|
Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. А.М.Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургииПравила оформления академической (учебной) Истории болезни Красноярск 2010 Рейтинг История болезни содержит 15 позиций (9, 10, 6 позиции оцениваются по пятибалльной системе, остальные – по 1 баллу, если какой-то раздел отсутствует – 0 баллов): Паспортная часть Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни Данные объективного обследования Локальный статус Предварительный диагноз Данные дополнительного обследования Диагноз и его обоснование Дифференциальный диагноз План обследования и лечения Предоперационный эпикриз Протокол операции Дневник Этапный или выписной эпикриз За историю болезни максимально – 27 баллов. 27-25 баллов = отлично; 24-22 балла= хорошо;21-19 баллов= удовлетв. 18 б.= неуд Содержание истории болезни Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет свое значение. С целью более объективной оценки выполненной вами работы на цикле «хирургии», мы предлагаем придерживаться следующих разделов:
Учитывайте, что все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими и лаконичными. Каждый из разделов будет проверен и оценен ассистентом кафедры. Советуем обязательно учесть его замечания, ошибки и более не допускать их. Далее, на курсовом экзамене по хирургии, вам предстоит защита представленной истории болезни, где экзаменатор оценит соответствие ваших теоретических и практических навыков и знаний. Титульный лист Титульный лист студенческой истории болезни обязательно должен включать: ФИО куратора (студента), номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни. А так же: ФИО ассистента, дату проверки, количество баллов и подпись ассистента. Паспортная часть Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой кишки и тд. Обязательно должен быть проанализирован диагноз направившего учреждения, вместе с тем он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза. Необходимо помнить о правильной формулировке предварительного, клинического и заключительного диагноза, включающего основное заболевание, его осложнения, и сопутствующие заболевания, с указанием активности процесса. Например: Острый гангренозный аппендицит, местный серозный перитонит, ИБС, Гипертоническая болезнь 2, СН 0, Варикозная болезнь, ХВН 0. Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он и был сформулирован. В паспортные данные следует включать следующие разделы: ФИО Дата и время поступления Дата выписки Пол Возраст Профессия и место работы Место жительства Диагноз при поступлении Клинический диагноз Диагноз при выписке (заключительный диагноз) Дата и название операции Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение) Жалобы Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развернутую характеристику. Например, боль. Следует указать - время появления боли, её начало (внезапное, медленное в течение нескольких часов или дней, периодическое появление и исчезновение боли), её локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность (умеренные, выраженные), иррадиацию, обстоятельства появления (связь с провоцирующими факторами), её продолжительность, а также факторы облегчающие. Пример: жалобы на острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приема жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм. рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей. Анамнез заболевания В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведенное лечение и его эффективность. При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления. Пример: Впервые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 1997 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь ДПК, по поводу чего прошел курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния – усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 1998 году, по поводу чего он госпитализирован в отделение гастроэнтерологии в ГКБ №20. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом. В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. С обострением язвенной болезни проходил курс стационарного лечения, после которого отмечал улучшение состояния. В 2000 и 2001 находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединилась рвота с примесью крови (дважды), частый жидкий стул до 4 раз черного цвета. Вызвал скорую помощь, которой с желудочно-кишечным кровотечением доставлен в приемное отделение БСМП. Анамнез жизни Излагается по следующей схеме: Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Перенесенные ранее заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. Обязательно следует отметить, были или нет: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, онкологическая патология, ВИЧ, сахарный диабет. Указать предшествующие операции и травмы. Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, самопроизвольных выкидышей, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы). Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов, если есть то проявления аллергии, с обязательным перечислением препаратов). Анамнез ВТЭ (был или не был на больничном листе в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию, инвалидность). ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|