Показания к оперативному вмешательству

Хирургическое лечение нижнечелюстной прогнатии впервые стали применять в начале XX века. Edward Angle на примере пациента, прошедшего курс такого лечения, отмечал улучшение результатов в случае использования ортодонтических аппаратов и ок-клюзионных шин¹. Хотя в первой половине XX столетия наблюдался постепенный прогресс в технике перемещения выступающей нижней челюсти кзади, введенная в 1959 г. Trauner и Obwegeser сагиттальная остеотомия ветви послужила началом новой эры в хирургической ортодонтии². В данной технике использовался внутриротовой доступ, что исключало необходимость неэстетичных кожных разрезов. Сагиттальная остеотомия представляла собой безупречный метод увеличения или уменьшения размеров нижней челюсти при помощи одних и тех же костных разрезов (см. рис. 22-1). В 1960-х годах американские хирурги начали использовать и модифицировать техники оперативного лечения верхней челюсти, разработанные в Европе, а десятилетие интенсивного прогресса хирургического лечения верхней челюсти привело к разработанной Bell³, Epker и Wolford⁴ техники остеотомии по LeFort I, позволившей перемещать верхнюю челюсть в трех плоскостях пространства (см. рис. 22-2).

Рис. 22-1. Сагиттальная остеотомия может использоваться для продвижения вперед или назад нижней челюсти, как показано на рисунке.

При этом стало ясно, что скелетный открытый прикус, исторически сложная проблема для хирургов и ортодонтов, может успешно корректироваться при помощи перемещения верхней челюсти, иногда в сочетании с нижнечелюстной хирургией. В 1980-х годах прогресс челюстно-лицевой хирургии сделал возможным перемещение одной или обеих челюстей, перемещение подбородка в трех плоскостях пространства и хирургическое перемещение зубоальвеолярных сегментов. Теперь стало возможным планировать хирургическо-ортодонтическое лечение для пациентов с выраженными челюстно-лицевыми аномалиями любого типа.

Рис. 22-2. Локализация разрезов при остеотомии по технике LeFort I. У пациентов с нижней челюстью нормального размера ретрогнатический профиль обусловлен ротацией подбородка вниз и назад. Смещение верхней челюсти позволяет нижней челюсти ротироваться вверх и вперед с точкой ротации в височно-нижнечелюстном суставе, что одновременно уменьшает высоту лица и обеспечивает смешение подбородка вперед.

Хирургические процедуры и возможности лечения

Для изучения изменений, которые могут быть обеспечены посредством современной хирургической техники, полезно производить оценку перемещения челюстей в трех плоскостях пространства.

Хирургическая и ортодонтическая фазы лечения. Успешное проведение комбинированного хирургического и ортодонтического лечения требует интеграции предоперационной ортодонтической, хирургической и послеоперационной ортодонтической фаз лечения. В современном лечении перед оперативным вмешательством устраняется зубоальвеолярная компенсация, и зубы располагаются правильно по отношению к базису соответствующей кости. На данном этапе производится установка тяжелых проволочных дуг, а для стабильности и фиксации костных сегментов в ходе хирургического этапа используется специальная аппаратура. Современная эджуайз-техника обеспечивает отличную стабилизацию, лучше той, которая обеспечивается шинами. После удовлетворительного заживления вновь начинается ортодонтическое лечение для уточнения окклюзии и завершения коррекции. Хотя ортодонтическая хирургия обычно производится с достаточной точностью, после нее всегда требуется коррекция окклюзионных соотношений.

Рис. 22-20. У пациента, нуждающегося в пластике подбородка, могут возникнуть проблемы со слизистой оболочкой десны. А — на данном снимке до лечения можно увидеть минимальное десневое прилегание на нижних передних зубах. Обратите внимание на воспаление десневого края в результате недостаточной гигиены. В — после ортодонтического выравнивания и пластики подбородка нагрузка, оказанная на околозубные ткани вследствие ортодонтического зубного перемещения и сокращения вестибулярных разрезов, привела к потере прилегания и частичному обнажению пришеечных участков нижних центральных резцов. С — для предотвращения дальнейшего обнажения и для восстановления десневого прилегания была назначена пародонтальная хирургия. D — раннее заживление трансплантатов в области центральных резцов. E — был обеспечен эстетичный контур десны и восстановлено прилегание. Поскольку ранние трансплантационные процедуры в основном более успешны, чем процедуры по восстановлению прилегания после обнажения, рекомендуется планировать десневую трансплантацию в нестабильных участках до начала лечения.

Окончательное хирургическое планирование. Когда ортодонт сочтет хирургическую подготовку завершенной, должна быть проведена предоперационная диагностика. Она заключается в изготовлении ортопантомограммы, боковой телерентгенограммы, периапикальных снимков межзубных остеотомических участков и изготовлении моделей челюстей. Если планируется оперативное вмешательство на верхней челюсти, то модели должны быть зафиксированы в артикуляторе. Во избежание искажений при снятии слепков стабилизирующие дуги рекомендуется снимать.

В ходе окончательного планирования оперативного вмешательства ортодонт и хирург должны работать в тесном сотрудничестве. Вначале проводят симуляцию хирургических перемещений и оценку профиля мягких тканей на цефалометрических снимках. При получении удовлетворительного функционального и эстетического баланса хирургические перемещения повторяются на гипсовых моделях. Планируемые с помощью цефалометрической симуляции перемещения повторяются и проверяются на моделях челюстей в артикуляторе (рис. 22-28) перед изготовлением межокклюзи-онных хирургических шин. Этот этап помогает хирургу точнее спланировать операцию.

Шины и стабилизация. Мы рекомендуем использование обычной межокклюзионной шины, изготовленной по моделям челюстей, при проведении хирургии моделей, а поскольку данная шина будет определять послеоперационный результат, ортодонт и хирург должны проводить операцию на модели вместе. У пациентов, нуждающихся в послеоперационном протезировании, стоматолог, ответственный за данную фазу лечения, должен также принимать участие в планировании.

Установка моделей на артикуляторе исключает возможность изменения соотношений в ходе лабораторных процедур. Шина изготавливается из самополимеризующегося акрила и затвердевает в барокамере для предотвращения деформаций. Ее толщина должна быть достаточной для обеспечения адекватной прочности, т.е. шина почти никогда не должна быть толще 2 мм в самом тонком участке, где зубы разобщены на минимальное расстояние. Если нижняя дуга не была выровнена перед операцией, то некоторые зубы могут соприкасаться через шину.

Шина должна быть подрезана на щечных поверхностях для обеспечения хорошей гигиены и визуального контроля нормальной установки во время оперативного вмешательства. Лингвальный участок шины может быть толще и при необходимости усилен при помощи дуги, залитой в акрил. При жесткой фиксации и раннем возвращении подвижности челюстей крючки могут быть установлены таким образом, чтобы шина могла быть снята для очистки, однако ее ношение должно продолжаться до того, как могут быть сняты хирургические стабилизирующие дуги и продолжено активное ортодонтическое лечение. Ошибкой является снятие шины без замены стабилизирующих дуг на легкие и более эластичные проволочные дуги (рис. 22-29).

В настоящее время подавляющее большинство челюстно-лицевых аномалий исправляется при помощи вариаций трех основных операций: остеотомия верхней челюсти по LeFort I, двусторонняя сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти и остеотомия нижней челюсти по нижней границе для перемещения подбородка. Небольшое количество остальных проблем может быть исправлено с помощью сегментарной зубоальвеолярной операции или операции на теле нижней челюсти.

С современной тенденцией уменьшения расходов здравоохранения пребывание пациента в стационаре после ортогнатической операции значительно сократилось. Сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти может быть проведена в течение дня без необходимости в госпитализации на ночь, а остеотомия по нижней границе нижней челюсти практически никогда не требует госпитализации на ночь. Остеотомия верхней челюсти обычно требует госпитализации на одну ночь, а двухчелюстная операция — на 1—2 дня. В постоперационном периоде большое значение имеет работа высококвалифицированного среднего медперсонала, в том числе на дому после выписки пациента из стационара. Пациенту требуется крайне мало болеутоляющих лекарственных препаратов, особенно после оперативного вмешательства на верхней челюсти. Дискомфорт, связанный с длительной иммобилизацией челюстей, уменьшается посредством техники жесткой фиксации.

Пациентам рекомендуется соблюдать мягкую диету (молочные коктейли, картофель, яйца всмятку, йогурт) в течение первых недель после операции. В течение следующих 2 недель они могут постепенно переходить к пище, требующей некоторого жевания, (макаронные изделия, мясо маленькими кусочками) по мере уменьшения дискомфорта. По прошествии 6—8 нед. пациенты должны возвращаться к обычной диете. Обратите внимание, что это совпадает со временем, когда ортодонт разрешает пациенту снимать эластики на время еды.

Данный процесс должен поддерживаться обычным режимом физиотерапии, начинаемой сразу после исчезновения интракапсулярного отека ВНЧС — обычно спустя 1 нед. после операции. В ходе первой недели после операции пациенту рекомендуется понемногу открывать и закрывать рот в возможных пределах. В течение следующих 2 недель предписываются 10—15-минутные сеансы упражнений по открыванию и закрыванию рта, а также осуществление боковых движений. С 3-й по 8-ю неделю амплитуда движений увеличивается. Целью является достижение оптимального функционирования через 8 нед., чтобы предотвратить образование рубцовой ткани, способной ограничить функцию нижней челюсти. Окклюзия и амплитуда движений тщательно отслеживаются по прошествии каждой недели, и в случае возникновения проблем может быть назначена дополнительная физиотерапия.

Как техника жесткой фиксации, так и техника проволочной фиксации предусматривает осмотр ортодонтом на ранних сроках после операции (в течение первой недели) для контроля окклюзии, а также проверки состояния ортодонтической аппаратуры. Время начала постоперационного ортодонтического лечения определяется хирургом в зависимости от заживления и стабильности челюстей, а также от амплитуды движений нижней челюсти. При жесткой фиксации пациенты, начавшие программу челюстных упражнений сразу после операции, часто добиваются удовлетворительного открывания рта через 2—3 нед. после оперативного вмешательства, что позволяет продолжить активное ортодонтическое лечение раньше. При проволочной фиксации требуется иммобилизация в течение 4—6 нед., а активное ортодонтическое лечение откладывается до тех пор, пока пациент не достигнет удовлетворительной амплитуды движений, что часто происходит спустя 3—4 нед. после снятия иммобилизации. При использовании обеих техник фиксации после восстановления челюстной функции к одной из дуг фиксируется пластмассовый сплинт для сохранения окклюзии, и для направления челюстной функции используются легкие межчелюстные эластики.

1. Angle EH: Double resection of the lower maxilla, Dental Cosmos 40:July-Dec, 1898.

2. Trauner R, Obwegeser H: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 10:671-692, 1957.

3. Bell WH: LeFort 1 osteotomy for correction of maxillary deformities, J Oral Surg 33:412-426, 1975.

4. Epker BN, Wolford LM: Middle third facial osteotomies: their use in the correction of acquired and developmental dentofacial and craniofacial deformities, J Oral Surg 33:491-514, 1975.

5. Ackerman JL, Proffit WR: Soft tissue limitations in orthodontic treatment, Angle Orthod 67:327-336, 1997.

6. Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM: The emerging soft tissue paradigm in orthodontic diagnosis and treatment planning, Clin Orthod Res 2:49—52, 1999.

7. EaglyAH, Ashmore RD, Makhijani MG, Longo LC: What is beautiful is good, but...: a meta-analytic review of research on the physical attractiveness stereotype, Psych Bull 110:109-128, 1991.

8. Phillips C, Bennett ME, Broder HL: Dentofacial disharmony: psychological status of patient seeking a treatment consultation, Angle Orthod 68:547—566, 1998.

9. Kiyak HA, Bell R: Psychologic considerations in surgery and orthodontics. In Proffit WR, White RP, Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.

10. Sarver DM: Esthetic orthodontics and orthognathic surgery, St Louis, 1997, Mosby.

11. Cunningham SJ, Crean SJ, Hunt NP et al: Preparation, perceptions and problems: a long-term follow-up study of orthognathic surgery, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 11:41-47, 1996.

12. Phillips C: Psychologic ramifications of orthognathic surgery. In Fonseca R (editor): Oral & maxillofacial surgery, vol 1, Philadelphia, W.B. Saunders, in press.

13. Cunningham LLJr, Tiner BD, Clark GM et al: A comparison of questionnaire versus monofilament assessment of neurosensory deficit, J Oral Maxillofac Surg 54:454-459, 1996.

14. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA: Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort I osteotomy, Am J Orthod Dentofac Orthop 92:151-161, 1987.

15. Bailey LJ, Phillips C, Proffit WR: Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort I osteotomy: five-year follow-up, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 9:163-174, 1994.

16. Proffit WR, Phillips C, Prewitt JW, Turvey TA: Stability after surgical-orthodontic correction of skeletal Class III malocclusion. II. Maxillary advancement, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:71-80, 1991.

17. Wardrop RW, Wolford LM: Maxillary stability following downgraft and/or advancement procedures with stabilization using rigid fixation and porous block hydroxylapatite implants, J Oral Maxillofac Surg 47:336—342, 1989.

18. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA: Stability after surgical-orthodontic correction of skeletal Class III malocclusion. III. Combined maxillary and mandibular procedure, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:211-225, 1991.

19. Silverstein K, Quinn PD: Surgically-assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency, J Oral Maxillofac Surg 55:725—727, 1997.

20. Bailey LJ, White RP, Proffit WR, Turvey TA: Segmental LeFort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency, J Oral Maxillofac Surg 55:728-731, 1997.

21. Weil TS, van Sickels JE, Payne CJ: Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency: a preliminary report, J Oral Maxillofac Surg 55:953-960, 1997.

22. Seven TR, Proffit WR: The prevalence of facial asymmetry in the dentofacial deformities population at the University of North Carolina, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 12:171-176, 1997.

23. Snow MD, Turvey TA, Walker D, Proffit WR: Surgical mandibular advancement in adolescents: postsurgical growth related to stability, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:143-151, 1991.

24. Roberts HG, Semb G, Hathorn I, Killingback N: Facial growth in patients with unilateral clefts of the Hp and palate: a two-center study, Cleft Palate-Craniofacial J 31:372-375, 1996.

25. Ackerman JL, Proffit WR: Communication in orthodontic treatment planning: bioethical and informed consent issues, Angle Orthod 65:253—262, 1995.

26. Sarver DM, Johnston MW, Matukas VJ: Video imaging for planning and counselling in orthognathic surgery, J Oral Maxillofac Surg 46:939—945, 1988.

27. Sinclair P, Kilpelanien P, Phillips C, White R Jr, Rogers L, Sarver D: The accuracy of video imaging in orthognathic surgery, Am J Dentofac Orthop Orthod 107:177-85, 1995.

28. Bell RB, Phillips C, Manente SJ: Patients' expectations following video imaging prior to orthognathic surgery, J Oral Maxillofacial Surg 55 (supplement 3), 88-89, 1997.

29. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C: Orthognathic surgery: a hierarchy of stability, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 11:191-204, 1996.

30. Proffit WR, Phillips C, Fields HW, Turvey TA: The effect of orthognathic surgery on occlusal force, J Oral Maxillofac Surg 47:457—463, 1989.

31. Proffit WR, Phillips C: Adaptations in lip posture and pressure following orthognathic surgery, Am J Orthod 93:294-304, 1988.

32. Simmons KE, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR: Surgical-orthodontic correction of mandibular deficiency: five-year follow-up, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 7:67-80, 1992.

33. Miguel JA, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR: Long-term stability of two-jaw surgery for treatment of mandibular deficiency and vertical maxillary excess, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 10:235-245, 1995.

34. Bailey LJ, Duong HL, Proffit WR: Surgical Class III treatment: long-term stability and patient perceptions of treatment outcome, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 13:35-44, 1998.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: