Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







БАКТЕРІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ГРВІ І ЇХ ЛІКУВАННЯ





ГОСТРИЙ СИНУСИТ – запалення додаткових пазух носа (частіше – верхньощелепних), ГРЗ, що діагностується в пізні терміни. Випіт в синусах або потовщення їх слизової оболонки виявляються при дослідженні додаткових пазух на 1-му тижні ГРВІ в 70% випадків і через 10–15 днів мимоволі зникають, причому антибіотики і фізіотерапевтичні процедури не впливають на їх тривалість. У розвитку гострого синуситу основну роль грають S. pneumonіae і безкапсульні форми H. іnfluenzae, а у хворих, що отримували антибіотики можна виявити стійкі форми цих збудників, а також M. catarrhalіs. Гнійний синусит зазвичай викликають стафілококи, рідше пневмококи.

Симптоматика. Ознаками синуситу, що потребує антибактеріального лікування, є:

  • порушення носового дихання, слизово-гнійне відокремлюване протягом 10–14 днів після початку ГРВІ;
  • збереження рентгенологічних (або ультразвукових) змін в пазухах в ці терміни;
  • болі або відчуття тиску в області пазух;
  • збереження лихоманки, що не має видимих причин.

Гострий гнійний синусит виникає частіше у дітей раннього віку, розвивається бурхливо, протікає з набряком і почервонінням м'яких тканин особи, хворобливістю, фебрильною температурою, токсикозом.

Лікування бактерійного синуситу проводять антибіотиками згідно алгоритму. Вибір препаратів при лікуванні першого епізоду синуситу враховує як переважаючу етіологію, так і збереження чутливості гемофільної палички до амінопеніцилінів і, у меншій мірі, азитромицину (але не до еритроміцину і інших макролідів!). Як додаткова терапія при синуситі можливе застосування фюзафюнжина (Біопарокс), судинозвужувальних крапель, введення в ніс гіпертонічного (2–3%) розчину натрію хлориду, краще в комбінації з положенням дренажу пазух або за допомогою відсмоктування. У випадках недостатньої ефективності вказаних заходів проводять пункції пазух з промиванням. Доцільне введення в пазухи муколітиків, одним з яких є флуімуцил - антибіотик (N-ацетилцистеин + тиамфеникологлицинат). При гнійному синуситі призначають протистафілококову терапію (оксацилін, линкоміцин, цефамізин), проводять розтин уражених пазух. Для лікування рецидиву синуситу у зв'язку з можливою стійкістю флори використовують цефалоспоріни 2–3 покоління, амоксициллин/клавуланат (Аугментін).

ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ (ГСО) – запалення в порожнині середнього вуха, яке виникає, як правило, на тлі гострої респіраторно-вірусної інфекції. Розрізняють катаральний і гнійний (в т.ч. перфоруючий) отит.

Етіологія. У вмісті середнього вуха при ГСО в 15–20% випадків виявляються тільки віруси, найбільш частим бактерійним збудником є пневмокок, другим по частоті (20–30%) – бескапсульная (нетипируемая) H. іnfluenzae. При отитах з перфорацією барабанної перетинки висіваються пневмокок і, рідше, бетагемолитический стрептокок гр. А. При повторних отитах у лікованих раніше антибіотиками хворих як етіологічні чинники виступають резистентні H. іnfluenzae, M. catarrhalіs, стафілокок, синегнойная паличка. Мікоплазма викликає бульозне запалення барабанної перетинки (мірингіт).

Симптоматика. Початок захворювання зазвичай гострий, з підвищенням температури, болями у вусі «стріляючого», нападоподібного характеру, у маленьких дітей – з відмовою від їжі, невмотивованим неспокоєм і криком, порушенням сну. Висока температура у відсутність лікування може зберігатися до перфорації барабанної перетинки, після якої гнійний вміст знаходить шлях відтоку. Запалення з середнього вуха може розповсюджуватися на сосковидний відросток (мастоїдит) і оболонки мозку (отогений менінгіт).

Лікування. Необхідно створити піднесене положення в ліжку (для поліпшення відтоку ексудату з барабанної порожнини). Використовують місцеве зігрівання (вологий компрес на вухо – змочену горілкою марлю в 6 шарів, зверху накладають плівку, обходячи вушну раковину, поверх – шар вати і бинту або хустки). Краплі у вухо з антибіотиками при цілій барабанній перетинці ефекту не надають, протизапальна дія крапель із стероїдами також сумнівна. Знеболюючою дією володіють краплі з лидокаїном (Отіпакс). За наявності перфорації вводити краплі у вухо небезпечно.

Не дивлячись на вірусну етіологію частини випадків ГСО, застосування антибіотиків, проте, необхідно, щоб уникнути розвитку мастоїдиту і внутрічерепних ускладнень. Антибіотик вибору при середньому отиті – амоксицилін, тривалість терапії – 10 днів у дітей до 2 років і 5–7 днів – у більш старших. Цей препарат, при прийомі per os, всмоктується в кишечнику майже повністю, що зменшує його негативну дію на кишкову флору (у 5–10 разів в порівнянні з ампіциліном) і дозволяє застосовувати менші дози. При непереносимості лактамних препаратів призначають азитроміцин. Оспен і інші пеніциліни («не-гемофілюсні») активні відносно переважаючих при отиті пневмо– і стрептококів і можуть використовуватися за умови суворої оцінки їх ефективності в 1–2 доби лікування. За відсутності ефекту від вказаних препаратів (через стійкість флори) і у дітей, що раніше лікувалися антибіотиками, рекомендується використовувати амоксицилін/клавуланат, цефуроксим, аксетил або цефтриаксон. Висока температура, виражена інтоксикація, вибухання барабанної перетинки є свідченнями до парацентезу. Критеріями одужання дитини вважаються: поліпшення загального стану, нормалізація отоскопічної картини і поліпшення слуху.

Вибір противірусних хіміопрепаратів, вживаних в педіатричній практиці, обмежений. Це пов'язано з тим, що їх побічні ефекти у дітей вивчені недостатньо і в більшості випадків при ГРВІ в їх застосуванні немає необхідності. Крім противірусних хіміопрепаратів застосовують індуктори інтерферону, а також власне препарати інтерферону (рекомбінантні і нативні).

• При неускладнених ГРВІ системні антибіотики в переважній більшості випадків не показані. Виключенням є: рецидивуючий отит в анамнезі, несприятливий преморбідний фон (виражена гіпотрофія, вроджені вади розвитку), наявність клінічних ознак імунодефіциту.

• Вибір антибіотика проводиться емпірично з урахуванням вірогідної етіології і лікарської чутливості передбачуваного збудника. Монотерапія завжди має переваги. У випадку, якщо зміна антибіотика за відсутності ефекту може призвести до ускладнень, використовуються комбінації препаратів для розширення антибактеріального спектру. При ГРЗ у дітей переважає оральний шлях введення препаратів, як найменш травматичний.

• Застосування системних антибіотиків для профілактики бактерійних ускладнень ГРВІ не тільки не ефективно, але і небезпечно, оскільки пригнічує захисну умовно-патогенну аутофлору.

В педіатричній практиці не повинні використовуватися як жарознижуючі засоби: амідопірин, антипірин, фенацетин, ацетилсаліцилова кислота (Аспірин).

• Протикашльові засоби центральної і периферичної дії показані тільки у випадках, коли захворювання супроводжується непродуктивним, болісним, хворобливим кашлем, що приводить до порушення сну, апетиту і загальному виснаженню дитини. Вони протипоказані при вологому кашлі з рясним харкотинням, легеневих кровотечах, порушенні функції миготливого епітелію.

• Муколітичні препарати показані при захворюваннях органів дихання, що супроводжуються продуктивним кашлем з густим, в'язким харкотинням, а також харкотинням, відділення якого ускладнене. Їх не можна комбінувати з протикашльовими засобами через небезпеку переповнювання дихальних шляхів рідким харкотинням при пригнобленні кашльового рефлексу.

• Бронхолітичні препарати застосовуються при обструктивних формах бронхіту. Перевага віддається симпатоміметикам – ß2-агонистам у вигляді аерозоля. Застосування еуфіліну менш бажано через його побічні дії.

• Застосування антигістамінних препаратів виправдане в тих випадках, коли ГРЗ супроводжуються проявами алергії. Препарати другого покоління не володіють седативним ефектом.


ПРОТИВІРУСНІ ЗАСОБИ

ХІМІОПРЕПАРАТИ

Вибір противірусних хіміопрепаратів, прийнятних в педіатричній практиці, обмежений. Для лікування грипу (особливо типу А2) використовують ремантадин (Ремантадин), який є похідним адамантану. Його противірусна дія заснована на здатності інгібірувати специфічну репродукцію вірусу на ранній стадії після проникнення в клітку і до початку транскрипції РНК.

Для профілактики і лікування середньоважких і важких форм грипу Ремантадин призначають по 50 мг 2 рази на добу дітям 7–10 років і 3 рази на добу дітям старше 10 років. Дітям у віці 3–7 років Ремантадин дають в дозі 1,5 мг/кг на добу в 2 прийоми. Курс лікування – 5 днів. Для дітей раннього віку Ремантадин використовується в суміші з альгінатом – Альгирем (0,2%) сироп. Він застосовується у дітей 1–3 років по 10 мл, 3–7 років – по 15 мл: 1-й день 3 рази, 2–3-й дні – 2 рази, 4-й – 1 раз на день (Ремантадину не більше 5 мг/кг/доб).

Арбідол – противірусний препарат, по механізму дії і свідченням схожий з попереднім; крім цього є індуктором інтерферону. Призначається дітям 6–12 років по 0,1, старше 12 років – по 0,2 4 рази на добу. При неускладнених формах грипу і ГРВІ курс лікування складає – 3 дні, при ускладнених формах – 5 днів, потім по 1 разу на тиждень протягом 4 тижнів.

Анаферон містить афінні очищені антитіла до інтерферону Джи людини. Стимулює гуморальну і клітинну імунну відповідь, підвищує продукцію антитіл, включаючи імуноглобулін А, активізує функції Т-ефекторів, Т-хелперів, нормалізує їх співвідношення, підвищує функціональний резерв Т-хелперів і інших кліток, що беруть участь в імунній відповіді.

Аміксин застосовують у дітей старше 7 років всередину після їжі по 0,06 1 раз на день на 1, 2 і 4 дні від початку лікування. Є дані про те, що і Ремантадин, і Арбідол скорочують гарячковий період не тільки при грипі, але і при змішаних інфекціях, і при негрипозних ГРВІ (Дріневський в.П. з соавт., 1998).

Рібавірін (нуклеотідний аналог гуанозина) використовується при РС-вірусних бронхіолітах у найбільш важких хворих в дозі до 20 мг/кг/доб у вигляді аерозоля через інгалятор СПАР-2 протягом 3–7 днів. Через високу ціну і часті побічні явища (анемія та ін.) в Європі практично не застосовується. В США використовується паливизумаб (Синаджіз) – моноклональні антитіла до F- протину РС-вірусу, з його допомогою вдається швидко зменшити кількість вірусів в дихальних шляхах. Інгібітори нейрамінідази (занамивир – Реленца – інгаляції по 10 мг 2 рази на день, озельтамивир – Таміфлю – 2 мг/кг 2 рази на день всередину) дозволені в США відповідно з віку 5 років і 1 року. Таміфлю дозволений в Росії з віку 12 років. Ці препарати укорочують тривалість лихоманки і інших симптомів грипу на 24–36 годин, вони володіють і профілактичною дією (ефективність при застосуванні протягом 36 годин після контакту з хворим грипом складає близько 80%).

Специфічний протигрипозний гама–глобулін знятий з виробництва, випробування полівалентного грипозно-стафілококового імуноглобуліну, що отримується від активно імунізованих донорів, показали високу ефективність цього препарату, що виражається в зменшенні тривалості лихоманки.

Використовувані місцево (у ніс, в очі) Флореналь 0,5%, Оксоліновая мазь 1–2%, Бонафтон, Локферон і ін. препарати показані, наприклад, при аденовірусній інфекції, але їх реальний ефект оцінити важко. Вікові обмеження застосування хіміопрепаратів обумовлені недостатньою вивченою їх ефектів у дітей раннього віку.

ІНТЕРФЕРОНИ І ЇХ ІНДУКТОРИ

Інтерферони – це білки, що синтезуються лейкоцитами, володіють властивостями цитокинов. В даний час відомо 3 види інтерферонів – α, β, і γ, які можуть бути отримані природним або хімічним шляхом (рекомбінантні). Найширше в терапії гострих респіраторних інфекцій у дітей застосовується людський інтерферон-α, що є сумішшю різних підтипів даного виду натурального інтерферону людини. Противірусна активність обумовлена в основному підвищенням резистентності кліток, ще не інфікованих вірусом, до його можливої дії. Зв'язуючись зі специфічними рецепторами на поверхні клітинної мембрани інтерферон змінює її властивості, стимулює специфічні ферменти, блокуючи реплікацію вірусною РНК. Крім того, препарат активує макрофаги і NK-клітини. Для лікування грипу і інших ГРВІ використовують нативний лейкоцитарний інтерферон-α (1000 од/мл). Його введення 4–6 разів на день в ніс в загальній дозі 2 мл в 1–2-й день хвороби може обірвати перебіг грипу і ряду інших ГРВІ. Активніший (10000 од/мл) рекомбінантний інтерферон-α (Реаферон, Роферон) застосовують в перший години захворювання інтраназально: у кожен носовий хід по 3–4 краплі кожні 15–20 хвилин протягом 3–4 годин, потім 4–5 разів на добу на протязі ще 3–4 днів. Довше на слизовій оболонці носу затримується Грипферон, до складу якого введений загусник: його вводять дітям 1–3 років по 2 краплі 3 рази на день (разова доза 2 000 од, добова 6 000 од), старшим – по 2 краплі 4 рази на день (8 000 од/доб) протягом 5 днів З побічних ефектів можливі алергічні реакції; тривале (понад 10 днів) застосування інтерферону може привести до сухості і субатрофії слизистої оболонки. Доведена ефективність ректального використання α-2b-інтерферону (Реаферон у поєднанні з вітамінами Е і С) при грипі і ГРВІ, зараз аналогічний комбінований препарат (Віферон) (Реаферон у поєднанні з вітамінами Е і С) випускається у вигляді ректальних суппозиторієв на основі масла какао, він тривало циркулює в крові, зниження його рівня в сироватці крові починається лише через 12 годин. Його призначають по 150–500 тисяч МО 2 рази на добу на 5 днів; при хламідійній і мікоплазменій інфекціях можливі 2–3 таких курси з перервами між ними до 5 днів. Єдине протипоказання – підвищена чутливість до масла какао. Лікування індукторами інтерферону засноване на стимуляції його вироблення організмом. До них відносяться препарати Циклоферон і Неовір (Кріданімод) – низькомолекулярні речовини, сприяючі синтезу ендогенних α, β, і γ - інтерферонів. При їх застосуванні титри інтерферонів в сироватці крові досягають 60–80 Од/мл і вище з максимальною активністю через 2–4 години. Виводиться 99% прийнятої дози в незмінному вигляді нирками протягом 24 годин. Для лікування грипу, інших респіраторних інфекцій Циклоферон призначають дітям парентеральний в дозі 6 мг/кг 1 раз на добу, але не більше 250 мга, протягом 2 днів підряд, потім через день; курс – 5 ін'єкцій. Випадків передозування і побічних ефектів не зареєстровано.

Схожим механізмом дії володіють і інші індуктори інтерферону – Полудан і Аміксин (телорон). Перший з них показаний при аденовірусних і герпетичних ураженнях очей, очні краплі вводять в кон'юнктивальний мішок 6–8 разів на добу, у міру поліпшення стану число інстилляцій скорочують до 3–4 в добу або вводять препарат під кон'юнктиву по 100 мкг (0,5 мл) щодня або через день. Курс лікування – 15–20 ін'єкцій. Інтерферон-індукуюча активність деяких бактерійних вакцин, зокрема Рібомуніла, дозволяє активно застосовувати їх в лікувальних заходах при грипі і ГРВІ. У гострій стадії респіраторного захворювання Рібомуніл може бути застосований по короткій схемі (по 1 пакетику 0,75 мг або 3 пігулки по 0,25 мг вранці натщесерце протягом перших 4 днів). Це дозволяє зменшити тривалість гарячкового синдрому і швидше купірувати інтоксикацію у дітей з атопічними захворюваннями.

ПОКАЗАННЯ ДО АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ГРЗ

Доцільність терапії. Антибіотики ефективні тільки при бактерійних інфекціях; на жаль, в 30–50% випадків педіатри призначають їх дітям з неускладненими ГРВІ. Місцева антибактеріальна терапія сприяє профілактиці бактерійних ускладнень ГРВІ без риски розвитку бактерійної стійкості і системних побічних ефектів.

При неускладнених ГРВІ системні антибіотики не показані в перші 10–14 днів хвороби.

Розглянути питання про призначення антибіотика дитині з неускладненою ГРВІ, тобто що не має ознак бактерійного захворювання, слідує:

• при рецидивуючому отиті в анамнезі;

• у дітей у віці до 6 міс з несприятливим преморбідним фоном (виражена гіпотрофія, рахіт, вади розвитку і ін.);

• за наявності клінічних ознак імунодефіциту.

Системне антибактеріальне лікування дітям з ГРЗ показане за наявності у них:

• гнійних ускладнень (гнійний синусит, гнійний лімфаденіт, паратонзилярний абсцес, низхідний ларинготрахеїт);

• стрептококового (групи А) тонзиліту;

• анаеробної ангіни;

• гострого середнього отиту;

• синуситу (при збереженні клінічних і рентгенологічних змін в пазухах через 10–14 днів від початку ГРВІ);

• респіраторного мікоплазмозу і хламідіозу (бронхіт, атипова пневмонія);

• бактерійній пневмонії.

 

Крім явних осередків бактерійної інфекції, що вимагають призначення антибіотика, таке ж лікування може бути призначене за наявності симптомів, підозрілих на наявність бактерійної інфекції. Одночасне застосування антибіотика і коротких курсів імуномодуляторів бактерійного походження (Рібомуніла) може скорочувати тривалість і вираженість гарячкового стану в порівнянні з ізольованою антибактеріальною терапією. Даний ефект пов'язаний з активацією адгезивних, хемотаксичних і міграційних властивостей полінуклеарів. Показано, що зменшення тривалості антибактеріальної терапії в даному випадку веде до зниження частоти побічних ефектів антибіотиків.

Якщо антибіотик призначений при неповній упевненості в бактерійній природі хвороби, важливо уточнити це питання, і якщо первинна підозра не підтвердиться, необхідно відразу припинити лікування антибіотиком.

 







ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.