Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Шкала оценки тяжести респираторного дистресса по Downes





Билет 1

1. Разрыв стенки влагалища и стенок матки в родах.

Влагалище

Бывают самопроизврольные и насильственные. Чаще возник при инфантилизме, кольпитах, быстрых и стермительных родах, крупном плоде, сочетаются с разрывами промежности. Наиб часто в нижней рети влагалища. Бывают верхнего свода, как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко сопровождаются повреждением сосудов околовлагалищной или околоматочной клетчаки.

Клиника: Кровотечения разной степени выраженности, повляющиеся в конце 2 периода, в послеродовом и в раннем послеродовом. Сила зависит о локализации. Самое обильное при травмировании области клитора. Травма свода сопровождается умеренным наружным кровотечением и значиельным в области параметральной клетчатки.

Диагностика: На основании тщательного осмотра наружних половых органов и влагалища, осмору подвергаются все родильницы в раннем послеродовом периоде.

Лечение: Накладываюся кегутовые швы на все разрывы и трещины. Разрывы обнажают с помощью зеркал, зашиваю с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащиеся сосуды зажимаю и превязывают. Кровотечение обычно после зашивания прекращается.

 

 

2. Патологический прелиминарный период

Этиология: - наруш в гипофизарно- гипоталамической сист, системе яичники-матка и сист плод-плацента.

- акушерские ф-ры( аномалии матки, ригидность шейки, аномалии плаценты, поздний гестоз)

- Ф-ры связан с патологией репродуктивной сист (инфантилизм, аномалии развития половых органов, аборты, операции на матке, воспали заболев)

-общесоматические заболевания ( инф, интоксикации, ожирение, анемия, заболевания ЦНС)

- факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриуробные инф, пороки развития)



-ятрогенные ( необоснованное и несвоевременное применение родостимуляции)

 

Клиника: Характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями в низу живота и в области крестца, длитетльность 6 ч. Могут прекращатся потом возвращаться. Такое состояние 24-48 ч. Нарушается режим сна и отдыха, утомляе женщину, гипоксия плода. Шейка как правило остается незрелой.Проявляется некоординированными и нерегулярными сокращениями матки и не приводят к структурным изменениям шейки, свидеельствующие о готовности к родам.

Диагностика: опрос, наруж и внутр акушерское исследование и дополни меоды.

Тактика ведения: Анальгетики(промедол), седативные(седуксен с пипольфеном), спазмолитики(но-шпа, папаверин, апрофен), эстрогены, в-адреномиметики=токолитики в/в.. Для мед сна – нария оксибутират. Эсрогены для созревания шейки.

благоприятный результат лечения в спонтанном начале регулярной родовой деятельноси, либо в создании готовности. При зрелой шейке – амниотомия, и 2 часа жду начала регулярных складок, если нет – родовозбуждение внутренним капельным введение простгландинов. Неэффекивность лечение вместе с отягощенным анамнезом – признаками гипоксии, гестозом, крупным плодом ЭГЗ – показание к кссареву!

 

3 задача: Диагноз: Поздний послеродовой период. Гестационный пиелонефрит. Короче не знаю задачу! Какая то послеродовая инфекция!

 

Билет 2

Слабость родовой деятельности.

Первичная! Наиб часто встречается.8-9%

Этиология См в 1 билете!

Клиника:Длительнось родов более 12-18 ч, у первородящих -11-12ч. У повторно 7-8 ч. Редкие, слабые, непродолжиельные, малопродуктивные схватки с самого начала 1 периода. По мере прогрессирования частота и интенсивность, либо не нарастает либо очень медленно! Сглаживание шейки замедленно и раскрытие зева тоже, отсутствуют поступательные движения предлежащей части по родовому каналу. Через 12 ч – психическая и физическая усталость роженицы. Через 16 ч снижается толерантность плода к родовому стрессу. Часто сопровождается преждеверменным и ранним излитием ОПВ, отсюда м.б. инфицирование плода и путей, гипоксия плода и гибель. Может длиться весь период раскрытия, и переходить в слабость потуг.

Диагностика: 2-3 часа наблюдений в динамике.за раскрытием следят – наружними методами и внетренними.Гистерография.

Лечение: фон= эстрогены, аскорбиновая кислота, витамин В1, Са хлорид, рибоксин, фосфолипиды. Спазмолитики и перифер н-холинолитики. При раскрытии на 3-4 см – амниотомия. Если роженица утомлена – мед сон( натрия оксибутират) обезболить промедолом. Слн 2-3 часа. Если она бодрая – то проводят родостимуляцию-окситоцин и простагландины. Роды под контролем КТГ. Если неэффективно = кесарево.

Вторичная. Вторичное ослабление схваток. До этого все нормально может быть.

Этиология: следствие препятствия продвижения плода( несоотвествие размеров, рубцыц, опухоли, запоздалое вскрытие плодного пузыря). М.б. Ятрогенное.

Клиника: ослабление силы схваток, урежение и укорочение их, удлинение интервалов между схватками. Увеличивается период раскрытия, замедляетс приостанвливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в одной плоскости.Выражение утомление роженицы. Симптомы хорионамниотонита, гипоксия плода.

Диагностика: оценка схваток, раскрытия маточного зева, продвижения подлежащей части. Наружним и внутренним акушерским исследованиемю Гистерография. КТГ

Тактика ведения: профилактика гипоксии плода(глюкоза, вит В1,6, С, Са, вдыхание кислорода.) Если пузырь цел – амниотомия. Может быть сон если во входе. Потом родостимуляция.в/в простагландин окситоцин. Если в узкой части-подкожная инъекция окситоцина.неээфективность – кесарево, щипцы, вукум-эстракция, паринео-эпизиотомия.

 

2.Понятие клинически узкого таза

Таз с нормальными размерами и формой, которые при крупном плоде и (или) неправильном вставлениях головки оказывается функционально неполноценным

 

В первом периоде родов нередко наблюдается раннее излитие вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода.

Если не оказывается своевременная помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от асфиксии.

Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляют процесс раскрытия шейки матки, роды затягиваются. При длительном безводном промежутке нередко происходит инфицирование полости матки и плода.

При узком тазе наибольшие затруднения возникают в периоде изгнания. Головка плода подвергается значительной конфигурации. Для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.

При затруднениях в периоде изгнания могут возникнуть и другие осложнения, угрожающие роженице и плоду. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягкях тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливается мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения с образованием в последующем свищей.

Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение лобкового симфиза - расхождение лонного сочленения.

При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода. В связи с асфиксией возникают кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияние в мозг усиливается при сильном давлении головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлияниям под надкостницу одной или обеих теменных костей - кефалогематоме.

 

 

Тактика ведения родов

 

I степень - Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода. Роды ведутся с функциональной оценкой таза;

 

II степень - возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;

 

III степень - роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;

 

IV степень - Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

 

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО УЗКОГО ТАЗА

 

1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза

2. Крупные размеры плода

3. Гидроцефалия

4. Асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания)

5. Слабость родовой деятельности

6. Тазовое предлежание

7. Поперечное положение плода

8. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности

9. Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте, экзостозы в малом тазу

10. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

 

 

Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении или предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде.

О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над самфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

 

Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

 

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14,5–

15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.

·Высота симфиза в норме — 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.

·Окружность таза в норме — 85 см.

·Индекс Соловьёва — 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.

·Истинная конъюгата — из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза — 1,5 см; при высоком симфизе — 2 см).

·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:

- сверху — V поясничный позвонок;

- снизу — верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);

- с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.

·Размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5 см.

·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.

·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме — 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ для определения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

 

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.

Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

 

Билет 3

1. Разрывы промежности.Этиология.Диагностика.Профилактика.Лечение.

Растяжимость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родораз-решающих операций или неправильном оказании ручного пособия.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища; к разрывам II степени— разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени — более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки.

Разрыв промежности III степени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки.

К редкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, однако очень сильно повреждаются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.

Этиология, клиническая картина и диагностика. Различают 3 основных признака угрожающего разрыва промежности: 1) вследствие чрезмерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей; 2) отек промежности, который проявляется блеском тканей; 3) бледность кожи промежности, свидетельствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение. Проводится согласно общим принципам лечения ран: каждая распознанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промежности всегда инфицирована, однако усиленное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.

Операцию зашивания разрывов и разрезов промежности производят на операционном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах Iи IIстепени и разрезах промежности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах IIIстепени — двух ассистентов. Зашивание разрыва IIIстепени производят под наркозом.

