Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Запись врача приемного покоя.





Дата: 13.06.2016г

Время: 10:30

Запись врача приемного покоя.

 

Поступила с жалобами на тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье, изжога, горечь во рту, чувство комка в горле, периодические приступ кашли, головные боли, нестабильность АД. Головокружение, слабость, быструю утомляемость

Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении ряда лет. Страдает хроническим холециститом, лечится эпизодически. Данное ухудшения в течение несколько дней, связывает с погрешностью диеты и вышеописанными жалобами больной обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.

Анамнез жизни: ВГ, туберкулез, кож-вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии не получала.

Сопутствующие заболевания: АГ. Распространенный остеохондроз. ДЭП.

Аллергоанамнез пищевой - не отягощен, лекарственный - спокоен.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Положение свободное, активное. Телосложение гиперстеник, повышенного питания. Рост 156, вес 76, ИМТ -31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система: внешне не изменены.

В позе Ромберга устойчива. Менингиальных и очаговых симптомов нет.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторно- над легкими легочный звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен у корны желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, временами частое.



Предварительный диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения.

Врач приемного покоя: Шамшиева Т.М.

 

 

Дата: 13.06.16г.

Время: 10:45

Клиническая история болезни.

Совместный осмотр с зав.стационаром Алимбековой Ж.У

Поступила с жалобами на тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье, изжога, горечь во рту, чувство комка в горле, периодические приступ кашли, головные боли, нестабильность АД. головокружение, слабость, быструю утомляемость

Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении ряда лет. Страдает хроническим холециститом, лечится эпизодически. Данное ухудшения в течение несколько дней, связывает с погрешностью диеты и вышеописанными жалобами больной обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.

Анамнез жизни: ВГ, туберкулез, кож-вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии не получала.

Сопутствующие заболевания: АГ. Распространенный остеохондроз. ДЭП.

Аллергоанамнез пищевой - не отягощен, лекарственный - спокоен.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Положение свободное, активное. Телосложение гиперстеник, повышенного питания. Рост 156, вес 76, ИМТ -31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система: внешне не изменены.

В позе Ромберга устойчива. Менингиальных и очаговых симптомов нет.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторно- над легкими легочный звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен у корны желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, временами частое.

На основании выше указанного выставляется

Клинический диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 3, Риск 3 с поражением сердца и сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст, сосудистого генеза.

План обследования:

ОАК.ОАМ. копрология. Б/х печеночные пробы, щелочная фосфотаза, амилаза, мочевина, креатинин, общ.белок.калии. натрии. сахар. холестерин, ЛПВП, ТГЛ, ВЛП, СРБ.ревмо.фактор Р-ХедельсонаФГ.ФГДС УЗИ обследевания к/я всех специалистов, ЭКГ

 

План лечение:Р-2.Д-5.Антибиотики,противовоспалительная терапия,сосудистые, витаминотерапия,ингибиторы протоновые помпы,желчегонные,антидепресанты,физиолечение,массаж

Зав.отдление: Алимбекова Ж.У.

Леч. Врач: Шамшиева.Т.М

Дата: 13.06.16г.

Время: 19:25 Осмотр дежурного врача.

Жалобы на боли в эпигастрии, в подреберьях, периодические тошнота, изжога.

В динамике – без ухудшения, стабильное. Ночь провела относительно неплохо.

Об-но: Общее состояние остается средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.

В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 140/90. ЧСС-78.

Язык влажный обложен желтоватым налетом .

Живот мягкий слегка вздут, боли в эпигастрии, в подреберьях. Печень у края реберной дуги.

С-м поколочивание отрицательный с обеих сторон. Физиоотправление без особенности. Отеков – нет.

Осмотрена узкими специалистами: рекомендаций и назначений взяты во внимание.

Анализы в работе.

Лечение перенесла - хорошо, продолжать плановое.

 

Деж.врач:

Г. Совместный осмотр с гл. врачом Маметовой Г.А

Леч. вр. Шамшиева Т. М.

Обоснование клинического диагноза.

Г.

На оснований жалоб: на боли в эпигастрий, в правом подреберье, тошноту, рвота однократная с желчью, горечь во рту, головные боли, головокружение, шум в голове, нестабильность АД, слабость, быструю утомляемость, чувство тревоги .

Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении ряда лет. Страдает хроническим холециститом, лечится эпизодически. Данное ухудшения в течение несколько дней, связывает с погрешностью диеты и вышеописанными жалобами больной обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.

Анамнез жизни: ВГ, туберкулез, кож-вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии не получала.

Сопутствующие заболевания: АГ.Распространенный остеохондроз. ДЭП.

Аллергоанамнез пищевой - не отягощен, лекарственный - спокоен.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Положение свободное, активное. Телосложение гиперстеник, повышенного питания. Рост 156, вес 76, ИМТ -31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система: внешне не изменены.

В позе Ромберга устойчива. Менингиальных и очаговых симптомов нет.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторно- над легкими легочный звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен у корны желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, временами частое.

На основании выше указанного выставляется

Врач: Шамшиева Т. М.

15.06. 2016г. Жалобы на периодическую боли в эпигастрии, периодические тошнота, изжога,аппетит нормализовался, рвота не была.

В динамике – улучшение.

Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.

В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные,приглушенные. АД 130/80. ЧСС-68.

Язык влажный обложен желтоватым налетом .

Живот мягкий не вздут, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень не у края реберной дуги.

С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.

Из лабароторных данных: Хронический холецистит в стадии обострения.

Лечение дополнительно назначена:

Леч. вр. Шамшиева Т. М.

16.05.2016 г . 08:00 ч. Жалобы: гастралгия и дисфагия купировались, В динамике – улучшение.

Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.

В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные,приглушенные. АД 120/80. ЧСС-70.

Язык влажный и чистый. Живот мягкий не вздут, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень не у края реберной дуги.

С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.

Лечение: продолжать плановое.

Врач: Шамшиева Т. М.

17.06. 2015 г. Совместный осмотр с гл. врачом Маметовой Г.А

Леч. вр. Шамшиева Т. М.

 

18.06. 2015 г. Жалобы особых не предъявляет.

В динамике – улучшение. Ночь провела относительно неплохо.

Об-но: Общее состояние ближе удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.

В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 120/80. ЧСС-72.

Язык влажный и чистый. Живот мягкий не вздут и безболезненный. Печень не увеличена.

С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.

Лечение: продолжать плановое.

Леч. вр: Шамшиева Т. М.

 

Леч. вр. Шамшиева Т. М.

 

 

 

 

 

 

 

Дата: 13.06.2016г

Время: 10:30

Запись врача приемного покоя.

 

Поступила с жалобами на тошноту, боли и тяжесть в правом подреберье, изжога, горечь во рту, чувство комка в горле, периодические приступ кашли, головные боли, нестабильность АД. Головокружение, слабость, быструю утомляемость

Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении ряда лет. Страдает хроническим холециститом, лечится эпизодически. Данное ухудшения в течение несколько дней, связывает с погрешностью диеты и вышеописанными жалобами больной обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.

Анамнез жизни: ВГ, туберкулез, кож-вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии не получала.

Сопутствующие заболевания: АГ. Распространенный остеохондроз. ДЭП.

Аллергоанамнез пищевой - не отягощен, лекарственный - спокоен.

Объективно при поступлении: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Положение свободное, активное. Телосложение гиперстеник, повышенного питания. Рост 156, вес 76, ИМТ -31. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система: внешне не изменены.

В позе Ромберга устойчива. Менингиальных и очаговых симптомов нет.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторно- над легкими легочный звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 70 мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен у корны желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, временами частое.

Предварительный диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения.

Врач приемного покоя: Шамшиева Т.М.

 

 

Дата: 13.06.16г.

Время: 10:45









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.