|
Лечебная тактика при послеродовых кровотечениях1. Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса. 2. Этиотропная терапия: 2.1. При нарушении тонуса матки провести наружный массаж матки, внутривенное введение утеротоников, управляемую баллонную тампонаду (при кровопотере 500-700 мл), бимануальную компрессию матки (как временная мера при транспортировке). Техника управляемой баллонной тампонады: 1. Разместить резервуар на стойке для внутривенных инфузий на высоте 45-50 см выше уровня родильницы. 2. Заполнить резервуар и трубку стерильным теплым раствором из флакона. 3. Просвет трубки перекрыть клеммой. 4. Ввести баллонный катетер в полость матки – вершина купола баллона должна быть доведена до дна матки. Ввести баллон можно с помощью классической техники (шейка матки обнажается в зеркалах и фиксируется окончатыми зажимами, баллонный катетер вводится в полость матки, контроль положения осуществляется с помошью УЗИ) или мануальной (без помощи зеркал и окончатых зажимов «рукой акушера» с заключенным внутри руки баллонным катетером). 5. Соединить открытый конец баллонного катетера с трубкой заполненного резервуара (выполняет ассистент). 6. Открыть клеммы на трубке – при этом уровень раствора в резервуаре снижается в связи с перемещением в просвет расправляющегося баллона. 7. Пополнять убывающий раствор в резервуаре до стабилизации уровня раствора на середине резервуара (выполняет ассистент). Обычно для заполнения системы «баллон-резервуар» требуется 300-500 мл теплого раствора. 8. Удержание баллонного катетера в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре. 9. Поэтапное снижение высоты размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, возникающее в связи с восстановлением сократительной способности матки). 10. Удаление баллонного катетера – при отсутствии кровотечения в течение 30-40 минут при нахождении резервуара практически на одном уровне с внутриматочным катетером (баллон при этом находится в спавшемся состоянии.) Техника бимануальной компрессии матки: · надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак; · расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки; · другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище; · продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться. 2.2. При наличии ткани в полости матки – ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях). 2.3. При обнаружении травмы мягких тканей родовых путей – ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, при разрыве матки – лапаротомия, при вывороте матки – внутривенный наркоз, коррекция выворота матки, внутривенное введение утеротоников, тампонада влагалища. 2.4. При нарушениях в системе коагуляции – переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), введение антифибринолитиков. БАЗОВЫЙ АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ЛЮБЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ! 1. Руководит всеми действиями заведующий родовым отделением, в ночное время праздничные и выходные дни – ответственный дежурный врач. 2. При появлении женщины в критическом состоянии поставить в известность заместителя главного врача по родовспоможению, заведующих родовым и реанимационным отделениями в любое время суток (или их заместителей, или исполняющих обязанности). 3. Определение плана обследования, лечения, тактики ведения пациентки согласно протокола диагностированной патологии. План согласовать с заместителем главного врача и заведующими структурными подразделениями (реанимации и родильного блока). 4. Осмотр пациентки проводить бригадой дежурных врачей совместно с анестезиологом, начиная с приемного отделения. 5. Осмотр, обследование и лечение проводится параллельно. 6. Минимальный объём обследования при угрожающем состоянии: · Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость; · Гемоглобин, эритроциты, гематокрит, время свертывания, тромбоциты, гематокрит; · Анализ мочи; · Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар; · Коагулограмма: фибриноген, протромбиновый индекс, АЧТВ, ТВ 7. Базовое обследование: · Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость; · Общий анализ крови + время свертывания, тромбоциты, гематокрит; · Анализ мочи; · Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, амилаза, сахар крови; · Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, РФМК, фибринолиз, протромбиновый индекс, антитромбин III, Д-димер; · Ионограмма: осмолярность, калий плазмы, натрий плазмы, хлор плазмы; · Анализ КОС и газы крови смешанной венозной или капиллярной крови; · Свободный гемоглобин плазмы и мочи. · Мазок на флору (при необходимости); · Микрореакция на сифилис; · экспресс тест на ВИЧ; · Рентгенография органов грудной клетки (при необходимости); · ЭКГ; · Консультация терапевта, невролога, окулиста. ПРОТОКОЛ № 1 Приемное отделение 1. Совместный осмотр: врачами акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующими структурными подразделениями родильного дома. 2. При АД более 100 мм рт.ст; ЧСС менее 100 в мин катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 16-18 G. 3. Начать инфузионную терапию с целью превентивной терапии геморрагического шока: NaCl 0,9% (без гипотонии), препараты ГЭК 200/0,5 или 130/0,4 или гелофузин 500 мл (при гипотонии); 4. Обследование согласно базовому алгоритму. 5. Катетеризация мочевого пузыря. 6. Поднять на каталке в родильно-операционный блок. Родильно-операционный блок 1. Оценка состояния гемодинамики (АД, ЧСС, Sat О2) 2. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания. 3. Ингаляция кислорода через маску или назальный катетер. 4. Профилактика синдрома Мендельсона: лосек 40 мг или квамател 20 мг (в течение 20 минут в/в) + церукал 2 мл в/в. 5. Инфузионная терапия соответственно объёму определённой кровопотери (см. таблицу 1). 6. Заказать в отделение переливания крови или станции переливания крови одногруппные: эритромассу 2 дозы (500 мл), СЗП 4 дозы (1000мл). При гипотоническом, атоническом послеродовом кровотечении 1. Мобилизация всего свободного персонала. 2. Оценка объема кровопотери. 3. Согревание женщины (укрыть). 4. Катетеризация центральной вены или как минимум двух периферических катетером большого диаметра (14-16G). 5. Катетеризация мочевого пузыря. 6. Одномоментно в/в окситоцин 5 МЕ или 10 МЕ в\м + 10 МЕ на 0,9% - 400,0 NaCl (со скоростью 60 капель в минуту) и метилэргометрин 0,2 г в/в или в/м (противопоказан при тяжелой преэклампсии!!), возможно использование простагландина F2α 2,5 мг исключительно внутримышечно. 7. Массаж матки через брюшную стенку. 8. Управляемая баллонная тампонада 9. Бимануальная компрессия матки. 10. Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях). 11. При остановке кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (теплые растворы), согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС. 12. Трансфузия СЗП 15 мл/кг при кровопотере более 1000 мл и кровопотере менее 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания крови: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109 или антитромбин III менее 60%, тест Ли-Уайт >7 мин 13. Трансфузия эритромассы 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25, при кровопотере более 1 л. 14. При продолжающемся кровотечении, при кровопотере более 1 л – сдавление брюшной аорты (для транспортировки в операционную). Темп инфузии должен опережать объем кровопотери на 700-900 мл. 15. При продолжающемся кровотечении – лапаротомия. 16. Повторно простагландины 1 доза (2,5 мг) в /м в матку; компрессионные швы (при наличии подготовленных хирургов); перевязка магистральных сосудов (маточных, яичниковых); перевязка внутренних подвздошных сосудов (при наличии подготовленных хирургов). 17. Гистерэктомия (должна быть проведена до нарушения гемодинамики!!) Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|