При разрывах промежности IIIстепени операцию производит опытный' хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.

Техника. Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размозженные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I—It степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех видов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии.

1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и помощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.

2. Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ориентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощнику лигатура.

5. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.

Зашивание разрывов промежности II степени. Восстанавливать рану начинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиоб-разные викриловые швы.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов:

1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накладывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инструментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следующему этапу операции.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени.

 

2. Патологический прелиминарный период. Этиология. Клиника. Ведение родов.

Нормальные подготовительные сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к созреванию шейки

матки к родам.

Патологический прелиминарный период относится этиологически к аномалиям родовой деятельности.

Патологический прелиминарный период (ППП) характеризуется значительной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов).

При этом болезненные сокращения матки возникают не только ночью, но и днем и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность ППП может длиться несколько суток, лишая женщину сна и покоя. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. Предлежащая часть нередко остается подвижной над входом в малый таз (даже при отсутствии какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины). Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.

Частым осложнением ППП является несвоевременное излитие околоплодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную "зрелость", то сократительная деятельность матки может нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность. Если шейка матки остается "незрелой", родовая деятельность долгое время не развивается.

Лечение ППП должно быть направлено на ускорение "созревания' шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. С этой целью можно использовать электроаналгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию. На ночь вводят морадол 1 мл, димедрол 1 мл или седуксен 1 мл. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых (дипидолор 2 мл или промедол 1 мл, димедрол 1 мл, седуксен 0,5 мл, анальгин 1 мл внутривенно).

При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации показаны ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути.

При отсутствии готовности шейки матки к родам вводят эстрогены с аскорбиновой кислотой (5 % раствор — 5,0 мл) и витамином В| (1 % Рас" твор — 2,0 мл); спазмолитики (но-шпа 2—4 мл, баралгин 5 мл, папаверин 2—4 мл); анальгетики (промедол 20—40 мг, анальгин 2 % раствор — 2—4 мл, трамал 15—20 мг).

Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простаглан-диновые гели (простенон, динопростон, препидил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища.

Для лечения используют однократный токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время ее сократительную активность. К токолитическим (R-адреномиметическим) препаратам, используемым с этой целью, относятся партусистен, бриканил и др. Токолиз используют только с учетом отсутствия известных противопоказаний к нему (любые заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия и гипотензия, патология почек и кишечника и др.). Если данные объективного исследования свидетельствуют об отсутствии изменений состояния плода и предполагается предстоящие роды провести через естественные родовые пути, то лечебные мероприятия повторяют через 8—12 ч. Далее повторно производят оценку акушерской ситуации, обращая особое внимание на изменение состояния шейки матки ("зрелая", "недостаточно зрелая", "незрелая").

Максимальная продолжительность лечения ППП не должна превышать 2—3 дней.

Адекватное лечение ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной проявляется аномалия родовой деятельности (слабость или дискоординация).

 

Задача: Акушерский перитонит или что это???

 

Билет 4.

1. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЁННЫХ.

Дистресс-синдром респираторный новорождённых (синоним синдром дыхательных расстройств новорожденных) - симптомокомплекс тяжелой дыхательной недостаточности, возникающий, как правило, в первые часы жизни ребенка в связи со снижением содержания сурфактанта в альвеолах и развитием пневмопатий - ателектазов легких, гиалиново-мембранной болезни, отечно-геморрагического синдрома. В основном наблюдается у недоношенных и незрелых новорожденных, у родившихся путем кесарева сечения и у детей, матери которых больны сахарным диабетом. У мальчиков встречается вдвое чаще, чем у девочек.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Сурфактант начинает вырабатываться в легких плода с 20-24-й недели беременности, и к 36-й неделе система, обеспечивающая его синтез, полностью созревает. В момент родов синтез сурфактанта резко возрастает, что облегчает первичное расправление и стабилизацию альвеол новорожденного. При преждевременных родах, особенно при родах до 36-й недели беременности, легкие незрелые, количество сурфактанта недостаточно для полноценного расправления альвеол, чем и объясняется высокая частота развития Д.-с. р. н. у недоношенных детей: тяжелый Д.-с. р. н., развивающийся у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г, носит название синдрома Вильсон-Микити. Дефицит сурфакислотанта значительно возрастает при быстрых родах. Содержание сурфактанта в альвеолах снижается также при острой гипоксии плода во время родов и асфиксии после рождения, надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, ацидозе различного генеза у новорожденного, родоразрешении путем кесарева сечения, сахарном диабете у беременной.

При недостатке сурфактанта не все участки легкого расправляются после рождения. Формируются первичные ателектазы. Вследствие неполноценной вентиляции развиваются гипоксия и ацидоз, иногда снижается АД. Возникают рефлекторный спазм легочных артериол, отек стенок альвеол, нарушается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны. Последнее может привести к выходу плазмы из легочных капилляров с последующим выпадением на поверхности дыхательных бронхиол, альвеолярных протоков и альвеол гиалиноподобных веществ и образованием так называемых гиалиновых мембран (гиалиново-мембранная болезнь). Гиалиновые мембраны способствуют еще большему снижению синтеза сурфактанта и развитию ателектазов легких. Вследствие развивающихся легочной гипертензии и ацидоза нарушается обычная для раннего неонатального периода перестройка кровообращения, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации (овальное отверстие в межпредсердной перегородке, артериальный проток, соединяющий легочный ствол с аортой). При этом усугубляется гипоксия, происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, появляются отеки, кровоизлияния, кровоточивость (отечно-геморрагический синдром); все это приводит к еще большему нарушению синтеза сурфактанта, возникает так называемый порочный круг.

Провоцирующими факторами в развитии Д.-с. р. н. могут быть также аспирация (например, околоплодных вод), транзиторное тахипноэ, апноэ, гипотермия, гиповолемия (например, вследствие разрыва пуповины при рождении, кровотечения из пересеченной пуповины, скопления крови в плаценте до перерезки пуповины). Эти факторы могут приводить к формированию гиалиновых мембран и развитию отечно-геморрагического синдрома без предшествующего образования ателектазов легких.

Основные патогенетические механизмы при Д.-с. р. н. приведены на схеме. Характер и степень выраженности патологических изменений во многом зависят от индивидуальных особенностей организма новорожденного.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клиническая картина. Расстройство дыхания может наблюдаться с момента рождения (при первичных ателектазах легкого) или спустя несколько часов (при образовании гиалиновых мембран). Первым признаком Д.-с. р. н. является раздувание крыльев носа и щек при дыхании. Обычно к концу первых суток жизни состояние ухудшается, при вдохе отмечаются втяжение межреберных промежутков, мечевидного отростка грудины и опускание подбородка, выдох становится затрудненным, «стонущим», нарушается синхронность движений верхней части грудной клетки и мышц живота, появляется цианоз. Иногда наблюдаются срыгивание и рвота. Возможны дыхательная аритмия, учащение дыхания (свыше 60 в 1 мин), периоды апноэ до 10 с и более, приступы асфиксии. При аускультации определяется ослабленное или усиленное (при гиалиново-мембранной болезни) дыхание, часто выслушиваются влажные или рассеянные крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс учащен до 160-180 ударов в 1 мин. Постепенно нарастают гиподинамия, гипорефлексия. Развитие отечно-геморрагического синдрома характеризуется отеками мягких тканей и легких (появляются обильные пенистые выделения на губах, нередко окрашенные кровью), петехиальной сыпью на коже, явлениями повышенной кровоточивости (например, длительными кровотечениями из проколов кожи); возможны кровоизлияния во внутренние органы (легкие, головной мозг), легочное кровотечение, сопровождающееся коллапсом, резким цианозом, падением уровня гемоглобина и гематокрита.

Для определения степени тяжести Д.-с. р. н. имеет значение оценка состояния новорожденного по шкале Силвермена-Андерсена. Если сумма баллов равна нулю, дыхательные расстройства отсутствуют. Суммарная оценка 1-3 балла свидетельствует о дистресс-синдроме легкой степени, 4-6 баллов - средней тяжести, 7-10 баллов - о тяжелом дистресс-синдроме.

Шкала Силтермена-Андерсена.

Признаки Баллы
Участие в акте дыхания верхней части грудной клетки и мышц живота Синхронность движений верхней части грудной клетки и мышц живота Отсутствие синхронности движений верхней части грудной клетки и мышц живота или минимальное участие грудной клетки в акте дыхания Западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе
Втяжение нижних межреберных промежутков при вдохе Отсутствует Мало заметное Заметное
Втяжение мечевидного отростка грудины при вдохе Отсутствует Мало заметное Заметное
Движение подбородка при вдохе Отсутствует Опускание подбородка при вдохе, рот закрыт Опускание подбородка при вдохе, рот открыт
Шумный выдох (ворчание) Отсутствует Шумный выдох слышен при аускультации грудной клетки Шумный выдох слышен при поднесении ко рту фонендоскопа или даже без фонендоскопа

Примечание. При оценке степени тяжести не учитываются такие признаки, как цианоз и одышка, т.к. они могут быть нелегочного происхождения.

 

Критическими в состоянии ребенка обычно являются 2-3-й дни жизни, когда может развиться предтерминальное состояние, сопровождающееся уменьшением одышки, брадикардией, цианозом, адинамией, частыми приступами апноэ, развитием склередемы. Нередко в этих случаях ребенок погибает. При благоприятном исходе с 3-5-го дня отмечается улучшение состояния новорожденного. Д.-с. р. н. часто осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, иногда возникает пневмоторакс.

 

 

Причины аномалий СДМ

- Недостаточная выработка гормонов и биологически активных веществ, необходимых для физиологического течения родового акта

- Нарушение рецепции на периферии при достаточной выработке гормонов и биологически активных веществ

Классификация АСДМ

Слабость потуг

Билет 5

1) Лактационный мастит:

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована.

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

ЛЕЧЕНИЕ

Профилактикой

является грамотное и своевременное расцеживание. С этой целью в Курортной клинике женского здоровьяприменяют ультразвуковые аппараты последнего поколения и магнитолазерную терапию. Ультразвук позволяет эмульгировать капли жира (сделать молоко однородным), расширить и освободить млечные ходы от закупоривших их жировых капель, что позволяет хорошо и практически безболезненно расцедить молочную железу. Магнитолазерная терапия оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действия, позволяя купировать воспалительный процесс без применения антибиотиков.

 

Причины и патогенез

Основная причина поражения головного мозга у плода и новорождённого - гипоксия, развивающаяся при неблагополучном течении беременности, асфиксии, а также сопровождающая родовые травмы, гемолитической болезни новорожденных, инфекционные и другие заболевания плода и новорождённого. Возникающие при гипоксии гемодинамические и метаболические нарушения приводят к развитию гипоксически-ишемических поражений вещества головного мозга и внутричерепных кровоизлияний. В последние годы большое внимание в этиологии перинатального поражения ЦНС уделяют внутриутробным инфекциям. Механический фактор в перинатальном поражении головного мозга имеет меньшее значение.

Основная причина поражений спинного мозга - травмирующие акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при её выведении, трак-ции за головку и т.д.

Профилактика

Очень важны принципы антенатальной охраны плода и мониторинг его состояния в родах, совершенствование акушерской тактики. Существует старый афоризм «вся наша жизнь — компромисс с акушером». Н.М.Максимович-Амбодик в 1785 году писал: «Поистине счастливы жены, кои с пособием природы рожают детей благополучно сами, не имея нужды в помощи чужой», а А.Ю.Ратнер (1991) говорил еще более резко: «Счастлив ребенок, к которому не прикоснулась рука акушера».
В настоящее время считается, что избыточная активность акушерки вредна: женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка — не извлекать плод, а лишь поддерживать его, чтобы он не провисал во время рождения, не стремясь «защитить промежность», изменить естественный ход событий. Целостность промежности нередко сохраняется ценой травмы ребенка (особенно часто позвоночника). Не следует разгибать, поворачивать голову ребенка, тянуть за нее, нужно чаще проводить оперативное расширение вульварного кольца, аккуратнее извлекать ребенка при кесаревом сечении, не тянуть время с принятием решения о нем.

 

Задача:

Диагноз: Беременность 39-40 недель.

Преэклампсия.

Преждевременная отслойка плаценты.
Острая гипоксия плода.

 

План: ИВЛ, экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Интенсивная терапия гестоза: инфузионная, гипотензивная терапия.

Билет 6

1) ИТШ:

Этиология









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.