РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ)

Под расстройствами личности в международных и аме­риканских классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации. В нашей стране для этих случаев обычно используется термин “психопатия”, предложенный В. М. Бехтеревым еще в 1886 г.

Психопатия — аномалия характера, которая, по словам выдающегося московского психиатра П. Б. Ганнушкина, определет психический облик, накладывая властный отпе­чаток на весь душевный склад, в течение жизни не под-

вергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает при­способляться к окружающей среде. Эти признаки О. В. Кер-биковым были положены в основу диагностических крите­риев психопатии: 1) тотальность патологических черт ха­рактера; они проявляются везде — дома и на работе, в труде и на отдыхе, в условиях обыденных и при эмоцио­нальных стрессах; 2) стабильность патологических черт ха­рактера; они сохраняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выявляются в разном возрасте, чаще всего в под­ростковом, иногда с детства, реже при повзрослении; 3) со­циальная дезадаптация является следствием именно пато­логических черт характера, а не обусловлена неблагопри­ятной средой.

Конституциональные (генуинные, “ядерные”) психопа­тии обусловлены наследственностью и проявляются даже при самых благоприятных условиях непосредственного со­циального окружения. Обычно у кого-то из родителей, сиб-лингов или других кровных родственников удается просле­дить подобные же патологические черты характера.

Психопатическое (патохарактерологическое) развитие (“приобретенные психопатии”, “патохарактерологиче-ские формирования”) является следствием неправильного воспитания или продолжительного дурного влияния окру­жающей среды, особенно если это приходится на подрост­ковый возраст — период становления характера. Однако далеко не у всех под влиянием одинаковых хронических психогенных факторов наступает психопатическое развитие. Неблагоприятные влияния должны упасть на подходящую почву, которой чаще всего служит акцентуация характера. При этом необходимо не просто любое продолжительное неблагоприятное социально-психологическое воздействие, а лишь такое, которое адресуется к “месту наименьшего со­противления” данного типа акцентуации. Лишь исключи­тельно тяжкие условия способны сформировать психопатию на любой почве (например, воспитание с раннего детства До юности в закрытом учреждении с суровым режимом и жестокими взаимоотношениями).

Органические психопатии являются результатом прена-тальных, катальных и ранних постнатальных (первые 2—3 года жизни) вредных воздействий на формирующийся мозг. Этими вредностями могут быть тяжелые токсикозы бере­менности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробные и ранние мозговые инфекции и нейроин-токсикации, длительные истощающие соматические заболе-

вания с первых месяцев жизни. Органические психопатии проявляются с детства, но при повзрослении могут сглажи­ваться.

Психопатоподобные расстройства на почве резидуаль-ных органических поражений мозга возникают после че­репно-мозговых травм, мозговых инфекций и нейроинток-сикаций, перенесенных в возрасте, когда формирование мозга уже завершено, т. е. после 3—4 лет жизни.

Психопатоподобные (псевдопсихопатические) рас­стройства при шизофрении наблюдаются в виде самосто­ятельной психопатоподобной формы, во время ремиссии после перенесенного приступа или как один из вариантов исхода заболевания (резидуальная шизофрения). При аф­фективных психозах (маниакально-депрессивном, шизоаф-фективном) как депрессивные, так и гипоманиакальные фазы могут маскироваться психопатоподобным поведением, особенно в подростковом и юном возрасте.

32.1. Клинические проявления 32.1.1. Типы психопатий

Классификации психопатий весьма разнообразны. Были попытки все разновидности психопатий свести к двум — возбудимой и тормозимой; были описания, включающие более десятка типов. В МКБ-10 включены следующие типы.

Шизоидное расстройство личности (шизоидная пси­хопатия) по МКБ-10 характеризуется следующими чертами характера: неспособностью переживать наслаждение (анге-дония); эмоциональной холодностью и неспособностью вы­разить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фанта­зированию про себя (аутистическое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостат­ком тесных доверительных контактов с другими; затрудне­нием в понимании и усвоении общепринятых норм пове­дения, что проявляется эксцентричными поступками.

Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необщительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечени­ями, в области которых могут достигать успехов (уникаль­ные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные кол-

лекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии пред­назначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциональ­ная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты. Не­достаток интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконфор­мизму — не любят поступать “как все”. Тяжело переносятся ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.

Диссоциативное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство лич­ности) по МКБ-10 распознается по следующим признакам: пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии — способности проникновения в их переживания; безответст­венность и игнорирование социальных норм, правил и обя­занностей; неспособность поддерживать устойчивые отно­шения с другими; низкая толерантность к фрустрации (не­возможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жало­ваться на неудачи; постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких раз­влечений и наслаждений, праздного образа жизни с укло­нением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обя­занностей, как общественных, так и семейных. С подрост­кового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником для наслаждений. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям. К своему будущему равнодушны — живут настоящим. Слабовольны и трусливы, от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо — неспособны сами чем-ни­будь занять себя. Пагубной оказывается ситуация безнад­зорности, отсутствия опеки и строгого контроля.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (эмоционально-лабильный тип психопатии, эксплозивная, аффективная, импульсивная, возбудимая, эпилептоидная психопатии) по МКБ-10 представляет сборную группу с различными нарушениями эмоциональной сферы. В русской

лсихиатрии принято различать два близких, но не тожде­ственных типа.

Эксплозивная (аффективно-лабильная) психопатия ха­рактеризуется эмоциональными вспышками по малейшему поводу, но гнев легко сменяется слезами, ругань и швыряние вещей — стенаниями, агрессия к другим — нанесением самоповреждений, покушениями на самоубийство. Настро­ение часто меняется, что ведет к неусидчивости, несобран­ности, отвлекаемости. Совершенно невыдержаны, вскипают при малейших замечаниях или противодействии, крайне болезненно реагируют на эмоциональное отвержение и лю­бые стрессы.

Эпилептоидная психопатия отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически воз­никают состояния дисфории — мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать нако­пившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раздражения. В аффекте, во время драк звереют — способны наносить тяжкие повреждения. Иногда выявляются нару­шения влечений, чаще всего садистско-мазохистские склон­ности. Получают удовольствие, мучая, изощренно издеваясь или жестоко избивая слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать отпор. Нередко еще с детства любят истязать и убивать животных. Но могут получать чувст­венное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Алкогольные опьянения чаще бывают по дисфорическому типу. Напиваться любят до бесчувствия. Суицидальные попытки могут быть как демонстративными с целью кого-то шантажировать ими, так и во время дис­фории с действительным намерением покончить с собой.

Гистрионическое расстройство личности (истериче­ская психопатия), согласно МКБ-10, может быть диагно­стировано при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмо­ций; внушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентрично-сти со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянного желания быть оцененным и легкой уязвимости; жажды ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивного поведения (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания ок­ружения, демонстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суи­цидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчер­киваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим ус­тремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возмож­ности. Под влиянием тяжелых психических травм могут возникать истерические психозы — сумеречные состояния, псевдодеменция и др.

Ананкастное (обсессивно-компулъсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия) по МКБ-10 ха­рактеризуется нерешительностью, постоянными сомнения­ми; чрезмерной предусмотрительностью в отношении воз­можно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекционизмом (т. е. стремлением всегда достигать наи­высших результатов, все сделать лучшим образом незави­симо от маловажности дела); потребностью повторно пере­проверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспек­тивы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, оза­боченностью, мешающими испытывать удовольствие; педан­тизмом и соблюдением условностей с ограниченной способ­ностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись ус­тановленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают сте­пени тяжелой навязчивости; потребностью планировать вся­кую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, са­мими придуманные “приметы” и “запреты” наблюдаются почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т. п.). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейших деталях, ме­лочное соблюдение правил служат компенсацией при по­стоянном опасении за будущее — свое и своих близких. Утрированными могут оказаться другие компенсаторные ме­ханизмы: нерешительность при уже принятом решении обо­рачивается нетерпеливостью, застенчивость — неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии

обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.

Тревожное (“избегающее”) расстройство личности (сенситивная психопатия) по критериям МКБ-10 может быть распознано по постоянному чувству внутреннего на­пряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе; постоянным по­пыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; по склонности от­казываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не будут уверены, что не будут подвергнуты критике; весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тен­денции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций, избегая некоторые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навязчивых опа­сений); по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности.

Большая впечатлительность и чувство собственной не­полноценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя — следствие отгороженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невыносимой оказыва­ется обстановка, в которой они становятся предметом не­доброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправед­ливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время которых могут исподволь и тайком подготовлять самоубийство или оказываются способными на неожидан­ные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения тяжких повреждений или убийств обидчиков).

Зависимое расстройство личности по критериям МКБ-10 соответствует одному из видов астенической пси­хопатии. Его характеризует склонность перекла­дывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невынос­ливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не пе­реносят одиночества, чувствуют себя опустошенными и бес-

помощными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.

Смешанные типы расстройства личности диагности­руются, когда трудно установить отдельный тип из-за того, что черты разных типов представлены относительно равно­мерно. Однако совершенно “чистые” типы психопатий встре­чаются относительно редко — тип следует определять по преобладающим чертам. Так же как при акцентуациях характера, смешанные типы могут быть промежуточными (преимущественно наследственно обусловленными, напри­мер шизоидно-эпилептоидная психопатия), или амальгам­ными (на эндогенное ядро одного типа наслаиваются черты другого вследствие длительного неблагоприятного влияния среды, например, на конституциональные черты эмоцио­нальной лабильности при воспитании в детстве как “кумира семьи” накладываются гистрионические, т. е. истероидные, черты).

Органические психопатии чаще всего бывают смешан­ными, представляя различные сочетания эмоционально-ла­бильных, гистрионических и диссоциативных черт (т. е. эксплозивной, истерической и неустойчивой психопатии). Диагностика органических психопатий основывается на сле­дующих признаках. В анамнезе имеются внутриутробные, родовые и ранние постнатальные (первые 2—3. года жизни) черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроин-токсикации. Выявляется резидуальная неврологическая “микросимптоматика”: асимметрия лицевой иннервации, нерезкие глазодвигательные нарушения, неравномерность сухожильных и кожных рефлексов, легкие диэнцефальные расстройства. На рентгенограмме черепа видны аномалии оссификации и признаки повышения внутричерепного дав­ления, на ЭЭГ обычно встречаются выраженные диффузные изменения. При патопсихологическом обследовании обна­руживаются нарушения внимания, истощаемость при по­вторении заданий.

Другие классификации психопатий. Было предложено множество классификаций. Одни из них являются описа­тельными — типы выделяются по наиболее ярким чертам характера, другие исходят из определенного принципа. В русской психиатрии примером первых может служить систематика П. Б. Ганнушкина (1933), а второй — его ученика О. В. Кербикова (1968), а также Б. В. Шостако­вича (1988) и А. Е. Личко (1977).

П. Б. Ганнушкин описал несколько групп психопатий.

Группа циклоидов (конституционально-депрессивные, кон­ституционально-возбужденные, циклотимики, эмотивно-ла-бильные) отличаются особенностями господствующего на­строения — постоянно угнетенного, повышенного, перио­дически или часто меняющегося. Группу астеников (неврастеники, “чрезмерно впечатлительные”, психастени­ки) объединяла склонность к легкой истощаемости и “раз­дражительная слабость”. Кроме того, выделялись группы шизоидов, паранойиков, эпилептоидов, исторических и не­устойчивых психопатов и др., большинство из которых включены в МКБ-10 под теми же или иными названиями. О. В. Кербиков для классификации взял типы высшей нервной деятельности И. П. Павлова и прежде всего раз­делил психопатии на возбудимые (эксплозивные, эпилеп-тоиды) и тормозимые (астеники, психастеники). Но особо за пределами выбранного принципа были поставлены “па­тологически замкнутые” (т. е. шизоиды), истерические, не­устойчивые, сексуальные и мозаичные (т. е. смешанные) психопатии. Б. В. Шостакович использовал для системати­ки психологический принцип: преобладание изменений в сфере мышления (шизоиды, психастеники, паранойяльные), в сфере аффективных нарушений (эпилептоиды, возбуди­мые, циклоиды, истерические) или в сфере волевых нару­шений (неустойчивые, сексуальные). А. Е. Личко объеди­нил систематику психопатий и акцентуаций характера, опи­сывая одни и те же типы, являющиеся или вариантами нормы (акцентуации), или достигающие патологического уровня отклонения (психопатии).

32.1.2. Патологическое развитие личности

Паранойяльное расстройство личности. В МКБ-10 оно обозначается как параноидное расстройство. Признаками его считаются чрезмерная чувствительность больных к не­удовлетворению своих притязаний; злопамятность, не по­зволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущер­ба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дружеские действия других, представляя их как зло­вредные и проявления пренебрежения; воинственное, со­провождающееся угрозами, отстаивание своих прав в каж­дой ситуации; склонность к патологической ревности; чрез­мерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре про­тив них.

Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в пер­востепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали. Поэтому малейшее усовершенствование, сде­ланное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нарушений и даже недоче­тов — потрясающими разоблачениями, их формальные тре­бования — высоко принципиальными. Они всегда претен­дуют на исключительное положение, на то, чтобы все де­лалось так, как они считают нужным. Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих “выдающихся” качеств и деяний, удовлетворения сво­их притязаний и требований, озлобляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их (“преследуемые преследователи”).

Паранойяльному развитию способствуют социальные ус­ловия, в которых господствуют формализм, доктринерство, чинопочитание, тоталитарный режим, нетерпение к инако­мыслию. Наоборот, в социальных условиях, где открыты просторы для личной инициативы и свободы мысли, где регламентация ограничена и каждый отвечает за себя, па­ранойяльные развития встречаются реже. Ускоряет развитие как отпор в ответ на притязания, так и ситуация, когда в руках склонного к паранойяльному развитию субъекта ока­зывается узаконенная власть над другими. В этих условиях на фоне конфликтных ситуаций парнойяльные идеи, обычно будучи сверхценными, могут превращаться в бредовые — в бред преследования, величия, изобретаельства, ревности. Но галлюцинации отсутствуют. Подобные бредовые психозы либо относят к реактивным параноидам, либо считают осо­бым психическим заболеванием — паранойей. В МКБ-10 они обозначаются как “стойкие бредовые расстройства”.

Паранойяльное развитие обычно развертывается в воз­расте 30—40 лет — в период достижения социальной зре­лости и ослабевает лишь к старости. В юные годы ему предшествует эпилептоидная, шизоидная или истероидная акцентуация характера.

Другие варианты патологического развития личности. Астенический, испохондрический, обсессивный, истериче­ский варианты развития по проявлениям сходны с затяж­ными неврозами или некоторыми расстройствами лично-

ста. Астеническое развитие может соответствовать кри­териям тревожного расстройства (сенситивной психопатии) и затяжной неврастении. Ипохондрическое развитие по­вторяет картину длительно текущего ипохондрического не­вроза. Обсессивное и истерическое развитие сходно с ананкастным и гистрионическим расстройствами. Однако развития являются следствием длительной психической травматизации, когда психогенные факторы адресуются к “месту наименьшего сопротивления” данного типа акцен­туации характера.

В детстве и в подростковом возрасте особенно пагубными являются различные виды неправильного воспитания. На­пример, безнадзорность и гипопротекция способствуют при неустойчивом типе акцентуации характера патохарактеро-логическому формированию, сходному с диссоциативным расстройством личности. Доминирующая гиперпротекция (мелочная опека) благоприятствует обсессивному типу па-тохарактерологического развития, а потворствующая гипер­протекция (“кумир семьи”) — истерическому развитию. Эмоциональное отвержение со стороны близких (например, положение Золушки в семье) может стать причиной сен­ситивного развития, а воспитание в условиях жестоких взаимоотношений в ближайшем окружении — эпилептоид-ному патохарактерологическому формированию.

Депривационные патохарактерологические формирова­ния. Эти варианты формирования являются следствием тя­желых физических недостатков от рождения или с детства. Реже они возникают, если те же дефекты появляются у взрослых. Слепота в зависимости от типа акцентуации ха­рактера может стать причиной астенического, ипохондри­ческого, обсессивного, аутистического (напоминающего ши­зоидное расстройство личности) и эксплозивного развития. Нередким является склонность к патологическому фанта­зированию, идеям отношения и обкрадывания, к ипохонд­рии.

При глухоте чаще возникает развитие по сенситивному или истерическому типу. Отмечается также склонность к идеям отношения. Резкое ограничение двигательной актив­ности (например, при детских церебральных параличах, у перенесших полиомиелит) также может стать причиной патохарактерологического формирования, особенно часто по сенситивному типу.

32.2. Динамика расстройств личности и прогноз

Динамика. Расстройства личности, в особенности кон­ституциональные психопатии, отличаются стабильностью: патологические черты характера, выявившиеся в опреде­ленном возрасте, сохраняются на всю жизнь. Однако эти черты то заостряются, то смягчаются. Это дало основание московскому психиатру П. Б. Ганнушкину развить учение о динамике психопатий. К динамическим сдвигам были отнесены этапы формирования психопатий, возрастные кри­зы, компенсации и декомпенсации, психопатические фазы, трансформации типов психопатий. В отдельных случаях оказалась возможной устойчивая депсихопатизация (Ю. В. Попов).

Возрастные кризы — пубертатный и климакте­рический — обусловлены в основном биологическими фак­торами. Период полового созревания сильнее выявляет и заостряет патологические черты характера у мальчиков, климактерический период в этом отношении сильнее дей­ствует на женщин.

Компенсация — временное смягчение психопати­ческих особенностей за счет изменения “микросреды” (се­мейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизи с возможностью целиком отдаться излюбленному увлечению или интересам при шизоидном расстройстве лич­ности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой контрастных психопати­ческим чертам и затушевывающих эти черты. Однако в трудных ситуациях эти механизмы оказываются недоста­точными и истинные психопатические особенности вновь выступают.

Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпен­сации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии. Случается так, что психопаты сами создают вокруг себя психотравмирующую обстановку, которая затем приводит к декомпенсации.

Психопатические фазы — периодические без

каких-либо причин резкие ухудшения, также через неко­торое время сами по себе проходящие — встречаются только при некоторых типах психопатий. Примером могут послу­жить дисфории при эпилептоидной психопатии.

Этапы формирования психопатий (по В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикину) обычно удается выя­вить ретроспективно, когда психопатия уже сформирова­лась. На протяжении детства, юношеских и молодых лет выделяются этапы начальных проявлений (отдельных эпи­зодических нарушений поведения), структурирования (на­рушения поведения постоянны, но тип психопатии еще определить трудно) и завершения формирования.

Трансформация типов расстройств лич­ности (по Н. И. Фелинской) происходит как в силу эндогенных механизмов, например с возрастом, так и под влиянием неблагоприятных условий среды. Как указыва­лось, паранойяльное развитие обычно начинается в 30—40 лет, но ему может предшествовать шизоидное или гистри-оническое расстройство или эпилептоидная акцентуация ха­рактера. Постоянное пребывание в асоциальных компаниях может сменить гистрионическое расстройство на диссоциа­тивное, а жизнь в условиях жестоких взаимоотношений способствовать трансформации шизоидной психопатии в эпилептоидную.

Депсихопатизация (по Ю. В. Попову) — стойкое сгла­живание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повсед­невные стрессы переносятся удовлетворительно. Тип харак­тера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприятных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, приблизительно в 15% случаев.

Прогноз, При расстройствах личности прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни (“глубокие психопатии” по Б. В. Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление нар­котиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к дегра­дации личности. Если декомпенсации вызваны действитель­ными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со вре­менем. При расстройствах личности также высок риск су­ицидов.

32.3. Этиология и патогенез

Ведущей причиной конституциональных психопатий яв­ляются наследственные факторы. Однако закономерности наследования не установлены. Предполагается, что психо­патические черты характера чаще передаются от матери к сыну и от отца к дочери.

Органические психопатии являются следствием нару­шенного формирования мозга в раннем онтогенезе под вли­янием мозговых травм и инфекций, а также интоксикаций. Психопатические развития возникают на неблагоприятной почве (выраженные акцентуации характера, резидуально-органическое поражение головного мозга) под действием хронической психической травматизации, особенно адресу­ющейся к месту наименьшего сопротивления данного типа акцентуации.

После очень тяжелых и оказывающих продолжительное влияние психических травм (например, длительное тюрем­ное заключение в особо тяжелых условиях) психопатическое развитие может начаться и у преморбидно здоровых и урав­новешенных личностей (псстреактивное развитие по Н. И. Фелинской, “вьетнамский синдром” у военнослужа­щих США, “афганский синдром” в советских войсках). При тяжелых расстройствах личности (“глубоких психопатиях”) иногда можно наблюдать эндокринные нарушения или мор­фологические признаки дизонтогенеза.

32.4. Дифференциальный диагноз

При расстройствах личности дифференциальный диагноз проводится в основном в двух направлениях — с психопа­тическими (патохарактерологическими) реакциями, т. е. преходящими ситуационно обусловленными нарушениями поведения, и с психопатоподобными картинами при психи­ческих болезнях, главным образом при шизофрении. Отли­чие от психопатических реакций проводится на основании критериев Ганнушкина—Кербикова, причем стабильность патологического характера и его тотальность (проявление в разнообразных ситуациях) особенно важны. Отличия от психопатоподобных картин при шизофрении описаны в гла­ве 25.

32.5. Распространенность

Сведения о частоте расстройств личности весьма раз­личны: в популяции их от 0,2 до 5%. Многие психопати­ческие личности не попадают в поле зрения психиатров. Среди мужчин психопатии встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди женщин. Отчасти это связано с тем, что в странах со всеобщей повинностью расстройства личности диагности­руются при призыве или во время прохождения военной службы. Наиболее частыми типами психопатий являются эмоционально-неустойчивые (эсплозивная, эпилептоидная психопатии), гистрионическое и диссоциативное расстрой­ство личности.

32.6. Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти посто­янно в виде поддерживающей терапии. При диссоциативном расстройстве показаны “корректоры поведения” — неулеп-тил (перициазин), сонапакс (меллерил, тиоридазин), моди-тен (лиоген). При эмоционально-неустойчивом расстройстве прибегают к сибазону (седуксен, реланиум), аминазину (хлорпромазин), тизерцину (левомепромазин), при дисфо-риях — к карбамазепину (финлепсин, тегретол). При анан-кастном расстройстве используют феназепам или малые дозы галоперидола, при тревожном — тазепам (нозепам), феназепам, мепробамат, хлорпротиксен (труксал). Деком­пенсации при гистрионическом расстройстве рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидном расстройстве — малыми дозами трифтазина (стелазин) или френолоном.

Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности. Но всегда начинают с ин­дивидуальной психотерапии — преимущественно рацио­нальной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при гистрионическом расстройстве, но эффек­тивность их обычно непродолжительна. Вслед за индиви­дуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимо­понимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные зада­чи — обучение контактам при тревожном и шизоидном

расстройстве, взаимная коррекция поведения и др. Различ­ные приемы психотерапии излагаются в специальных ру­ководствах.

Реабилитация прежде всего включает рациональ­ное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерацио­нально даже при “глубоких психопатиях” — оно может толькр способствовать паразитическому образу жизни.

Показанием для неотложной госпитализации в психиат­рическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные со­стояния при гистрионическом расстройстве, тяжелые дис­фории и патологические аффекты при эксплозивной и эпи-лептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяль­ном развитии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные на­мерения, самокалечение).

32.7. Экспертиза

С у д е б н о-п сихиатрическая экспертиза довольно часто назначается при расстройствах личности в связи с высокой криминогенностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут произ­водить на окружающих впечатление “ненормальных”. Но способность отдавать себе отчет в своих действиях и руко­водить ими, как правило, сохраняется, поэтому психопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют обще­ственно опасные действия, совершенные во время психозов, возникших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при пара­нойяльном расстройстве, осложнившемся бредовым психо­зом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.

Во многих странах используется понятие ограниченной или частичной вменяемости, когда отчет о своих действиях неполный, последствия их не учитываются, а способность руководить своими поступками значительно ослабевает. Примером могут послужить правонарушения, совершаемые в состоянии аффекта или после вынужденной продолжи­тельной бессонницы. В нашей стране понятие ограниченной вменяемости не признается. Большинство экспертов счита­ли, что все подэкспортные должны быть либо вменяемыми, либо невменяемыми. С 80-х годов получила распространение

комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, кото­рая дает оценку психического состояния во время соверше­ния преступления (например, убийство из страха при са­мообороне, нанесение тяжких повреждений обидчику и т. п.), которую суд может признать как смягчающее обсто­ятельство.

Дееспособность при расстройствах личности, как прави­ло, сохранена.

При гистрионическом расстройстве следует с осторож­ностью относиться к выдвигаемым обвинениям и свидетель­ским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям.

Глава 33

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Психосексуальные расстройства — сборная группа на­рушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удов­летворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др.), так и некоторые нарушения сексуального функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность). Некоторые из этих расстройств, проявляю­щихся извращенным влечением, раньше называли сексу­альными, или половыми, психопатиями. Такое название неточно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адаптации могут быть избирательными и касаться только сексуального поведения.

Сексуальные перверсии разделяют на истинные и лож­ные. При истинных перверсиях извращенное влечение яв­ляется единственно приемлемым или наиболее предпочи­таемым способом удовле<

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: