Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Применение органосберегающих технологий возможно только при наличии подготовленных хирургов, а также при стабильной гемодинамике у пациентки.





Стабильная гемодинамика:среднееАД не менее 65 мм.рт.ст., ЦВД 7-8 мм.вод.ст., диурез 0,5 мл/кг/час, сатурация кислорода 95-98%.

Нестабильная гемодинамика: невозможность поддержания среднего АД более 65 мм.рт.ст. проведением инфузионной терапии и необходимость введения симпатомиметиков и вазопрессорных препаратов (дофамин, мезатон, адреналин).

Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении.

При продолжающемся кровотечении и развитии симптомов геморрагического шока алгоритм действии согласно ПРОТОКОЛА №2 ДЕЙСТВИЯ ПЕРСОНАЛА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ, ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ ПО ПОВОДУ КРОТЕЧЕНИЯ - ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ (ТВВА+ИВЛ)

При кровотечении по поводу предлежания, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

1. Влагалищное исследование (с осмотром шейки матки на зеркалах) в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения.

2. Мониторинг сердцебиения плода.

3. При часто повторяющихся небольших кровотечениях (по 50 мл три раза), однократной кровопотере >250 мл и более, профузном кровотечении, полном предлежании плаценты – оперативное родоразрешение.

4. Перевод на ИВЛ. Выбор метода анестезии – ЭТН (ТВВА+ИВЛ).

5. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером большого диаметра 16-18 G.

6. С целью профилактики возникновения кровотечения в послеродовом периоде в/в капельно окситоцин - 20 МЕ на 0,9% - 1000,0 NaCl со скоростью 60 капель в минуту.

7. После извлечения плода – оценка состояния нижнего сегмента, осмотр плаценты, места ее прикрепления, при трудном отделении от стенок нижнего сегмента, возможно истинном приращении, шеечном предлежании – расширение операции до экстирпации матки.



8. Периоперационный контроль: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свёртывания по Ли-Уайту, КОС.

9. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери. Бикарбонат натрия 4% под контролем КОС при декомпенсированном метаболическом ацидозе и отсутствии гипернатриемии и гиперосмолярности.

10. Трансфузия СЗП 15 мл/кг) при сочетании: острой кровопотери более 1000 мл и нарушений свертывания: АЧТВ более 60 сек и/или снижение уровня антитромбина III до 60 %.

11. Трансфузия тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов менее 70*109 (решение должно быть принято при отсутствии иных причин тромбоцитопении и сохранении данных изменений в течение минимум 2 суток)

12. Трансфузия эритромассы при кровопотере более 1000 мл, гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25.

13. Транексам 15 мг/кг в/в при высоком риске кровотечения и лабораторном подтверждении фибринолиза более 300 мин (обязателен контроль фибринолиза лабораторно и продуктов деградации фибрина – РФМК, Д-димер).

14. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,25 (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильном АД с продолжающейся инфузией вазопрессоров. Неадекватное по количеству и/или качеству инфузионно-трансфузионная терапия – показания для продления ИВЛ.

В послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: не более 20 мл/кг/сутки, контроль ЦВД, диуреза с достижением показателя не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроциты менее 2,0×109/л, Гематокрит менее 0,25. Подход к гемотрансфузии является индивидуальным! Коррекция постгеморрагической анемии отмытыми эритроцитами, желательно с индивидуальным подбором донора.

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любой фракционированный гепарин 0,2-0,4 мл п/к, при наличии контроля свертывания – АЧТВ и времени свертывания через 8 часов при восстановленном гемостазе.

4. Критерии перевода родильницы на самостоятельное дыхание и экстубации:

· хирургический гемостаз

· стабильная гемодинамика без вазопрессоров

· отсутствие гипоксемии по данным КОС,

· отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации,

· доступный продуктивный контакт

· рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

ПРОТОКОЛ № 2

Действия персонала при кровотечении, геморрагическом шоке

Приемное отделение:

1.Совместный осмотр: врачом акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующих структурными подразделениями, оценка.

2. Катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 14-16 G.

3. Минимальный объём обследования по базовому протоколу.

4. Инфузионная терапия: стартовый раствор NaCl 0,9%;

5. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.

6. Ингаляция кислорода.

7. Профилактика синдрома Мендельсона: церукал 2 мл в/в, лосек 40 мг или квамател 20 мг в/в.

8. Поднять на каталке в родильно-операционный блок;

9. Заказать одногруппные эритромассу 500 мл, СЗП 1000 мл.

Родильно-операционный блок

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Оценка состояния гемодинамики.

3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения.

4. Обследование согласно базового алгоритма.

5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока со снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении перевод на ИВЛ.

6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен большого диаметра (14-16G).

7. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС.

8. Преднизолон 150-300 мг в/в капельно.

9. Транексам 15 мг/кг (обязателен лабораторный контроль фибринолиза и продуктов деградации фибрина – РФМК, Д-димер) с повторным введением той же дозировки через 2 часа.

10. При остановке кровотечения: по поводу гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. таблицу №1).

11. Трансфузия СЗП 15 мл/кг) мл при кровопотере более 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109, снижении уровня антитромбина III менее 60 %.

12. Трансфузия эритромассы 500 мл, при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25.

13. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,25 (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильной гемодинамике и адекватном гемостазе.

В раннем послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: не менее 20 мл/кг/сутки, контроль ЦВД, диуреза не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроциты менее 2,0×109/л, гематокрит менее 0,25.

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины;

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любые фракционированные гепарины в терапевтической дозе п/к не ранее 8 часов после родов. Обязательным является надежный хирургический гемостаз и отсутствие гипокоагуляции.

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии по данным КОС, отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, доступном продуктивном контакте. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

 

ТАБЛИЦА 1

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений
в зависимости от объёма кровопотери и тяжести состояния

Степень крово- потери Кровопотеря Симптомы Трансфузионные среды
Кристаллоиды Коллоиды СЗП Эр. масса Тромб. масса
мл % ОЦК Неослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов Ослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов Неослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов Ослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов
I < 750 мл До 15 % Нет NaCl 0.9% - 800 мл Рингер-800 мл   ГЭК 130/0,4 6% 500 мл или гелофузин 500 мл АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109.
II 750-1500 мл 25-30% ЧСС ≤ 100 в мин., АД сист≤ 110 мм.рт.ст.,. одышка до 22 в мин., перифери- ческая вазо- констрикция похолодание конечностей. NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл ГЭК 130/0,4 6% от 500 мл или гелофузин 500 мл (при сохранении тенденции к гипотензии) ГЭК 130/0,4 6% 500 мл или гелофузин 500 мл (при сохранении тенденции к гипотензии) АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109. СЗП (15 мл/кг) Hb< 70 г\л Ht<0,25 250-500 мл
III 1000-2000 мл 30-40% ЧСС ≥ 110 в мин., АД сист 80-100 мм.рт.ст., низкое пульсовое давление. Слабость, цианоз, Олигоурия. NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл ГЭК 130/0,4 6% 1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии) ГЭК 130/0,4 6% 1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии) СЗП 20 мл/кг) Hb< 70 г\л Ht<0,25 250-500 мл При уровне Tr<70*109 100 мл
IV > 2000 мл > 40% ЧСС ≥ 120 в мин., АД сист < 60 мм рт. ст. ЦВД - отрицательное. Нарушение сознания. Олигурия. NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-800 мл NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-800 мл ГЭК 130/0,4 6% до 1000 мл ГЭК 130/0,4 6% до 1500 мл СЗП (20- 30 мл/кг) Hb< 70 г\л Ht<0,25 750 мл При уровне Tr<70*109 200 мл


Примечание: физиологический раствор натрия хлорида при возможности должен быть заменен на полиионный раствор типа Рингера-лактат в эквивалентных дозах (Серофундин, Нормофундин)

 

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.