Обосновывать следует полный клинический диагноз, то есть не только основное заболевание, но и его стадию, степень, осложнения и сопутствующую патологию.

В идеальном варианте клинический диагноз должен полностью соответствовать заключительному или послеоперационному диагнозу.

Например: заключительный (послеоперационный диагноз): Острый гангренозный аппендицит. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Клинический диагноз в этом случае максимально соответствующий указанной патологии выглядит как – Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит. ИБС. Гипертоническая болезнь 2ст. До операции мы не можем точно (если не проводилась лапароскопия) установить степень воспаления червеобразного отростка и характер перитонита.

Соответственно в обосновании диагноза необходимо выделить симптомы, соответствующие основному заболеванию - острому аппендициту (начало заболевания – боли в эпигастрии, далее сместившиеся в правую подвздошную область, однократная рвота и тд.). Симптомы, соответствующие деструкции отростка и развитию осложнений, в данном случае сначала местного и далее разлитого перитонита (распространение болей по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины в соответствующих отделах брюшной полости, высокий лейкоцитоз и тд.). Симптомы соответствующие сопутствующей патологии (боли в сердце при физической нагрузке, повышение АД, изменения на ЭКГ и тд.).

В заключение необходимо отметить, что всякое хирургическое обследование должно иметь определенный акцент, ибо из него рождается следствие (операция). Неправильный диагноз легко может повлечь за собой серьезные, порой непоправимые ошибки.

Необходимость проведения дифференциального диагноза упоминалась выше. Для этого выберете не менее 2 заболеваний (рассуждения необходимо проводить в связи с больным, а не отвлеченно), при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что ряд заболеваний могут протекать атипично и соответственно требовать определенных диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного вами заболевания, и приведите необходимые методы обследования, способствующие разрешению возникших диагностических вопросов.

Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помощь: характер жалоб (приведите характерные отличия жалоб при каждом заболевании), данные анамнеза (в случае МКБ, возможны почечные колики и отхождение камней ранее), данные объективного обследования (отличительные симптомы для каждой из патологий), данные лабораторных и биохимических исследований (за почечную колику говорит наличие в общем анализе мочи свежих неизмененных эритроцитов), необходимые диагностические мероприятия и методы обследования, с указанием ожидаемых результатов (следует выполнить внутривенную урографию, в случае МКБ мы увидим нарушение уродинамики, тень конкремента в правом мочеточнике и тд.).

Вытекает из вашего диагноза. При сомнениях в правильности диагноза укажите методы обследования необходимые для его подтверждения или опровержения, перечислите также методы обследования необходимые для контроля эффективности проводимого лечения и частоту их выполнения.

Далее, необходимо решить вопросы тактического плана, то есть необходимости оперативного или консервативного лечения.

Если больному показано проведение консервативной терапии, необходимо назначить соответствующее лечение. Перечислите группы препаратов, их названия, дозировку, концентрацию, кратность применения и длительность приема, необходимые в данном конкретном случае. Помните – любые сокращения запрещаются, и в отличие от врача, вы не ограничены финансовыми возможностями отделения, больницы и можете назначить любой необходимый и наиболее эффективный из известных препаратов. Назначайте весь спектр необходимого лечения, включая физиолечение, ЛФК, массаж, баротерапию и тд.

В случае показаний к оперативному лечению, следует указать необходимое предоперационное обследование больного, назначить предоперационную подготовку, привести предполагаемый объем операции и послеоперационное лечение.

Стандартный предоперационный эпикриз включает следующие разделы:

Переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. С указанием даты и названия операции, метода анестезии. Протокол отражает этапы, ход и технику операции, с отдельным обязательным описанием макропрепарата и послеоперационным диагнозом. Следует понять смысл операции, ее особенности, наличие технических интраоперационных сложностей. А также представить ожидаемый результат операции, возможные послеоперационные осложнения, и возможные меры их профилактики. В идеальном варианте желательно ваше присутствие в операционной.

Обязателен ежедневный осмотр больного, с оценкой общего состояния, измерением пульса, температуры, давления, оценкой всех систем организма и особенно локального статуса.

Дневники должны содержать точный, хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения его состояния. Обязательно отметить динамику заболевания, эффективность проводимого лечения. Если состояние больного оценивается вами, как средней или тяжелой степени тяжести необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. При отсутствии динамики или ухудшении состояния больного необходимо решение о дальнейшей тактике ведения.

Каждые сутки послеоперационного периода, в зависимости от вида операции имеют определенные особенности состояния больного, его лечения. В случае нестандартного течения послеоперационного периода необходимо учесть развитие возможных осложнений, что требует специфических профилактических мероприятий, или при наличии их, своевременно диагностировать и начать лечение. Для этого, необходимо акцентировать внимание на соответствующих симптомах и проявлениях возможных осложнений соответственно объему и сроку операции и обязательно указывать наличие или отсутствие подобных симптомов.

При удовлетворительном состоянии больного, до операции дневник записывается один раз в два дня. При тяжелом состоянии больного, и после операции дневник пишется ежедневно. При ухудшении состояния больного, неясном диагнозе требуется – почасовая запись. Не забывайте, что каждую неделю проводятся общие обходы заведующего отделением или заведующим кафедрой, которые записываются в истории болезни, с указанием рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: