Ф.И.О. методического руководителя

_______________________________________________________________

Бирск

Наименование лечебного учреждения__________________________________

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение_____________________палата ______________________________

Переведен в отделение_______________________________________________ Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_________резус принадлежность__________________________

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________________________

Пол __________ возраст ______________________(полных лет)

Постоянное место жительства:________________________________________________________ __________________________________________________________________

(полный адрес, для приезжих указать область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

Место работы, профессия, должность_________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, инвалидов ВОВ (да, нет) (подчеркнуть)

Кем направлен больной______________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован, в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз: основное заболевание __________________________________________________________________

сопутствующее заболевание_______________________________________________________

осложнения_______________________________________________________

Сестринский диагноз __________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Причина обращения: __________________________________________________________________

2. Источник информации: пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники (подчеркнуть) __________________________________________________________________

3. Жалобы пациента в настоящий момент: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Анамнез заболевания:

когда началось______________________________

__________________________________________________________________

как началось __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

как протекало ____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проводимые исследования и результаты __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

лечение и эффективность __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Анамнез жизни:

бытовые условия

__________________________________________________________________условия труда ____________________________________________________

_________________________________________________________________

профессиональные вредности __________________________________________________________________

окружающая среда __________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции ____________________________________________________________________________________________________________________________________

наследственность: (подчеркнуть) наличие у кровных родственников следующих заболеваний: сахарный диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, анемия, аллергия, рак, заболевание щитовидной железы __________________________________________________________________

Аллергический анамнез: (переносимость лекарственных средств, бытовых аллергенов, характер аллергической реакции: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эпидемический анамнез: (перенесенные инфекционные заболевания, венерические заболевания, переливание крови, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Привычные интоксикации: (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: (начало менструаций, периодичность, болезненность, начало половой жизни, количество беременностей, родов)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Способность к самообслуживанию:

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т.д.)

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Взаимоотношения с членами семьи:

(состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Отношения к процедурам: __________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

2. Сознание: __________________________________________________________

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение (тип конституции) _____________________________________________________________

5.Рост ___________________________ вес _________________________

6.Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет ______________тургор кожи_____________влажность______________

Дефекты кожи (рубцы, сыпи, пролежни, волосяной покров, сосудистый рисунок)

________________________________________________________________

7. Лимфатическая система:________________________________________

(локализация, величина, консистенция, болезненность лимфатических узлов)

8. Костно-мышечная система:_______________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

__________________________________________________________________

9.Дыхательная система:

изменение голоса_________________________ЧДД______________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)(подчеркнуть) Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.)

__________________________________________________________________

Наличие кашля и его характеристика: __________________________________________________________________

Наличие мокроты, ее характер: _______________________________________

Сравнительная перкуссия легких:_____________________________________

__________________________________________________________________

Аускультация легких: (основной шум и дополнительные дыхательные шумы)

__________________________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Характеристика пульса (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, величина, дефицит) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Артериальное давление (на обеих руках): правая ___________

левая __________

Аускультация сердца (тоны, шумы) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11.Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта и зева: (язык, зубы, десны, небные миндалины)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр живота: (участие в акте дыхания, форма, симметричность, увеличение в объеме)

__________________________________________________________________

Пальпация живота: (напряжение мышц живота, наличие болезненности) __________________________________________________________________

12. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное (подчеркнуть)

Цвет мочи _____________________ прозрачность ____________________

Симптом Пастернацкого: справа__________________слева_________________

13.Эндокринная система:

Наличие ожирения или истощения (подчеркнуть) __________________________________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) подчеркнуть) __________________________________________________________________

характеристика оволосенения: мужской, женский (подчеркнуть)

признаки акромегалии (да, нет)подчеркнуть) __________________________________________________________________

признаки гинекомастии (у мужчин да, нет, подчеркнуть)

14.Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть)

Психическое состояние: (контактность, изменение памяти, речи, поведения, наличие бреда, галлюцинаций)

__________________________________________________________________вегетативная нервная система: (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)__________________________________________

нарушение походки_________________________________________________

тремор (да,нет)подчеркнуть)__________________________________________ парезы, параличи (да, нет, подчеркнуть)_______________________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови Общий анализ мочи Флюорография

Другие результаты лабораторных и инструментальных исследований

Клинический диагноз (врачебный)

____________________________________________________________________________________________________________________________________
План сестринского процесса

Нарушение потребностей: (дышать, есть, пить, спать, двигаться и т.д.)

__________________________________________________________________

Проблемы пациента:

(в связи с нарушением потребностей)

1. Настоящие проблемы:

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. Сопутствующие:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Потенциальные:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

4. Приоритетная проблема: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Планирование

Цель планирования

(ожидаемый результат по срочности)

Краткосрочные цели: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Долгосрочные цели: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные сестринского наблюдения

Выписной эпикриз

(эпикриз сестринского ухода, рекомендации по реабилитации пациента)

Манипуляционный лист

Манипуляционный лист

Отчет о производственной практике

(заполняется студентом-практикантом)

_____________________________________________________________________________

(наименование практики)

студента(ки)_______курса ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)

Место прохождения практики____________________________________________________

А) согласно направлению с «_____»_______________200___г.

по «____»_______________200___г.

Причина изменение срока практики (в случае болезни к отчету прилагаются врачебные документы).

_____________________________________________________________________________

Общая характеристика условий и обстановка, в которой проходила практика.

___________________________________________________________

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: