ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

- Фамилия, имя, отчество: Таушева Надежда Георгиевна;

- Место работы и должность: Детский сад, помощник воспитателя

- Домашний адрес: Кемеровская область, Яшкинский район, с. Поломошное

- Дата поступления в стационар: 6 августа, по направлению с районной больницы, планово.

Ноющие боли в области эпигастрия, усиливающиеся при глубоком дыхании иррадиирующие в правую лопаточную область; Дискомфорт от дренажа, в брюшной полости; болезненность в области дренажа из плевральной полости, возникновение боли при глубоком дыхании, одышка инспираторного типа.

11 июля 2013 года, находилась дома, в гости приехал сын. На столе стояла бутылка из под минералки, с прозрачной жидкостью, пострадавшая подумала, что это вода, и сделала несколько глотков. Оказалось, что это электролит для аккумулятора. Появилось чувство жжения в области глотки и по ходу пищевода, в области желудка. Началась рвота пищей с прожилками крови. В течение 5 дней за помощью не обращалась, промывала желудок ресторанным способом, пила сырые яйца и кисель. После обратилась в районную больницу, где находилась в течение 7 дней. Состояние, после проведенного консервативного лечения, не улучшалось. После консультации хирурга, была направлена в областную клиническую больницу. 5 августа была планово госпитализирована в больницу. После проведенного обследования, была прооперирована 13 августа, после чего пролежала 2 суток в реанимации. Была проведена (со слов) частичная резекция желудка, вследствие рубцевания и стенозирования выходного отдела желудка, выведен дренаж из брюшной полости, в связи с обострением хронического панкреатита. Ставили капельницы и в/м инъекции, какие именно препараты не знает. Несколько дней назад сняли швы. После проведенной терапии состояние улучшилось, на данный момент беспокоит болезненность в области послеоперационного рубца и незначительный дискомфорт от дренажа. 2 дня назад, попытка поставить подключичный катетер, ввиду анатомических особенностей, привела к правостороннему закрытому пневмотораксу. У больной появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, инспираторная одышка. Вследствие чего было проведено дренирование плевральной полости, подключили к системе активной аспирации плевральной полости. На сегодняшний день пациентка находится в палате интенсивной терапии.

Родилась 5 июня 1968 года, в Казахстане Бешкинберский р-он поселок Санхызыл. Вскоре, в 1971 году, переехала с родителями в Кемеровскую область в село Поломошное. Пошла в школу с 7 лет, закончила 9 классов и поступила в училище г. Юрги, по специальности - слесарь КИП ИА. В 20 лет начала работать, сменила много мест работы, имело место работа на вредном производстве, в 1985 году на мебельной фабрике. С 2006 года работает помощником воспитателя в детском саду.

В 19 лет родила дочь, в 20 лет вышла замуж. На сегодняшний день имеет 3 детей: дочь-26 лет, сын-21 год, сын-18 лет, все беременности проходили легко, без осложнений. В 1995 году был аборт, позднее в этом же году была поставлена спираль. На сегодняшний день проживает с мужем в частном доме.

В детстве болела свинкой, в 3 классе - пневмония легких, в период 5-7 класс была операция - аппендэктомия. В декабре 2013 года был перелом правой латеральной лодыжки, был наложен гипс, находилась на амбулаторном лечении. Этим летом стала отмечать повышение артериального давления, нормальное АД-120/60, при давлении 150/80 отмечает давящую головную боль в височной области, слабость. Гипотензивные препараты не принимает. 5 лет назад, летом, болела ангиной.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает. Гемотрансфузионный анамнез - отрицает. Алкоголь не принимает, не курит около 10 лет.

Родители пострадавшей умерли. Отец в 1994 году - от воспаления легких, мать в 2011году - много лет страдала СД ΙΙ, неоперабельный рак щитовидной железы. Аллергологический анамнез – отрицает.

2. Положение больного вынужденное, из-за болезненности в области послеоперационных рубцов, дренажа из плевральной полости;

4. Внешний вид больного - выглядит немного старше паспортного возраста;

7. Глаза, нос, ушные раковины без особенностей;

Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, эластичные, тургор сохранен. Наблюдается пигментация в области лба, щек, носа, рук, области декольте, коричневатого цвета (веснушки). На левом запястье шрам длиной-3,8 см., шириной 3-4 мм., плотный, безболезненный, подвижный; в области левого колена поперечный шрам длиной- 4,4 см., шириной 6-7 мм, розового цвета, плотный, при пальпации безболезненный и подвижный; в области левой щеки, шрам, переходящий на область носа, длиной- 10 см, шириной -2-3 мм., белесоватого цвета, при пальпации безболезненный, подвижный. На передней брюшной стенке продольный рубец, длиной – около 15 см, шириной – 1 см, при пальпации умеренно болезненный, плотный, розового цвета, не подвижный. В 5 межреберье справа, по передней аксилярной линии поставлен дренаж из плевральной полости. В 7 межреберье слева, по задней аксилярной линии, поставлен дренаж из брюшной полости, по которому отходит слизисто-гнойное содержимое. Справа стоит катетер в яремной вене. Ногти правильной формы, без поперечной исчерченности и неровностей. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Видимые слизистые глаз, носа губ бледно- розового цвета, влажные.

Подкожная клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно. Толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка = 1,8 см. На уровне 6 ребра по средней аксилярной линии=1,9 см. Подкожные вены выражены умеренно. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна. Подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.

Лимфатические узлы не определяются. Пальпация парааортальных и мезентериальных лимфатических узлов невозможна, ввиду болезненности передней брюшной стенки, вследствие наличия послеоперационных рубцов.

Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковые на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

Части скелета пропорциональны. Нормоцефал. Надкостница ровная, безболезненная. Деформации, размягчения, болезненности костей при пальпации и поколачивании не определяется.

Все суставы правильной формы, симметричны, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем активных и пассивных движений во всех суставах сохранены, безболезненны, шумов при движениях нет.

Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз Пальпация и поколачивание безболезненны. Симптом нагрузки определить нельзя, т.к больная находится в положении лежа.

Над симметричными областями грудной клетки слева выслушивается везикулярное дыхание, справа ослабленное везикулярное дыхание

Побочных дыхательных шумов не прослушивается. Бронхофония не определяется.

Во всех точках аускультации выслушиваются 2 тона, приглушенные. Ритм правильный. Частота 76 ударов в минуту. 1 тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина-Эрба громче второго. В точке выслушивания аорты и легочного ствола громче второй. Акцент второго тона на аорте. Шумов нет.

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен хорошо, без налета. Зубная формула не полная,

Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щёк, задняя поверхность глотки розового цвета, безболезненная. Миндалины не увеличены, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. Перкуссия болезненна.

Наружное исследование, исследование щитовидной железы: ИМТ соответствует норме. Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.

1. Клинический анализ крови- для оценки наличия и выраженности воспалительного процесса.

2. Биохимический анализ крови- для оценки функции поджелудочной железы, печени, жирового и пигментного обменов.

3. Иммунологические анализы крови, в том числе онкомаркеры при подозрении на наличие злокачественной опухоли поджелудочной железы.

4. Копрограмма, которая дает представление о переваривающей способности желудочно-кишечного тракта и показывает наличие недостаточного переваривания жиров, белков или углеводов, что нередко встречается у пациентов с патологией поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.

5. Определение в кале паразитов и простейших (в частности, лямблий).

6. Бактериологические исследования кала, в том числе посев кала на дисбактериоз. Дисбактериоз – это изменение состава нормальной кишечной микрофлоры, часто развивающееся на фоне заболеваний органов пищеварения.

7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных протоков, печени. УЗИ – важнейший метод для диагностики патологических процессов поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

8. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия (ФКС) проводятся по показаниям для выявления сопутствующих заболеваний или проведения дифференциального диагноза.

9. Компьютерная томография органов брюшной полости важна для оценки поджелудочной железы, печени, забрюшинного пространства.

10. определение уровней амилазы, липазы, различных так называемых «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли (TNF-a), фактор активации тромбоцитов (PAF) и др.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод)- с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе.

11. а) анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; б) оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест), копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест- С целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

12. Инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией, радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография- С целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов.

13. Обзорная R-графия органов грудной клетки- подтверждение диагноза и степени пневмоторакса.

14. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка- для выявления степени поражения.

15. Обзорная R-графия органов брюшной полости- для выявления осложнений.

На основании дополнительных методов исследования и предварительного диагноза можно выставить окончательный клинический диагноз: Химический ожог пищевода, рубцовое стенозирование выходного отдела желудка, состояние после субтотальной резекции желудка, закрытый травматический пневмоторакс справа, обострение хронического панкреатита, поддиафрагмальный абсцесс слева.

1. Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3–6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами – слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г-2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т.д.

Техника операции. Как и при обычной резекции, производят мобилизацию желудка вначале по большой, а затем по малой кривизне. При мобилизации верхней трети малой кривизны вместе с левыми желудочными сосудами пересекают блуждающие стволы. Для этого пальцами левой руки, введенными в сальниковую сумку, захватывают желудок и оттягивают его вниз и вправо. В малый сальник на уровне кардии вводят раствор новокаина. Затем вблизи малой кривизны надсекают серозную оболочку желудка. Через разрез серозной оболочки вводят кровоостанавливающий зажим и отделяют им от стенки пищевода и желудка малый сальник вместе с передним блуждающим стволом и кардиальной ветвью левой желудочной артерии. Сосуды пересекают и перевязывают между двумя наложенными зажимами. Пересечение заднего блуждающего ствола производят одновременно с перевязкой основного ствола левой желудочной артерии. Для этого желудок оттягивают книзу и влево и, нащупав натянутый в виде плотного тяжа блуждающий ствол, отслаивают его вместе с левой желудочной артерией со стороны скелетированной малой кривизны. Вначале пересекают блуждающий ствол, а затем между зажимами пересекают и перевязывают левую желудочную артерию.

3. Пострадавшим с закрытым пневмоторакcом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или чаще дренируют полость плевры тонкой пластмассовой трубкой диаметром 0,5-0,6 см во втором межреберье по среднеключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой при постоянном разрежении 30-40 мм вод. ст. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику.

4. Основной подход к лечению больных хроническим панкреатитом с целью улучшения их состояния предполагает проведение, если в этом есть необходимость, следующих лечебных мероприятий:

Ø устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;

Ø ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;

Ø терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);

Ø предотвращение осложнений и реабилитация больных;

5. Лечение поддиафрагмального абсцесса: Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия), абсцесс должен быть вскрыт и дренирован.

- Фамилия, имя, отчество: Таушева Надежда Георгиевна;

- Место работы и должность: Детский сад, помощник воспитателя

- Домашний адрес: Кемеровская область, Яшкинский район, с. Поломошное

- Дата поступления в стационар: 6 августа, по направлению с районной больницы, планово.

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: