|
Лекция № 21. Лечение псориаза. Хейлиты
1. Терапия псориаза Принципы терапии - устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализация их дифференцировки.
Учитывают стадию заболевания, тяжесть процесса, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к методу лечения.
Наружная терапия:
1) прогрессирующая стадия - салициловаямазь или противовоспалительные гормональныемази. Начинают с наиболее легких - гидрокортизоновой, преднизолоновой;
2) повторные обострения, выраженное воспаление - более сильные:
а) фторированные препараты (бетаметазон, випсогал);
б) негалогенезированные глюкокортикоидные мази (гидрокортизона-17-бутират, метилпреднизолона ацепонат): меньше побочных эффектов. Применяют в пожилом и в раннем детском возрасте;
в) выраженный противопсориатический эффект - кремы и мази, содержащие дитранол - обладает противопролиферативным и противовоспалительным действием. Две методики: кратковременная (нанесение на высыпания на 20-30 мин) и длительная (нанесение 1 раз в день).
Кальципотриол - синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина D3. Взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов, подавляет их чрезмерное деление, обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим свойствами. Не вызывает, в отличие от глюкокортикоидных препаратов, атрофии кожи, отмечается стойкий эффект после его применения. Ремиссия иногда более года. Лучше сочетать лечение кальципотриолом или дитранолом с УФО.
Системная терапия:
1) ароматические ретиноиды: тормозят пролиферацию клеток эпителия, нормализуют процессы ороговения, стабилизируют мембранные структуры клеток. Не кумулируются в организме, период полувыведения - 50 ч. Это позволяет избежать или быстро ликвидировать ряд побочных эффектов. Доза - 10-25 мг в день (до 50-75 мг). Курс лечения - 6-8 недель. Выраженный эффект при псориазе волосистой части головы, псориатическом артрите, поражении ногтевых пластинок. Эффективно применение ретиноидов с фототерапией и местными препаратами;
2) циклоспорин А - циклический полипептид с иммуносупрессивным эффектом. Подавляет секрецию интерлейкинов активированными T-лимфоцитами, снижается активность Т-лимфоцитов в дермальном слое и в эпидермисе, воздействует на состояние сосудов, гиперпролиферацию эпидермиса, подавляет рост кератиноцитов. Показан больным с тяжелыми формами псориаза. Назначают: 1,25-2,5 мг на 1 кг массы тела в день (до 5 мг/кг) 4-8 недель;
3) фотохимиотерапия (ПУВА): взаимодействие активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатора с ДНК, с образованием моно- или бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие может быть связано с непосредственным воздействием на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов. Проводится с 0,25-0,5 Дж/см2 по методике 3- или 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,25-0,5 Дж/см2. Курс - 20-30 процедур;
4) селективная фототерапия (СФТ). Применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) на длине волны 315-320 нм. Начинают с 0,05-0,1 Дж/см2, по методике 4-6-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру (25-30 процедур);
5) фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм. Применяют средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) на длине волны 311 нм. Начинают с 0,1 Дж/см2, по методике 2-3-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру (25-30 процедур);
6) климатотерапия: санаторно-курортное лечение на Черноморском побережье или Мертвом море в Израиле.
2. Хейлиты Хейлиты - воспаление губ (красной каймы, слизистой оболочки и кожи). Все это может вовлекаться в патологический процесс при многих дерматозах: эритематозе, псориазе, туберкулезе, сифилисе. Данные поражения в этих случаях описываются в предыдущих лекциях. Выделяют наиболее встречающиеся хейлиты:
1) метеорологический (простой). Вызывается неблагоприятными метеорологическими факторами. Поражается красная кайма обычно нижней губы. Она становится неярко гиперемированной, сухой, больных беспокоит чувство стягивания. Течение хроническое. Лечение: витамины А, Е, С, В2, В12; красную кайму губы смазывают гигиенической губной помадой. При выраженной воспалительной реакции - 7-10 дней 0,5%-ная преднизолоновая мазь;
2) аллергический: сенсибилизация к химическим веществам, УФ, губные помады. Иногда процесс распространяется на кожу губ. Развивается резко отграниченная эритема, незначительное шелушение. При длительном течении - поперечные мелкие бороздки. При выраженном шелушении губ отличают от сухой формы эксфолиативного хейлита, при котором нет эритемы, поражение никогда не захватывает всю поверхность красной каймы. Атопический хейлит отличается инфильтрацией красной каймы и кожи губ, особенно выраженной в углах рта, длительностью течения;
3) гландулярный: в результате гиперплазии, гиперфункции и нередко гетеротопии слюнных желез, расположенных в области красной каймы губ и переходной зоны. Первичный - видны расширенные устья слюнных желез в виде красных точек, из которых выделяются капельки слюны. Губа периодически смачивается слюной, она испаряется, и красная кайма становится сухой. Вторичный - следствие хронических воспалительных заболеваний слизистых оболочек. Лечение: диатермокоагуляция слюнной железы с помощью волоскового электрода;
4) актинический: обусловлен повышенной чувствительностью красной каймы губ к солнечному свету. Сухая форма - в весеннее время становится ярко-красной с мелкими сухими чешуйками. Экссудативная форма - участки ярко-красной эритемы, иногда появляются мелкие пузырьки, превращающиеся в эрозии. Беспокоят зуд, жжение. При длительном течении красная кайма губ склонна к ороговению. Этот хейлит может служить фоном для развития облигатных форм предрака. Лечение: избегать инсоляции; никотиновая кислота, витамины В, А, Е; в некоторых случаях в сочетании с делагилом. Наружно: 0,5%-ная преднизолоновая мазь;
5) абразивный преканкрозный хейлит Манганотти: вследствие возрастных трофических изменений нижней губы. Обычно поражение имеет вид эрозии овальной или неправильной формы с гладкой поверхностью насыщенно-красного цвета. Лечение: средства, стимулирующие эпителизацию эрозий, местно - аппликации концентрата витамина А, смазывания фукорцином, кортикостероидные мази, мази, содержащие солкосерил, метилурацил.
Лекция № 22. Коллагенозы
Склеродермия и красная волчанка характеризуются системным типом воспаления, сочетающимся с аутоиммунными процессами, фиброзообразованием. Они относятся к диффузным болезням соединительной ткани (коллагенозам).
1. Красная волчанка Для заболевания характерно поражение суставов, серозных оболочек, кожи, внутренних органов и центральной нервной системы.
Этиология: вирусная инфекция на фоне генетически детерминированных нарушений иммунитета. Доказано семейно-генетическое предрасположение.
Патогенез:
1) нейрогормональные расстройства (беременность, аборты, роды, начало менструальной функции), инфекции (особенно у подростков);
2) образование циркулирующих аутоантител (антиядерные антитела);
3) формирование циркулирующих иммунных комплексов (откладываются на базальных мембранах различных органов и вызывают их повреждение и воспаление);
4) гиперреактивность гуморального иммунитета связана с нарушениями клеточной иммунорегуляции;
5) гиперэстрогенемия, сопровождающаяся снижением клирекса циркулирующих иммунных комплексов.
Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Первичный очаг красной волчанки часто развивается после термических, лучевых, химических ожогов, отморожения, механического повреждения кожи, в ряде случаев при длительном приеме лекарственных препаратов.
Хроническая красная волчанка (с преимущественным поражением кожи и доброкачественным течением) начинается с покраснения кожи - эритемы, на которой затем быстро появляются чешуйки. Соскабливание их затруднено и болезненно. Возникает эритема обычно на лице, ушных раковинах, кистях. Иногда захватывая нос и щеки, имеет форму бабочки или изолированно возникает на красной кайме губ. Реже высыпает на волосистой части головы, верхней половине туловища, плечевом поясе.
Острая (системная) красная волчанка протекает тяжело с нарушением общего состояния больного. На коже - множественные красные пятна, изредка пузыри, пустулы, волдыри. Бывают отеки и кровоизлияния. Очень часто поражаются суставы и внутренние органы - почки (волчаночный нефрит), сердце (эндокардиты, миокардиты, перикардиты), печень, легкие. В крови обнаруживаются клетки красной волчанки и другие изменения.
Лечение. В зависимости от формы заболевания. Острую форму волчанки лечат в условиях стационара. Метилпреднизолон в/м 40-120 мг каждые 1-4 недели. Триамцинолон 4-20 мг в сутки, разделённой на 2-3 приёма, уменьшают на 1-2 мг каждые 2-3 суток до 1 мг в сутки. Делагил 250 мг 1-2 раза в день после еды с 5- или 10-дневными циклами в зависимости от переносимости лечения. При недостаточной эффективности лечение продолжают по 0,125-0,25 г в сутки ещё 2-3 недели после основного курса лечения. При ограниченных формах делагил вводят в очаги в/к по 1-2 мл 5-10%; повторные обкалывания обычно через 5-8 дней. "Плаквенил" 300-400 мг в сутки. "Полькортолон" 4-16 мг в сутки утром во время еды, после улучшения - на 2 мг уменьшают каждые 2-3 дня до 1-4 мг в сутки. Крем и мазь "Дермовейт" 1-2 раза в день до улучшения (при дискоидной красной волчанке); мазь "Полькортолон" 2 раза в день. Одновременно витамины комплекса В; иммуномодуляторами (нуклеинат натрия, никотиновая кислота).
Профилактика. Избегать ультрафиолетового облучения кожи. Применять фотозащитные кремы мази, содержащие салол и хинин.
2. Склеродермия Склеродермия - заболевание соединительной ткани, характеризующееся ее уплотнением (склерозированием), преимущественно на коже. Встречается во всех возрастных группах.
Этиология не установлена, превалирует инфекционно-аллергическая концепция. Способствуют заболеванию нейроэндокринные расстройства, иногда склеродермия развивается после травмы, переохлаждения, вакцинации, переливания крови, приема некоторых лекарственных препаратов.
Патогенез:
нарушение метаболизма коллагена, связанное с функциональной гиперактивностью фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки;
нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых агрегатных свойств крови. Имеет значение семейно-генетическое предрасположение. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
Очаговая склеродермия (ограниченная) протекает относительно доброкачественно. В развитии болезни различают три стадии: отек кожи, ее уплотнение и склерозирование, затем атрофия и пигментация. Возникает очаг поражения чаще всего на туловище, реже на конечностях. Начинается с появления фиолетово-красного пятна, которое постепенно уплотняется и увеличивается. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Постепенно центральная часть очага приобретает желтовато-белую окраску с восковидным блеском и сглаженным кожным рисунком, делается плотной, волосы выпадают. В дальнейшем фиолетовое кольцо исчезает, уплотненный участок становится мягче, западает. На месте высыпаний остается пятно - сверхпигментированного и атрофированного участка кожи.
Генерализованная склеродермия - начальные симптомы: похолодание пальцев, уменьшение их чувствительности и синюшный цвет. Через многие месяцы склерозированная кожа становится плотной, как дерево, гладкой, блестящей, неподвижной. На ее поверхности нередко возникают трофические язвы. Через 2-3 года в процесс вовлекается кожа лица. Лицо приобретает маскообразный вид. Ротовое отверстие суживается, истончается нос в хрящевой части, принимая клювовидную форму. Поражаются внутренние органы, прогрессируют ухудшение стояние больного.
Выделяют формы:
бляшечную;
линейную;
поверхностную;
идиопатическую атрофодермию;
гемиотрофию Ромберга;
склероатрофическую.
Лечение. Ликвидирование хронической инфекции, откуда происходит сенсибилизация организма. Целесообразно - антибиотики группы пенициллина и препараты гиалуронидазы: Benzylpenicillini natrii по 500 тысяч 4 раза в сутки в течение 10 дней, лидаза 64 ЕД в/м 1 раз в день утром 10 дней. Используют витамины и препараты, способные расширять периферические сосуды: Dragee Xantinoli nicotinatis по 0,15 3 раза в день после еды 3 недели, Sol. Retinoli acetates oleosae 3,4% по 4 капли 3 раза в день во время еды, месяц; "Актовегин" по 1-2 драже 3 раза в сутки перед едой; мазь "Солкосерил" 2 раза в день; аппликации парафина на очаг поражения 1 раз в день 10 дней. Целесообразно в стадии индурации проведение курортного лечения (с сероводородными ваннами), загар противопоказан, так как может вызвать рецидив.
Лекция № 23. Лишаи
1. Красный плоский лишай (клиника, виды, терапия) Красный плоский лишай - тип реакции организма неясного происхождения с папулезными высыпаниями и длительным течением. Встречается в любом возрасте. Высказано предположение о существовании предрасположенности к этому заболеванию. Есть немало доказательств значения нарушений нервной системы (психотравмы, стрессовые ситуации), а также длительного приема многих лекарственных препаратов.
Клиническая картина характеризуется мономорфными мелкими полигональными папулами красновато-фиолетового цвета с плоской блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре.
Локализация: располагаются изолированно, преимущественно на сгибательных поверхностях предплечий, животе, пояснице и сопровождаются выраженным зудом. Папулы могут сливаться с образованием небольших бляшек (по типу "булыжной мостовой"). На поверхности папул выявляется белесоватого цвета сетчатый рисунок - сетка Викема, которая особенно хорошо видна при смачивании элементов водой или смазывании растительным маслом. Иногда они образуют кольцевидные фигуры. На месте рассасывающихся папул часто остается стойкая пигментация.
Разновидности:
1) кольцевидный красный плоский лишай. Папулы, сливаясь, образуют небольшие кольца и дуги;
2) бородавчатый красный плоский лишай. Излюбленной локализацией являются передние поверхности голеней, тыл стопы;
3) зостериформный красный плоский лишай. Типичные элементы располагаются по ходу нерва, эта разновидность по локализации напоминает опоясывающий лишай.
Поражение слизистых оболочек (полости рта, половых органов) может быть изолированным или сочетаться с поражением кожи. На внутренней поверхности щек, красной кайме губ, боковых поверхностях языка, на вульве или головке полового члена располагаются мелкие белесоватые блестящие папулы, образующие "рисунок папоротника" или сетку. Возможны и другие разновидности красного плоского лишая на слизистых оболочках:
1) экссудативно-гиперемическая: отличается расположением папул на отечном гиперемированном (экссудативном) фоне;
2) эрозивно-язвенная. Сопровождается образованием эрозий или мелких язв, окруженных папулами (нередко развивается у больных сахарным диабетом и гипертензией). Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.
Диагноз ставят на основании характерного вида папул, наличия сетки Викема, типичной локализации, зуда.
Лечение:
1) обнаружение и устранение лекарственных препаратов и химических веществ, вызывающиех патологическую реакцию организма;
2) тщательное обследование больных для выявления у них внутренних заболеваний: исследование желудочно-кишечного тракта, показателей сахара крови, нервно-психического статуса, санация полости рта;
3) при всех формах назначают антигистаминные, седативные препараты (феназепам в течение 10 дней), витамины С, А, группы В, препараты кальция;
4) в тяжелых случаях - антибиотики широкого спектра действия, антималярийные препараты (делагил - 0,25 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем перерыв 3 дня, всего 4-5 курсов), полезным может оказаться системный короткий курс кортикостероидов;
5) наружно - взбалтываемая взвесь (окись цинка, тальк, крахмал по 10 г, глицерин - 20 мл, вода дистиллированная - до 100 мл), кортикостероидные мази (лучше под окклюзионную повязку);
6) физиотерапевтические методы и гипноз: электросон (можно в сочетании с диатермией надпочечников), диадинамические токи паравертебрально.
Продолжительность стационарного лечения - в зависимости от тяжести течения: до 30-40 дней.
2. Розовый лишай (клиника, лечение) Розовый лишай - заболевание кожи из группы инфекционных эритем.
Этиология, патогенез. Возбудитель розового лишая неизвестен (предполагается вирус). Развитию заболевания способствует простуда. Вспышки отмечаются чаще весной и осенью. Характерны цикличность и безрецидивность, видимо, обусловленные развитием иммунитета.
Клиническая картина. Болезнь начинается (обычно на фоне или вскоре после простудного заболевания) с появления на коже туловища единичного крупного округлого пятна розового цвета диаметром 2 см и более (материнская бляшка), центральная часть которого постепенно приобретает желтоватый оттенок, как бы сморщивается и начинает слегка шелушиться. Через несколько дней после появления материнской бляшки на коже туловища и конечностей возникают множественные мелкие овальные розовые пятна диаметром 0,5-1 см, расположенные по линиям Лангера. Постепенно в центре пятен выявляются едва заметные сухие складчатые чешуйки, а по периферии - свободная от чешуек красная кайма, отчего пятна приобретают сходство с медальонами. Сыпь не склонна к слиянию. Субъективные ощущения чаще отсутствуют, однако возможен зуд. Продолжительность заболевания - 4-6 недель, после чего высыпания самопроизвольно исчезают. При нерациональной раздражающей терапии, частом мытье, а также при повышенной потливости и у лиц с аллергическими реакциями высыпания могут зкзематизироваться и сохраняться значительно больший период времени.
Диагноз основывается на характерной клинической картине.
Дифференциальная диагностика: сифилитическую розеолу исключают на основании наличия шелушения, материнской бляшки, отрицательных серологических реакций и отсутствия других признаков сифилиса.
Лечение. Запрещают мытье и ношение шерстяного и синтетического белья. Назначают препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорутин. В случае распространенных форм заболевания с выраженной температурной реакцией дополнительно могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия (олететрин по 0,25 г 4 раза в день). Наружно: припудривание водной взбалтываемой взвесью (окись цинка, крахмал, тальк по 10 г, глицерин - 20 мл, вода дистиллированная - 100 мл), кортикостероидные мази.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
