Терминология. Ротационные изменения в челюстях

Proffit: общая ротация = внутренняя ротация - внешняя ротация

Bjork: матричная ротация = общая ротация - внутриматричная ротация

Solow: видимая ротация = истинная ротация - угловое ремоделирование нижней границы

Рис. 4-12. Нижняя челюсть может быть наглядно изображена как состоящая из центральной костной массы, окружающей внутренний альвеолярный нервный пучок, и нескольких функциональных отростков: альвеолярный отросток, отвечающий за жевательную функцию, мышечные отростки, служащие для присоединения мышц, а также мыщелковыи отросток, служащий для сочленения кости с черепом.

Легче всего визуально представить внутреннюю и внешнюю ро­тацию челюстей, начав рассмотрение с нижней челюсти. Центральная масса нижней челюсти представляет собой кость, окружающую внутренний альвеолярный нерв. Остальная часть нижней челюсти состоит из нескольких альвеолярных отростков (рис. 4-12). Тако­выми являются: альвеолярный отросток (опорная кость зубов, обеспечивающая жевательный процесс), мышечные отростки (кос­ти, к которым крепятся жевательные мышцы), а также мыщелко­выи отросток, чья функция в данном случае заключается в обеспе­чении сочленения челюсти с черепом. Если поместить имплантаты в участках стабильной кости вдали от функциональных отростков, то у большинства индивидуумов можно наблюдать ротацию цент­ральной массы нижней челюсти в процессе роста, в результате ко­торой будет уменьшаться угол нижнечелюстной плоскости (т.е. вверх в передней части и вниз в задней части).

Bjork и Skieller¹¹ выделяли две разновидности внутренней рота­ции (которую они называли общей ротацией) нижней челюсти:

1) матричная ротация, или ротация вокруг мыщелка;

2) внутрима­тричная ротация, или ротация с центром внутри тела нижней че­люсти (рис. 4-13).

Рис. 4-13. Внутренняя ротация нижней челюсти (т.е. ротация централь­ной массы относительно основания черепа) состоит из двух компонентов. А — ротация вокруг мыщелка, или матричная ротация. В — ротация с цент­ром внутри тела нижней челюсти, или внутриматричная ротация. Щит. по: Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:1-46, 1983.)

Было принято называть ротацию каждой челю­сти «передней» и наделять ее отрицательным знаком, если боль­ший рост наблюдается в задней части, чем в передней. Ротация «назад» с положительным знаком происходит при удлинении пе­редних размеров больше, чем задних, с продвижением подбородка книзу и назад.

Одной из черт внутренней ротации нижней челюсти является ее вариативность у разных индивидуумов в пределах 10—15°. Мо­дель вертикального лицевого развития, более подробно описывае­мая позднее, сильно связана с ротацией обеих челюстей. Однако для среднего индивидуума с нормальными вертикальными лицевы­ми пропорциями характерна внутренняя ротация -15°, начиная с 4-летнего возраста до взрослого состояния, около 25% которой составляет матричная ротация, а 75% — внутриматричная ротация.

Рис. 4-14. Сопоставление имплантатов у индивидуума с нормальной моделью роста демонстрирует поверхностные изменения на нижней че­люсти в промежутке от 4 до 20 лет. У данного пациента наблюдается -19° внутренней ротации и лишь -3° изменения угла нижнечелюстной плоскости. Необходимо отметить значительную реконструкцию в области угла нижней челюсти с чистой резорбцией в данный период. Это поверх­ностное ремоделирование, или внешняя ротация, компенсирует и скры­вает степень внутренней ротации. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:1-46, 1983.)

В то время как центральная масса нижней челюсти поворачива­ется вперед в среднем на 15°, угол нижнечелюстной плоскости, представляющий собой ориентацию челюсти для вида снаружи, уменьшается в среднем лишь на 2—4°. Причиной того, что внутрен­няя ротация не отражена в челюстной ориентации, безусловно, яв­ляется компенсация поверхностных изменений (внешняя рота­ция). Это означает, что задняя часть нижней границы нижней че­люсти должна представлять собой область резорбции, в то время как передний участок нижней границы не изменяется или подвер­гается легкой аппозиции. В результате исследования поверхност­ных изменений данные факты полностью подтверждаются в обыч­ной модели аппозиции и резорбции (рис. 4-14). Тогда в среднем около 15° внутренней, передней ротации и 11—12° внешней, задней ротации приводят к уменьшению угла нижнечелюстной плоскости на 3-4° согласно обследованиям среднего индивидуума в детстве и подростковом возрасте.

Верхнюю челюсть не так просто разделить на центральную массу кости и функциональные отростки. Конечно, альвеолярный отросток является функциональным в классическом смысле, од­нако здесь не существует участков подсоединения мышц, анало­гичных участкам на нижней челюсти. Участки костной ткани во­круг воздушных проходов служат функции дыхания, а имеющиеся соотношения форм и функций поняты не до конца. Однако если установить имплантаты над альвеолярным отростком верхней че­люсти, можно наблюдать, как центральная масса верхней челюсти подвергается небольшой ротации под разными углами вперед или назад (рис. 4-15)^9,12. Такая внутренняя ротация аналогична внутри-матричной ротации нижней челюсти — матричная же ротация, как она определена для нижней челюсти, для верхней челюсти невоз­можна.

Рис. 4-15. Наложение имплантатов верхней челюсти демонстрирует не­большую степень задней внутренней ротации верхней челюсти у пациента (т.е. передняя часть опускается вниз). Небольшая степень передней рота­ции является более обычной моделью, но также часто встречается и задняя ротация. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:357, 1972.)

Во время внутренней ротации верхней челюсти также наблюда­ется разная степень резорбции кости со стороны носа и аппозиции кости с палатальной стороны в передней и задней частях неба. На­блюдаются похожие изменения степени прорезывания резцов и моляров. Эти изменения, безусловно, относятся к внешней рота­ции. Для большинства пациентов внешняя ротация идет в обрат­ном направлении и равна по величине внутренней, так что обе ро­тации уравновешивают друг друга и изменение челюстной ориента­ции (с точки зрения палатальной плоскости равно нулю) (см. рис. 3-29). Пока не были произведены исследования с использова­нием имплантатов, существование ротации верхней челюсти в ходе нормального роста даже не подозревалось.

Хотя внутренняя и внешняя ротация наблюдаются у каждого, отклонения от усредненной модели являются общими. Часто на­блюдается большая или меньшая степень как внутренней, так и внешней ротации, изменяющая степень компенсации внутрен­ней ротации посредством внешних изменений. Результатом явля­ется небольшое отклонение в челюстной ориентации даже у инди­видуумов с нормальными лицевыми пропорциями. Кроме того, вращательные модели роста довольно сильно отличаются у людей с так называемыми коротким и длинным типами вертикального лицевого развития¹³.

Рис. 4-16. Сопоставление основания черепа демонстрирует характерную модель челюстной ротации вперед у индивидуума с «коротким лицом». В результате передней ротации нижнечелюстная плоскость становится бо­лее горизонтальной, а в передней части увеличивается глубина резцового перекрытия. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:344, 1972.)

Индивидуумы с коротким лицевым типом, характеризующиеся малой высотой передней нижней части лица, имеют избыточную переднюю ротацию нижней челюсти в ходе развития, обусловлен­ную увеличением нормальной внутренней ротацией и уменьшени­ем внешней компенсации. Результатом является почти горизон­тальное расположение палатальной пластины и тип квадратной че­люсти с низким углом нижнечелюстной плоскости и прямым углом нижней челюсти (рис. 4-16). Данный тип ротации обычно сопро­вождается глубокой окклюзией и скученностью резцов (см. следу­ющие разделы).

Рис. 4-17. Модель челюстной ротации у индивидуума с «длинным ли­цом» (сопоставление основания черепа). В ходе передней ротации нижней челюсти увеличивается высота передней части лица, появляется тенденция к открытию прикуса, а резцы выступают вперед относительно нижней че­люсти. (Цит. по: BjorkA, Skieller V: Eur J Orthod 5:29, 1983.)

У людей с длинным типом лица, имеющих избыточную высоту нижней передней части лица, происходит ротация палатальной плоскости вниз и кзади, что часто создает отрицательный, а не нор­мальный положительный наклон к горизонтали. Нижняя челюсть характеризуется противоположной задней ротацией с увеличением угла нижнечелюстной плоскости (рис. 4-17). Изменения на нижней челюсти происходят прежде всего в результате недостаточной пере­дней внутренней ротации или даже в результате задней внутренней ротации. Внутренняя ротация, в свою очередь, представляет собой матричную (с центром на мыщелке), а не внутриматричную рота­цию. Данный тип ротации ассоциируется с открытым прикусом во фронтальном отделе и недоразвитием нижней челюсти (поскольку подбородок поворачивается назад, а также вниз). Как можно ожи­дать, изменения высоты лица лучше соотносятся с изменениями угла нижнечелюстной плоскости (что отражает общую ротацию), чем с изменениями оси тела (что отражает внутреннюю ротацию). Это является очередным подтверждением факта, что общее изме­нение определяется взаимодействием внутренних и внешних изме­нений.

Рис. 4-18. Средняя скорость прорезывания (смещения резцов относительно трансплантатов на верхней челюсти) и транслокации (смещения οтносительно основания черепа) верхних резцов у обследованных девочек Дании. (Цит. по: Solow and Haluk. In Davidovitch S, Norton L (editors Biological mechanisms of tooth movement and craniofacial adaptation, Bostor 1996, Harvard Society for Advancement of Orthodontics.)

Задняя ротация нижней челюсти также наблюдается у пациен­тов с аномалиями или патологическими изменениями, влияющи­ми на височно-нижнечелюстной сустав. У этих индивидуумов ог­раничен рост на мыщелках. Интересный результат наблюдался в трех случаях, задокументированных Bjork и Skieller¹⁴, который заключался во внутриматричной ротации с центром в теле ниж­ней челюсти, хотя у индивидуумов с классическим длинным ли­цевым типом преобладает задняя ротация на мыщелке. Однако изменения челюстной ориентации в обоих типах задней ротации одинаковы, и здесь наблюдаются одинаковые типы аномалий ок­клюзии.

Взаимосвязь челюстной ротации и прорезывания зу­бов. Как уже обсуждалось ранее, в результате роста челюстей появ­ляется пространство для прорезывания зубов. Ротация челюстей в процессе роста, очевидно, влияет на степень прорезывания зубов. Это также оказывает влияние на направление прорезывания и на положение резцов в переднезадней плоскости.

Направление прорезывания зубов верхней челюсти идет вниз и слегка вперед (см. рис. 4-11). При нормальном развитии верх­няя челюсть обычно ротируется на несколько градусов вперед, но часто может поворачиваться и немного назад. Передняя рота­ция приводит к переднему наклону резцов, увеличивая их выступание, в то время как задняя ротация направляет передние зу­бы более кзади, чем в случаях без ротации, относительно вы­прямляя их и уменьшая их выпуклость. Смещение зубов относи­тельно основания черепа может быть вызвано сочетанием транс­локации в ходе смещения зубов с ростом нижней челюсти и ис­тинного прорезывания, смещения зуба в челюсти. Как показано на рисунке 4-18, половина величины общего перемещения верх­них зубов объясняется транслокацией в период подросткового роста.

Рис. 4-19. Сопоставление нижнечелюстных имплантантов демонстриру­ет лингвальное расположение резцов нижней челюсти относительно челю­стной поверхности, что часто сопровождается передней ротацией в ходе развития. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:357, 1972.)

Направление прорезывания зубов нижней челюсти идет вверх и несколько вперед. Нормальная внутренняя ротация смещает нижнюю челюсть немного вверх. Данная ротация изменяет на­правление прорезывания резцов, наклоняя их кзади больше, чем обычно (рис. 4-19). Поскольку в результате внутренней ротации челюсти резцы имеют тенденцию вертикального выравнивания, моляры в ходе развития мигрируют дальше в медиальном направ­лении, чем резцы, и данная миграция приводит к уменьшению длины зубного ряда (рис. 4-20). Поскольку передняя внутренняя ротация нижней челюсти больше, чем ротация верхней, совсем не удивительно, что нормальное уменьшение длины нижнечелюст­ной дуги несколько больше, чем уменьшение дуговой длины верх­ней челюсти.

Рис. 4-20. При сопоставлении нижней челюсти пациента в возрасте 10 лет и 3 мес. (черные линии) и в возрасте 21 года 3 мес. (красные линии) вид­но, что у этого пациента с относительно малой степенью внутренней рота­ции (-7,5°) как задние, так и передние зубы нижней челюсти переместились кпереди, но моляры переместились на большее расстояние. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:15, 1983.)

Необходимо отметить, что такое объяснение уменьшения дуго­вой длины, которое обычно имеет место на обеих челюстях, отли­чается от традиционной интерпретации, подчеркивающей мигра­цию моляров вперед. Современная точка зрения больше внимания уделяет лингвальному перемещению резцов и считает менее важ­ным переднее перемещение моляров. На самом деле те же самые исследования с использованием имплантатов, которые открыли внутреннюю челюстную ротацию, также подтверждают, что изме­нения в переднезаднем положении резцов оказывают основное воздействие на изменение длины зубного ряда.

Рис. 4-21. Сопоставление роста основания черепа у пациента с «корот­ким лицом». В ходе ротации верхней челюсти вверх и вперед увеличивается вертикальное перекрытие зубов, приводящее к аномалии глубокого прику­са. Кроме того, даже если верхние и нижние зубы действительно перемеща­ются вперед относительно основания черепа, лингвальное перемещение резцов относительно верхней и нижней челюстей увеличивает тенденцию к скученности. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355, 1972.)

При данном соотношении между челюстной ротацией и поло­жением резцов неудивительно, что вертикальное и переднезаднее положение резцов подвержено определенному влиянию у индиви­дуумов с короткой и длинной лицевыми моделями¹⁵. Когда в ходе развития короткой лицевой модели происходит избыточная рота­ция, резцы могут перекрывать друг друга даже при очень малой сте­пени прорезывания; отсюда у пациентов с коротким типом лица появляется тенденция развития аномалий глубокого прикуса (рис. 4-21). В результате ротации происходит прогрессивное вы­прямление резцов с их лингвальным перемещением и возникнове­нием тенденции к скученности (рис. 4-22). С другой стороны, при длинной модели лицевого развития будет наблюдаться разви­тие раскрытия прикуса при увеличении высоты передней части ли­ца, если не произойдет прорезывания резцов до максимальной дли­ны. В результате ротации челюстей резцы также перемещаются вперед, создавая зубную протрузию.

Рис. 4-22. Сопоставление верхней челюсти демонстрирует вертикальное выпрямление верхних резцов при короткой модели лица (тот же пациент, что и на рис. 4-19). Это сокращает длину зубного ряда и способствует про­грессирующей скученности. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355. 1972.)

Взаимосвязь между прорезыванием зубов и челюстной ротаци­ей объясняет большое число случаев расположения зубов у пациен­тов с вертикальными лицевыми диспропорциями, ранее приводив­ших ортодонтов в замешательство. Эта проблема рассматривается в этиологической перспективе в главе 5, а с точки зрения лечебно­го планирования — в главе 8.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: