюсть книзу, а язык продвинуть вперед для того, чтобы открылся воздушный ка­нал, и поддерживать такое положение в дальнейшем. Стрелка указывает на тень языка, а за ним четко виден открытый воздушный канал. (Цит. по: Bosma JF: Am J Orthod 49:94-104, 1963.)

В момент рождения для того, чтобы новорожденный выжил, в течение нескольких минут необходимо обеспечить и поддержи­вать воздушный канал. Для открытия этого канала нижняя челюсть должна быть отведена вниз, а язык перемещен вниз и вперед от зад­ней фарингеальной стенки (рис. 3-19). Это позволяет воздуху про­ходить через нос и глотку в легкие. Новорожденные дети дышат только носом и могут не выжить, если при рождении носовой про­ход будет блокирован. Позже дыхание через рот становится физио­логически возможным. В любое время в течение жизни потреб­ность в дыхании может изменять позиционную основу, с которой начинается деятельность ротовой полости.

Дыхательные движения «практикуются» еще в утробе, хотя лег­кие, конечно, еще не вдыхают воздух. Глотание также наблюдается в последние месяцы жизни плода, и проглатывание околоплодных вод может быть важным стимулом для активации иммунной систе­мы новорожденного.

После установления воздушного потока следующим физиоло­гическим приоритетом новорожденного является получение моло­ка и попадание его в желудочно-кишечную систему. Это осуществ­ляется с помощью двух действий: сосания груди и глотания.

Млечные токи груди окружены мягкими мышцами, которые сокращаются для выделения молока. Для получения молока ребен­ку не требуется высасывать его из груди матери, и возможно, он не способен на это. Вместо этого ребенку требуется лишь стимулиро­вать мягкие мышцы, чтобы, сокращаясь, они выделили молоко ему в рот. В ходе вскармливания младенец осуществляет небольшие по­кусывающие движения губами, которые являются инстинктивны­ми действиями младенца. После попадания молока к нему в рот младенцу требуется лишь опустить язык, чтобы молоко протекло дальше в глотку и пищевод. Однако язык должен быть продвинут вперед до соприкосновения с нижней губой, так что молоко в дей­ствительности попадает на язык.

Рис. 3-20. Характерное положение языка у нижней губы новорожденно­го в возрасте нескольких месяцев. На данной стадии развития контакт язы­ка с губой поддерживается почти все время.

Данная последовательность событий определяет младенческое глотание, которое характеризуется активными сокращениями мус­кулатуры губ, продвижением кончика языка вперед до контакта с нижней губой и небольшой активностью задней части языка или фарингальной мускулатуры. Положение языка в соприкосновении с нижней губой является настолько обычным для новорожденных, что считается положением покоя, и часто возможно, слегка потя­нув за губу новорожденного, заметить, что кончик языка двигается вместе с губой, как будто он к ней приклеен (рис. 3-20). Сосатель­ный рефлекс и инфантильное глотание обычно исчезают в первый год жизни.

С ростом новорожденного увеличивается активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть в процессе глотания. По мере до­бавления в диету ребенка полужидких и почти твердых продуктов он вынужден использовать язык для более сложных действий по формированию пищевого комка, расположения его посередине языка и переноса его к глотке. Жевательные движения маленького ребенка обычно представляют собой движение нижней челюсти вбок при открытии, затем возвращение ее в область средней линии и закрытие для осуществления контакта зубов с пищей. Ко времени появления молочных моляров этот способ младенческого жевания уже хорошо развит. В это же время при помощи более сложных дви­жений языка в задней части инфантильное глотание превращается в более сложный процесс.

Созревание ротовых функций происходит последовательно от передних областей к задним. К моменту рождения губы развиты от­носительно хорошо и способны к активной сосательной деятельно­сти, а структуры, расположенные в глубине ротовой полости, почти не развиты. С течением времени развивается потребность в усиле­нии активности задних частей языка и более сложных движениях фарингеальных структур.

Принцип созревания спереди назад хорошо иллюстрируется процессом развития речи. Первые произносимые звуки — это губно-губные /m/, /p/, /b/, поэтому первые слова новорожденного обычно «мама» или «папа». Некоторое время спустя появляются согласные, произносимые кончиком языка /t/, /d/. Свистящие зву­ки /s/ и /ζ/, требующие постановки кончика языка близко к небу, появляются еще позже, а последний звук, /г/, требующий точной постановки задней части языка, часто не появляется до 4—5 лет.

Почти все современные новорожденные развивают некоторое подобие привычки непищевого сосания — сосание большого паль­ца, указательного пальца или похожих по форме объектов. У неко­торых наблюдалось сосание больших пальцев уже в утробе, а подав­ляющее большинство новорожденных сохраняют эту привычку с 6 мес. до 2 лет или позднее. Эта склонность имеет культурную ос­нову, поскольку дети в примитивных сообществах, имеющие боль­ший доступ к материнской груди, редко сосут какие-либо другие объекты¹³.

После прорезывания молочных зубов на 2-м году жизни питье из чашки заменяет питье из бутылки и кормление грудью, и число детей с привычкой непищевого сосания уменьшается. Когда пре­кращается сосательная деятельность, продолжающееся развитие модели глотания приводит к образованию взрослой модели. Этот тип глотания характеризуется отсутствием губной активности (т.е. губы расслаблены, кончик языка упирается в альвеолярный отрос­ток за верхними резцами, а зубы задней группы приводятся в состо­яние окклюзии во время глотания). Однако пока существует соса­тельная привычка, полного перехода к взрослой модели глотания не будет.

Обследования американских детей показывают, что в возрасте 8 лет около 60% уже имеют взрослую модель глотания, а оставшие­ся 40% все еще находятся на переходном этапе¹⁴. После затухания сосательной привычки полный переход к взрослой модели глота­ния может потребовать нескольких месяцев. Однако это осложня­ется тем, что передний открытый прикус, который может наблю­даться при длительном сохранении сосательной привычки, может еще больше задержать переход к взрослой модели из-за физиологи­ческой необходимости закрытия переднего промежутка. Соотно­шение положения языка и аномалий прикуса описано ниже, в гла­ве 5.

Рис. 3-21. Жевательные движения взрослого в сравнении с ребенком. Де ти смещают нижнюю челюсть латерально при открывании, в то время ка. взрослые — прямо вниз, а только затем латерально. (Цит. по: Lundeen HC Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright's PSG, Inc.)

Модель жевания взрослого сильно отличается от модели, ти­пичной для ребенка: взрослый обычно опускает нижнюю челюсть прямо вниз, а потом перемещает челюсть вбок и приводит зубы в соприкосновение, в то время как ребенок перемещает челюсть вбок уже при открытии (рис. 3-21). Изменение жевательной моде­ли происходит в результате прорезывания постоянных клыков, в возрасте около 12 лет. Интересно отметить, что взрослые, у кото­рых не была развита нормальная функция клыков из-за сильно от­крытого переднего прикуса, сохраняют детскую жевательную мо­дель¹⁵.

Прорезывание молочных зубов

К моменту рождения ни верхнечелюстной, ни нижнечелюстной альвеолярные отростки окончательно не развиты. Иногда наблюда­ется «родовой зуб», хотя первые молочные зубы обычно не проре­зываются до приблизительно 6-месячного возраста. Родовой зуб может быть дополнительным, сформированным в результате абер­рации в развитии тонкой зубной пластинки, но обычно это просто слишком рано прорезавшейся центральный резец. Поскольку су­ществует возможность того, что этот зуб будет абсолютно нормаль­ным, такой родовой зуб удалять не рекомендуется.

Рис. 3-22. Коронки постоянных резцов (красный цвет) располагаются с лингвальной стороны коронок молочных зубов (черный цвет), особенно это видно на верхнечелюстных боковых резцах. Стрелками показаны тремы приматов.

Время и последовательность прорезывания молочных зубов показаны в таблице 3-2. Данные о прорезывании относительно различны; до 6 мес. акселерации или задержки считаются в преде­лах нормы. Однако последовательность появления зубов обычно сохраняется. Можно ожидать, что первыми прорезываются цент­ральные резцы, а сразу за ними остальные резцы. После 3—4-ме­сячного интервала появляются первые моляры на нижней и верх­ней челюстях, а спустя следующие 3 или 4 мес. — верхние и ниж­ние клыки, которые практически заполняют промежуток между боковым резцом и первым моляром. Формирование прикуса молочных зубов обычно завершается к 24—30 мес, когда появляют­ся вторые моляры, сначала на нижней, а затем и на верхней челю­сти.

Наличие промежутков между зубами нормально для фронталь­ного отдела молочного зубного ряда, но они особенно выделяются в двух местах, называемых тремами приматов. (Большинство чело­векообразных приматов сохраняют эти промежутки в течение всей жизни, отсюда и их название.) На верхней челюсти тремы приматов расположены между боковым резцом и клыком, а на нижней челю­сти это промежутки между клыком и первым моляром (рис. 3-22). Тремы приматов обычно наблюдаются с самого начала появления зубов. Развивающиеся промежутки между резцами часто присут­ствуют с самого начала, но они несколько увеличиваются с ростом ребенка и расширением альвеолярных отростков. Наличие проме­жутков между молочными зубами требуется для нормального раз­мещения постоянных резцов.

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: