Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания крови, когда, по какому поводу).





Семейный анамнез

Условия быта и труда

Вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков)

Наследственность.

Правильному оформлению анамнеза жизни посвящено достаточно большое количество методических рекомендаций и руководств, поэтому более подробное описание этого раздела не имеет смысла.

Данные объективного обследования

Общие данные включают: общее состояние, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки. Пальпацию лимфоузлов (подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, паховых), состояние мышечной, костно-суставной системы, включая сколиоз.

Психический статус: (сознание, интеллект, настроение, речь).

Нервный статус поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм поза Ромберга.

Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной железы.

У женщин обязателен осмотр молочных желез, с описанием данных пальпации.

Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.

Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, исследование прямой кишки, паховых областей (грыжа), физиологические отправления.

Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом 12 ребра



Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что пораженная, каким либо заболеванием система рассматривается не в общем, а локальном статусе. Например, при остром аппендиците локальный статус представляет описание пищеварительной системы, а при абсцессе легкого – органов дыхания. Приводить их описание и там и там совершенно не нужно.

Мы не требуем от вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову. ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приемах обследования. Патологические данные, полученные при пальпации, перкуссии и аускультации должны быть приведены полностью.

Например:

Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное проводиться по всем отделам. Патологических шумов нет.

Молочные железы обычной формы, при пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы, определяется плотно-эластическое образование, неспаянное с кожей, подвижное, до 2 см в диаметре.

Локальный статус

Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Так как, в наибольшей степени найденные вами изменения будут влиять на формулировку предварительного диагноза.

Необходимо обязательно включать: осмотр, активные пассивные движения, перкуссию, аускультацию, пальпацию, а так же специальные приемы обследования (симптом Щеткина и тд.)

Например: Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Перкуторно: печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина, Менделя. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета. Газы не отходят. Стул оформленный, коричневого цвета 3 дня назад.

Предварительный диагноз

На основании данных полученных при осмотре и клиническом обследовании больного вы должны сформулировать предварительный диагноз. Диагноз формулируется по единым правилам и включает основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.

Кроме того, для себя необходимо очертить круг заболеваний, с которыми следует дифференцировать наблюдаемую патологию, а так же необходимые обследования, выполнение которых позволит подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз.

Данные дополнительного обследования

В данный раздел вносятся следующие сведения:

Данные биохимических и лабораторных исследований крови, мочи, других секретов или патологического отделяемого.

Рентгенологические методы исследования.

Эндоскопические методы исследования.

Специальные методы исследования.

Необходимо отметить, что не следует переписывать лишь заключение выполненного обследования. Для врача важно не заключение, которое часто бывает, не достаточно грамотно, а его описательная часть.

Например: У больного с язвенной болезнью, осложненной желудочным кровотечением заключение врача эндоскописта может выглядеть следующим образом – язвенная болезнь желудка остановившееся кровотечение. Для нас очень важно, кроме того, знать расположение язвы, ее размеры, глубину, края язвы. Наличие в ней мелких или крупных сосудов, тромбов, наличие в желудке крови.

Кроме того, приводя данные биохимических и лабораторных исследований, следует отмечать любые отклонения от нормы.

К сожалению, не всегда у врача есть возможность и время выполнить все необходимые обследования и анализы. Чаще это встречается в экстренной хирургии, когда выполняется необходимый минимум обследований. Тем не менее, это недолжно мешать установке диагноза и назначению терапии.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общего и локального статуса, методов дополнительных обследований и лабораторных данных следует сформулировать клинический диагноз и доказать его.

Постарайтесь соблюдать следующую последовательность действий:

· Выделите патологические признаки в базе данных больного (жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, лабораторные данные)

· Установите, с какой анатомической областью, и с каким органом связаны эти изменения

· Постарайтесь на основании имеющихся данных установить характер патологического процесса (функциональное расстройство, воспаление, и тд.)

· Подумайте, при каких известных вам заболеваниях наблюдается этот процесс

· Исключите заболевания, в рамки которых полученные вами данные не укладываются

· Сравните заболевания, которые в той или иной степени объясняют выявленные у больного симптомы, и поставьте наиболее вероятный диагноз









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.