|
Применение органосберегающих технологий возможно только при наличии подготовленных хирургов, а также при стабильной гемодинамике у пациентки. ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4 Стабильная гемодинамика: среднее АД не менее 65 мм.рт.ст., ЦВД 7-8 мм.вод.ст., диурез 0,5 мл/кг/час, сатурация кислорода 95-98%. Нестабильная гемодинамика: невозможность поддержания среднего АД более 65 мм.рт.ст. проведением инфузионной терапии и необходимость введения симпатомиметиков и вазопрессорных препаратов (дофамин, мезатон, адреналин). Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении. При продолжающемся кровотечении и развитии симптомов геморрагического шока алгоритм действии согласно ПРОТОКОЛА №2 ДЕЙСТВИЯ ПЕРСОНАЛА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ, ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ ПО ПОВОДУ КРОТЕЧЕНИЯ - ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ (ТВВА+ИВЛ) При кровотечении по поводу предлежания, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 1. Влагалищное исследование (с осмотром шейки матки на зеркалах) в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения. 2. Мониторинг сердцебиения плода. 3. При часто повторяющихся небольших кровотечениях (по 50 мл три раза), однократной кровопотере >250 мл и более, профузном кровотечении, полном предлежании плаценты – оперативное родоразрешение. 4. Перевод на ИВЛ. Выбор метода анестезии – ЭТН (ТВВА+ИВЛ). 5. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером большого диаметра 16-18 G. 6. С целью профилактики возникновения кровотечения в послеродовом периоде в/в капельно окситоцин - 20 МЕ на 0,9% - 1000,0 NaCl со скоростью 60 капель в минуту. 7. После извлечения плода – оценка состояния нижнего сегмента, осмотр плаценты, места ее прикрепления, при трудном отделении от стенок нижнего сегмента, возможно истинном приращении, шеечном предлежании – расширение операции до экстирпации матки. 8. Периоперационный контроль: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свёртывания по Ли-Уайту, КОС. 9. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери. Бикарбонат натрия 4% под контролем КОС при декомпенсированном метаболическом ацидозе и отсутствии гипернатриемии и гиперосмолярности. 10. Трансфузия СЗП 15 мл/кг) при сочетании: острой кровопотери более 1000 мл и нарушений свертывания: АЧТВ более 60 сек и/или снижение уровня антитромбина III до 60 %. 11. Трансфузия тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов менее 70*109 (решение должно быть принято при отсутствии иных причин тромбоцитопении и сохранении данных изменений в течение минимум 2 суток) 12. Трансфузия эритромассы при кровопотере более 1000 мл, гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25. 13. Транексам 15 мг/кг в/в при высоком риске кровотечения и лабораторном подтверждении фибринолиза более 300 мин (обязателен контроль фибринолиза лабораторно и продуктов деградации фибрина – РФМК, Д-димер). 14. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,25 (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильном АД с продолжающейся инфузией вазопрессоров. Неадекватное по количеству и/или качеству инфузионно-трансфузионная терапия – показания для продления ИВЛ. В послеоперационном периоде: 1. Инфузионная терапия: не более 20 мл/кг/сутки, контроль ЦВД, диуреза с достижением показателя не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроциты менее 2,0×109/л, Гематокрит менее 0,25. Подход к гемотрансфузии является индивидуальным! Коррекция постгеморрагической анемии отмытыми эритроцитами, желательно с индивидуальным подбором донора. 2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины. 3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любой фракционированный гепарин 0,2-0,4 мл п/к, при наличии контроля свертывания – АЧТВ и времени свертывания через 8 часов при восстановленном гемостазе. 4. Критерии перевода родильницы на самостоятельное дыхание и экстубации: · хирургический гемостаз · стабильная гемодинамика без вазопрессоров · отсутствие гипоксемии по данным КОС, · отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, · доступный продуктивный контакт · рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких. ПРОТОКОЛ № 2 Действия персонала при кровотечении, геморрагическом шоке Приемное отделение: 1.Совместный осмотр: врачом акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующих структурными подразделениями, оценка. 2. Катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 14-16 G. 3. Минимальный объём обследования по базовому протоколу. 4. Инфузионная терапия: стартовый раствор NaCl 0,9%; 5. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания. 6. Ингаляция кислорода. 7. Профилактика синдрома Мендельсона: церукал 2 мл в/в, лосек 40 мг или квамател 20 мг в/в. 8. Поднять на каталке в родильно-операционный блок; 9. Заказать одногруппные эритромассу 500 мл, СЗП 1000 мл. Родильно-операционный блок 1. Катетеризация мочевого пузыря. 2. Оценка состояния гемодинамики. 3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения. 4. Обследование согласно базового алгоритма. 5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока со снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении перевод на ИВЛ. 6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен большого диаметра (14-16G). 7. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС. 8. Преднизолон 150-300 мг в/в капельно. 9. Транексам 15 мг/кг (обязателен лабораторный контроль фибринолиза и продуктов деградации фибрина – РФМК, Д-димер) с повторным введением той же дозировки через 2 часа. 10. При остановке кровотечения: по поводу гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. таблицу №1). 11. Трансфузия СЗП 15 мл/кг) мл при кровопотере более 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109, снижении уровня антитромбина III менее 60 %. 12. Трансфузия эритромассы 500 мл, при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25. 13. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,25 (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильной гемодинамике и адекватном гемостазе. В раннем послеоперационном периоде: 1. Инфузионная терапия: не менее 20 мл/кг/сутки, контроль ЦВД, диуреза не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроциты менее 2,0×109/л, гематокрит менее 0,25. 2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины; 3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любые фракционированные гепарины в терапевтической дозе п/к не ранее 8 часов после родов. Обязательным является надежный хирургический гемостаз и отсутствие гипокоагуляции. 4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии по данным КОС, отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, доступном продуктивном контакте. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.
ТАБЛИЦА 1 Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений
Примечание: физиологический раствор натрия хлорида при возможности должен быть заменен на полиионный раствор типа Рингера-лактат в эквивалентных дозах (Серофундин, Нормофундин)
Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|