|
Ф.И.О. методического руководителя ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4 _______________________________________________________________
Бирск Наименование лечебного учреждения__________________________________ Дата и время поступления____________________________________________ Дата и время выписки_______________________________________________ Отделение_____________________палата ______________________________ Переведен в отделение_______________________________________________ Проведено койко-дней_______________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови_________резус принадлежность__________________________ Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________________________ Пол __________ возраст ______________________(полных лет) Постоянное место жительства:________________________________________________________ __________________________________________________________________ (полный адрес, для приезжих указать область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона) Место работы, профессия, должность_________________________________________________________ (для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, инвалидов ВОВ (да, нет) (подчеркнуть)
Кем направлен больной______________________________________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован, в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз: основное заболевание __________________________________________________________________ сопутствующее заболевание_______________________________________________________
осложнения_______________________________________________________
Сестринский диагноз __________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. Причина обращения: __________________________________________________________________
2. Источник информации: пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники (подчеркнуть) __________________________________________________________________
3. Жалобы пациента в настоящий момент: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Анамнез заболевания:
когда началось______________________________ __________________________________________________________________ как началось __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ как протекало ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ проводимые исследования и результаты __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ лечение и эффективность __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5. Анамнез жизни: бытовые условия __________________________________________________________________условия труда ____________________________________________________ _________________________________________________________________ профессиональные вредности __________________________________________________________________ окружающая среда __________________________________________________________________ перенесенные заболевания, операции ____________________________________________________________________________________________________________________________________ наследственность: (подчеркнуть) наличие у кровных родственников следующих заболеваний: сахарный диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, анемия, аллергия, рак, заболевание щитовидной железы __________________________________________________________________ Аллергический анамнез: (переносимость лекарственных средств, бытовых аллергенов, характер аллергической реакции: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит) _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Эпидемический анамнез: (перенесенные инфекционные заболевания, венерические заболевания, переливание крови, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Привычные интоксикации: (курение, алкоголь, наркотики, лекарства) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: (начало менструаций, периодичность, болезненность, начало половой жизни, количество беременностей, родов) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Способность к самообслуживанию: (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т.д.) __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Взаимоотношения с членами семьи: (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Отношения к процедурам: __________________________________________________________________ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)
2. Сознание: __________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) 4.Телосложение (тип конституции) _____________________________________________________________
5.Рост ___________________________ вес _________________________
6.Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет ______________тургор кожи_____________влажность______________
Дефекты кожи (рубцы, сыпи, пролежни, волосяной покров, сосудистый рисунок) ________________________________________________________________
7. Лимфатическая система:________________________________________ (локализация, величина, консистенция, болезненность лимфатических узлов)
8. Костно-мышечная система:_______________________________________ (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) __________________________________________________________________ 9.Дыхательная система: изменение голоса_________________________ЧДД______________________ Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)(подчеркнуть) Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.) __________________________________________________________________ Наличие кашля и его характеристика: __________________________________________________________________
Наличие мокроты, ее характер: _______________________________________ Сравнительная перкуссия легких:_____________________________________ __________________________________________________________________ Аускультация легких: (основной шум и дополнительные дыхательные шумы) __________________________________________________________________ 10. Сердечно-сосудистая система: Характеристика пульса (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, величина, дефицит) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Артериальное давление (на обеих руках): правая ___________ левая __________ Аускультация сердца (тоны, шумы) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
11.Система органов пищеварения: Осмотр полости рта и зева: (язык, зубы, десны, небные миндалины) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотр живота: (участие в акте дыхания, форма, симметричность, увеличение в объеме) __________________________________________________________________ Пальпация живота: (напряжение мышц живота, наличие болезненности) __________________________________________________________________
12. Мочевыделительная система: Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное (подчеркнуть) Цвет мочи _____________________ прозрачность ____________________ Симптом Пастернацкого: справа__________________слева_________________ 13.Эндокринная система: Наличие ожирения или истощения (подчеркнуть) __________________________________________________________________ Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) подчеркнуть) __________________________________________________________________
характеристика оволосенения: мужской, женский (подчеркнуть) признаки акромегалии (да, нет)подчеркнуть) __________________________________________________________________ признаки гинекомастии (у мужчин да, нет, подчеркнуть)
14.Нервная система: Сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть) Психическое состояние: (контактность, изменение памяти, речи, поведения, наличие бреда, галлюцинаций) __________________________________________________________________вегетативная нервная система: (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)__________________________________________ нарушение походки_________________________________________________ тремор (да,нет)подчеркнуть)__________________________________________ парезы, параличи (да, нет, подчеркнуть)_______________________________ Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови Общий анализ мочи Флюорография
Другие результаты лабораторных и инструментальных исследований
Клинический диагноз (врачебный)
____________________________________________________________________________________________________________________________________ Нарушение потребностей: (дышать, есть, пить, спать, двигаться и т.д.) __________________________________________________________________
Проблемы пациента: (в связи с нарушением потребностей) 1. Настоящие проблемы: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
2. Сопутствующие: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
3. Потенциальные: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
4. Приоритетная проблема: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Планирование Цель планирования (ожидаемый результат по срочности) Краткосрочные цели: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Долгосрочные цели: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Данные сестринского наблюдения
Выписной эпикриз (эпикриз сестринского ухода, рекомендации по реабилитации пациента)
Манипуляционный лист
Манипуляционный лист
Отчет о производственной практике (заполняется студентом-практикантом)
_____________________________________________________________________________ (наименование практики) студента(ки)_______курса ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________ Место прохождения практики____________________________________________________ А) согласно направлению с «_____»_______________200___г. по «____»_______________200___г. Причина изменение срока практики (в случае болезни к отчету прилагаются врачебные документы). _____________________________________________________________________________ Общая характеристика условий и обстановка, в которой проходила практика. ___________________________________________________________ ![]() ![]() ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... ![]() ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... ![]() Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... ![]() Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|