Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Лечебная тактика при послеродовых кровотечениях





1. Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса.

2. Этиотропная терапия:

2.1. При нарушении тонуса матки провести наружный массаж матки, внутривенное введение утеротоников, управляемую баллонную тампонаду (при кровопотере 500-700 мл), бимануальную компрессию матки (как временная мера при транспортировке).

Техника управляемой баллонной тампонады:

1. Разместить резервуар на стойке для внутривенных инфузий на высоте 45-50 см выше уровня родильницы.

2. Заполнить резервуар и трубку стерильным теплым раствором из флакона.

3. Просвет трубки перекрыть клеммой.

4. Ввести баллонный катетер в полость матки – вершина купола баллона должна быть доведена до дна матки. Ввести баллон можно с помощью классической техники (шейка матки обнажается в зеркалах и фиксируется окончатыми зажимами, баллонный катетер вводится в полость матки, контроль положения осуществляется с помошью УЗИ) или мануальной (без помощи зеркал и окончатых зажимов «рукой акушера» с заключенным внутри руки баллонным катетером).

5. Соединить открытый конец баллонного катетера с трубкой заполненного резервуара (выполняет ассистент).

6. Открыть клеммы на трубке – при этом уровень раствора в резервуаре снижается в связи с перемещением в просвет расправляющегося баллона.

7. Пополнять убывающий раствор в резервуаре до стабилизации уровня раствора на середине резервуара (выполняет ассистент). Обычно для заполнения системы «баллон-резервуар» требуется 300-500 мл теплого раствора.

8. Удержание баллонного катетера в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре.



9. Поэтапное снижение высоты размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, возникающее в связи с восстановлением сократительной способности матки).

10. Удаление баллонного катетера – при отсутствии кровотечения в течение 30-40 минут при нахождении резервуара практически на одном уровне с внутриматочным катетером (баллон при этом находится в спавшемся состоянии.)

Техника бимануальной компрессии матки:

· надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак;

· расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки;

· другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище;

· продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

2.2. При наличии ткани в полости матки – ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).

2.3. При обнаружении травмы мягких тканей родовых путей – ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, при разрыве матки – лапаротомия, при вывороте матки – внутривенный наркоз, коррекция выворота матки, внутривенное введение утеротоников, тампонада влагалища.

2.4. При нарушениях в системе коагуляции – переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), введение антифибринолитиков.

БАЗОВЫЙ АЛГОРИТМ
действия медицинского персонала в критических ситуациях
(кровотечение, геморрагический шок)

ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ЛЮБЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ!

1. Руководит всеми действиями заведующий родовым отделением, в ночное время праздничные и выходные дни – ответственный дежурный врач.

2. При появлении женщины в критическом состоянии поставить в известность заместителя главного врача по родовспоможению, заведующих родовым и реанимационным отделениями в любое время суток (или их заместителей, или исполняющих обязанности).

3. Определение плана обследования, лечения, тактики ведения пациентки согласно протокола диагностированной патологии. План согласовать с заместителем главного врача и заведующими структурными подразделениями (реанимации и родильного блока).

4. Осмотр пациентки проводить бригадой дежурных врачей совместно с анестезиологом, начиная с приемного отделения.

5. Осмотр, обследование и лечение проводится параллельно.

6. Минимальный объём обследования при угрожающем состоянии:

· Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость;

· Гемоглобин, эритроциты, гематокрит, время свертывания, тромбоциты, гематокрит;

· Анализ мочи;

· Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар;

· Коагулограмма: фибриноген, протромбиновый индекс, АЧТВ, ТВ

7. Базовое обследование:

· Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость;

· Общий анализ крови + время свертывания, тромбоциты, гематокрит;

· Анализ мочи;

· Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, амилаза, сахар крови;

· Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, РФМК, фибринолиз, протромбиновый индекс, антитромбин III, Д-димер;

· Ионограмма: осмолярность, калий плазмы, натрий плазмы, хлор плазмы;

· Анализ КОС и газы крови смешанной венозной или капиллярной крови;

· Свободный гемоглобин плазмы и мочи.

· Мазок на флору (при необходимости);

· Микрореакция на сифилис;

· экспресс тест на ВИЧ;

· Рентгенография органов грудной клетки (при необходимости);

· ЭКГ;

· Консультация терапевта, невролога, окулиста.

ПРОТОКОЛ № 1
Действия персонала при кровотечении

Приемное отделение

1. Совместный осмотр: врачами акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующими структурными подразделениями родильного дома.

2. При АД более 100 мм рт.ст; ЧСС менее 100 в мин катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 16-18 G.

3. Начать инфузионную терапию с целью превентивной терапии геморрагического шока: NaCl 0,9% (без гипотонии), препараты ГЭК 200/0,5 или 130/0,4 или гелофузин 500 мл (при гипотонии);

4. Обследование согласно базовому алгоритму.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Поднять на каталке в родильно-операционный блок.

Родильно-операционный блок

1. Оценка состояния гемодинамики (АД, ЧСС, Sat О2)

2. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.

3. Ингаляция кислорода через маску или назальный катетер.

4. Профилактика синдрома Мендельсона: лосек 40 мг или квамател 20 мг (в течение 20 минут в/в) + церукал 2 мл в/в.

5. Инфузионная терапия соответственно объёму определённой кровопотери (см. таблицу 1).

6. Заказать в отделение переливания крови или станции переливания крови одногруппные: эритромассу 2 дозы (500 мл), СЗП 4 дозы (1000мл).

При гипотоническом, атоническом послеродовом кровотечении
(терапевтические мероприятия не более 15-20 минут!!)

1. Мобилизация всего свободного персонала.

2. Оценка объема кровопотери.

3. Согревание женщины (укрыть).

4. Катетеризация центральной вены или как минимум двух периферических катетером большого диаметра (14-16G).

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Одномоментно в/в окситоцин 5 МЕ или 10 МЕ в\м + 10 МЕ на 0,9% - 400,0 NaCl (со скоростью 60 капель в минуту) и метилэргометрин 0,2 г в/в или в/м (противопоказан при тяжелой преэклампсии!!), возможно использование простагландина F2α 2,5 мг исключительно внутримышечно.
Максимальные суточные дозы: окситоцин – 60 МЕ на 0,9% - 1000,0 NaCl в/в капельно со скоростью 60 капель в минуту (не более 3л), метилэргометрин – до 5 доз (1,0 мг), энзапрост – до 8 доз (20 мг). Смена очереди утеротонических препаратов обусловлена клиническим эффектом.

7. Массаж матки через брюшную стенку.

8. Управляемая баллонная тампонада

9. Бимануальная компрессия матки.

10. Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).

11. При остановке кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (теплые растворы), согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС.

12. Трансфузия СЗП 15 мл/кг при кровопотере более 1000 мл и кровопотере менее 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания крови: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109 или антитромбин III менее 60%, тест Ли-Уайт >7 мин

13. Трансфузия эритромассы 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25, при кровопотере более 1 л.

14. При продолжающемся кровотечении, при кровопотере более 1 л – сдавление брюшной аорты (для транспортировки в операционную). Темп инфузии должен опережать объем кровопотери на 700-900 мл.

15. При продолжающемся кровотечении – лапаротомия.

16. Повторно простагландины 1 доза (2,5 мг) в /м в матку; компрессионные швы (при наличии подготовленных хирургов); перевязка магистральных сосудов (маточных, яичниковых); перевязка внутренних подвздошных сосудов (при наличии подготовленных хирургов).

17. Гистерэктомия (должна быть проведена до нарушения гемодинамики!!)









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.