ЛЕКЦИЯ 2. ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

1.Основные симптомы и синдромы при заболеваниях МВС.

Исход лечения пациентов с заболеваниями почек во многом зависит от ранней диагностики, которая начинается с выявления характерных для них симптомов и правильной их интерпретации.

Отеки. Почечные отеки чаще выявляются утром на лице (одутловатость лица, «мешки» под глазами). При прогрессировании болезни и отечного синдрома появляются полостные отеки и анасарка. В отличие от сердечных отеков, отсутствует вынужденное возвышенное положение в постели, так как почечные отеки не сопровождаются одышкой, цианозом (кожа бледная).

Изменения мочи (мочевой синдром). Встречаются заболевания почек, при которых другие симптомы появляются позже, а первыми выявляются изменения цвета и состава мочи.

Изменение цвета мочи. Чаще всего причиной изменения цвета мочи является примесь крови к моче (макрогематурия). Макрогематурия возникает после почечной колики в результате прохождения камня по мочевым путям. Цвет мочи в этом случае кровянистый. Если макрогематурия появляется внезапно и не сопровождается болью, необходимо думать об опухоли или туберкулезе почек.

Боли в поясничной области появляются в результате растяжения почечной капсулы или обструкции мочеточников. Растяжение). Боли в пояснице при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите, паранефрите) тупые, тянущие, постоянные, средней интенсивности (при паранефрите они более интенсивны, развиваются более остро). Они сопровождаются дизурическими явлениями.

Лихорадка — симптом воспалительной почечной патологии. Чаще всего бывает при остром или хроническом пиелонефрите, опухоли, туберкулезе почек.

Почечная колика (синдром почечной колики) — приступообразные, интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область. Возникают при инфаркте почки, тромбозе почечных артерий, паранефрите, почечнокаменной болезни. Боли в надлобковой области в сочетании с дизурическими явлениями — свидетельство воспаления мочевого пузыря.

Артериальная гипертензия — повышение артериального давления вследствие заболеваний почек. Характерно преимущественное повышение диастолического давления. При заболеваниях почек нарушается их кровоснабжение, малокровная почка выделяет ренин, который, превращаясь в ангиотензин, повышает АД.

Синдром почечной недостаточности: кожный зуд, тошнота, рвота, слабость, геморрагии на коже, запах мочевины изо рта, явления энцефалопатии. Объясняются эти симптомы тем, что при нарушении функции почек азотистые шлаки накапливаются в крови, вызывая токсическое воздействие на весь организм.

При сборе анамнеза особое внимание стоит уделить началу заболевания. За 10–14 дней гломерулонефриту могут предшествовать заболевания стрептококковой природы, переохлаждения, купания в холодной воде. Почечная колика начинается остро, провоцирующим моментом могут стать физические нагрузки. Пиелонефриту, напротив, свойственно постепенное развитие заболевания, у больных нередко наблюдаются другие заболевания мочеполовой сферы: уретрит, цистит, простатит.

Больные могут обратить внимание на появление у них отеков. Почечные отеки обычно появляются по утрам, в отличие от сердечных локализуются на лице, веках. По сравнению с отеком при гипотиреозе они достаточно рыхлые.

При расспросе особое внимание уделяют жалобам на боль.

Боли в пояснице при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите, паранефрите) тупые, тянущие, постоянные, средней интенсивности (при паранефрите они более интенсивны, развиваются более остро). Они сопровождаются дизурическими явлениями.

Дизурические расстройства — болезненное частое мочеиспускание — связаны, как правило, с воспалительным процессом в мочевыводящих путях (цистит, уретрит), при простатите, при прохождении камня по мочевым путям. Дизурические расстройства бывают и при туберкулезе мочеполовой системы.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным,

Полиурия – увеличение суточного диуреза более 2л. л,

Уменьшение выделяемой в течение суток мочи носит название олигурии. Олигурия (менее 1000 мл в сутки) может объясняться причинами, не связанными с заболеваниями почек (например, летом – высокой температурой окружающей среды и обильной потерей жидкости с рвотой или малым поступлением жидкости в организм). Патологическая олигурия возникает при заболеваниях почек, отравлении тропными к почечной ткани ядами.

Очень опасным симптомом является полное отсутствие мочи – анурия. Она может являться симптомом закупорки мочевыводящих путей камнем или опухолью, острой почечной недостаточности. Полиурия (более 2000 мл в сутки) характерна для сахарного и несахарного диабетов. У здоровых людей возникает после употребления в пищу обильного количества жидкости, арбузов

Многие заболевания почек сопровождаются появлением жалоб общего характера: на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Другая группа жалоб связана с появлением вторичной почечной гипертензии. При ее развитии могут появляться жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, заложенность ушей. Такая гипертония может иметь кризовое течение с быстрым повышением артериального давления до значительных величин.

Пиелонефритом чаще болеют девочки, женщины. Гипернефрома, напротив, чаще встречается у мужчин.

При осмотре отмечаются почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках, и интенсивно выражены по утрам, лицо бледное. Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов. Амилоидоз почек также сопровождается выраженной бледностью больного.

Состояние больных при заболеваниях почек различно. Так, при осмотре больной с уремией терминальной стадией почечной недостаточности больная лежит в постели. Отмечается характерный запах мочевины, исходящий от больного. Это связано с тем, что почки не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы – кожа, органы дыхательной системы. Выделение токсинов кожей приводит к тому, что она становится покрытой белым налетом, на коже видны следы расчесов, поскольку выделяющиеся вещества вызывают зуд. Больные мочекаменной болезнью в момент приступа не находят себе места, мечутся в кровати, кричат, не могут найти положение, в котором боли стали бы слабее.

Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

Диагностически важным является симптом поколачивания, заключающийся в поколачивании области проекции почек, для чего ладонь одной руки врач накладывает на область почек, а другой рукой производит поколачивания (не очень сильно). Положительным симптомом считается появление боли при поколачивании (симптом Пастернацкого). Этот симптом положителен при почечнокаменной болезни, паранефрите.

В зависимости от наполнения мочевого пузыря при перкуссии над лоном (в области его проекции) отмечается притупленный тимпанический звук. При острой задержке мочи перкуссия выявляет тупой звук.

Пальпация почек у большинства людей обычно затруднена. Почки пальпируются при изменении их положения или размера, например при опущении (в вертикальном положении), наличии крупной опухоли, блуждающей почке. При пальпации почек, как и при пальпации других органов, пациент должен лежать на ровной удобной поверхности, руки желательно скрестить на груди. Врач садится справа от больного, для приближения почки к пальпирующей руке подкладывает ладонь левой руки под поясницу, а ладонь правой руки кладет на живот снаружи от латерального края прямой мышцы живота перпендикулярно реберной дуге. Мышцы брюшного пресса при пальпации должны быть расслаблены, для чего внимание больного отвлекают.

На выдохе правая рука врача погружается в брюшную полость, а с помощью левой руки почку пытаются приблизить к пальпирующей руке.

На выдохе почка опускается, и можно прощупать ее нижний край. Оценивают величину, болезненность при пальпации, гладкость или бугристость поверхности, форму, смещаемость. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиелонефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме). При паранефрите почка резко болезненна при пальпации, увеличена, теряет бобовидную форму.

Мочу для анализа собирают утром в чистую сухую посуду.

Изменение состава мочи. Состав мочи устанавливается при лабораторном исследовании. При заболеваниях почек, кроме гематурии (эритроциты в моче), встречается протеинурия. Выделяемые в норме количества белка ни качественной, ни количественной реакцией не определяются, поэтому даже самые незначительные количества белка в моче должны быть подозрительными на протеинурию и требовать повторных анализов мочи. Важно выяснить у пациента, не было ли у него перед сдачей мочи большого физического напряжения или переедания белковой пищи. Цилиндрурия — выделение с мочой эпителиальных белков или лейкоцитарных слепков дистальных почечных канальцев. Лейкоцитурия — выявление в моче лейкоцитов более 5 в поле зрения и более 2-2,5x10⁶/л по методу Нечипоренко, но не более 4,0х10⁶/сут. Она более характерна для пиелонефритов, циститов — воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Если подозревается воспалительный процесс, для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам производят посев мочи на питательные среды с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием.

Нормальное суточное количество мочи составляет 1500–2000 мл; увеличение его (полиурия) может встречаться при приеме мочегонных средств, большом приеме жидкости внутрь, нередко наблюдается при сахарном диабете, нарушении функциональных возможностей почек с возникновением почечной недостаточности.

Уменьшение выделения мочи (олигоурия) происходит в физиологических условиях. Мочеотделение уменьшается летом в жаркую погоду, при интенсивной физической работе, сопровождающейся интенсивным потоотделением, уменьшении употребления жидкости.

Причиной патологической олигурии может являться наличие препятствия для хода мочи на любом уровне системы мочеотделения: обтурации конкрементами, сдавления опухолью и др. Часто олигурия связана с заболеваниями почек, при которых нарушаются их основные функции.

Относительная плотность мочи колеблется от 1,001 до 1,040, в среднем составляя 1,020-1,026. Относительная плотность мочи определяется содержанием в ней осмотически активных веществ, а это определяется функциональной активностью почек, их концентрационной способностью.

В нормальном состоянии цвет мочи соломенно-желтый. Он может изменяться при употреблении в пищу веществ, содержащих пигмент (например, свеклы), заболеваниях почек, сопровождающихся появлением эритроцитов в моче (выделяется моча цвета мясных помоев). Это наблюдается при гломерулонефрите, опухолях почек, мочевого пузыря. Приступ почечной колики также сопровождается появлением примеси крови в моче из-за повреждения мочеточников острыми краями конкремента. Появление билирубина в моче придает ей цвет темного пива. В норме моча прозрачная. Помутнение мочи может быть связано с наличием в ней примесей слизи, клеток. Это встречается при воспалительных заболеваниях.

Реакция мочи. В норме рН мочи составляет 6,0. Повышенная кислотность может свидетельствовать об алкалозе.

Химические вещества (белок, глюкоза, ацетон, билирубин) в норме в моче не определяются.

Белок появляется в моче при поражении мембраны клубочков, когда ее поры становятся проницаемыми для белка. Это характерно для гломерулонефрита, амилоидоза и других состояний, при которых появляется нефротический синдром.

Глюкоза в моче появляется при гипергликемии (сахарном диабете). Эпителиальные клетки – 0–3 в поле зрения; эритроциты– единичные в препарате; лейкоциты – 1–2 в поле зрения; цилиндры отсутствуют; слизь отсутствует; бактерии не более 50 000 в1 мл. Лейкоциты, цилиндры, эпителий и увеличение бактерий свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Появление эритроцитов свидетельствует о гематурии.

Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.

Необходимость проведения данной группы анализов возникает при наличии сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для уточнения данных, количественной оценки форменных элементов мочевого осадка и проводят анализы мочи по Нечипоренко и Аддису-Каковскому.

Эритроциты, как и лейкоциты, появляющиеся в моче, могут иметь почечное происхождение, могут появляться из мочевыделительных путей. Причинами появления эритроцитов почечного происхождения могут быть повышение проницаемости гломерулярной мембраны для эритроцитов при гломерулонефрите (такая гематурия сочетается с протеинурией). Кроме того, эритроциты могут появляться при опухолях почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. Кровь в моче может появляться при повреждении конкрементами слизистой мочеточников, мочевого пузыря. Гематурия может выявляться только лабораторными методами (микрогематурия), а может определяться визуально (при макрогематурии моча цвета мясных помоев). Наличие лейкоцитов позволяет предположить воспаление на уровне почек (острое или хроническое воспаление – пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или уретры (уретрит). Иногда уровень лейкоцитов может повышаться и при гломерулонефрите. Цилиндры представляют собой «слепок» канальцев, образующийся из слущенных клеток эпителия канальцев. Их появление является признаком хронических заболеваний почек.

Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой.

Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный диурез и количество мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения функциональной способности почек.

Суточный диурез в норме составляет 800-1600 мл. У здорового человека количество мочи, выделенной в течение дня, преобладает над ее количеством, выделенным за ночь.

В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,028. При почечной недостаточности (т. е. неспособности почек к разведению и концентрации мочи) отмечаются следующие изменения: никтурия – повышенное выделение мочи в ночное время по сравнению с дневным, гипоизостенурия – выделение мочи с пониженной относительной плотностью, полиурия – количество выделяемой за сутки мочи превышает 2000 мл.

Возбудитель – кишечная палочка, стафилококки, вульгарный протей, энтерококки, стрептококки, микоплазма синегнойная палочка, клебсиела.

Источник инфекции – кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, мастит, остеомиелит, холецистит, уретрит, цистит, простатит, аднексит, панариции. Возможно инфицирование при проведении инструментальных исследований – катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградная пиелография.

· препятствие в МВП (врожденные аномалии развития, камни, опухоли)

. сахарный диабет, туберкулез, подагра, хронический колит, хронический цистит, гипополивитаминоз

· длительное применение оральных контрацептивов

· злоупотребление лекарствами, воздействующими на почечную ткань (анальгетики, тетрациклин и др.)

· восходящим путем – из мочевого пузыря, уретры или предстательной железы по стенке мочеточника или его просвету

· гематогенным путем – распространяется инфекция с током крови, как из отдаленных очагов (миндалины, пазухи носа), так и непосредственно из мочевыводящего тракта – микробы сначала попадают в почечные сосуды, а затем в интерстициальную ткань почек

· лимфогенным путем – по лимфатическим сосудам, часто из кишечника, при остром аппендиците, холецистите – этому способствует тесная связь лимфатической системы почек и кишечника.

Пиелонефритом чаще страдают женщины, этому способствуют анатомические способности и гормональные особенности женщин организма – эстрогены могут нарушить уродинамику (движения мочи), что является дополнительным фактором распространения инфекции.

Наиболее опасное время развития у женщин – детство, замужество, беременность.

У мужчин пиелонефрит возникает в пожилом возрасте из-за гипертрофии предстательной железы и нарушение уродинамики, а в молодом возрасте не возникает из-за наличия в секрете предстательной железы вещества, обладающего противомикробным действием.

Острый процесс начинается односторонне, чаще с правой стороны, затем вовлекается и другая почка, при пиелонефрите поражается мозговой слой почек.

возникает обычно через 2-4 недели после очаговой инфекции и характеризуется тремя синдромами:

1. Интоксикационный (лихорадка постоянная или гектическая, ознобы, потливость – проливные поты, головная боль, миалгия, артралгия, тошнота, рвота, может развиться бактериологический шок: снижение АД, холодный липкий пот, резкая слабость, черты лица заострены, пульс частый нитевидный).

2. Мочевой синдром: полиурия, дизурия, лейкоцитурия (гной в моче), бактериурия.

3. Болевой синдром – боли в поясничной области постоянные тупые, обусловленные растяжением почечной лоханки, напряжение в поясничной области, ощущение холода, симптом Пастернацкого резко положительный.

— лабораторные: КАК – лейкоцитоз до 30тыс и больше, ускоренное СОЭ до 40-60 мм в час и больше; ОАМ – пиурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко – преобладание L над эритроцитами

— R-логические: экскреторная урография – увеличение в объеме пораженной почки, деформация чашечно-лоханочной системы.

— инструментальные: УЗИ – увеличение в объеме пораженной почки, расширение чашечек и лоханок.

· рекомендуется молоко, молочные продукты, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб

· исключить: острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, лук, хрен, запрещается – прием алкоголя

· при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс, минеральная вода),

3. В тяжелых случаях в/в капельно 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез, реополиглюкин и др, в среднем жидкости за сутки вводимой капельно и принятой внутрь должно состоять 2,5-3л

· антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры мочи – 4-6нед, через 10-14 дней меняются + нистатин, леворин, витамины группы В, С, антигистаминные средства, если антибиотики применяются длительно

5. Мочегонные травы: толокнянка, листья брусники, клюквы, цветки василька, ромашки, полевой хвощ, корень солодки, можжевельник, петрушка, сельдерей, семена укропа, моркови, лист березы, плоды черники, арбузы, дыня, тыква.

1.Основные симптомы и синдромы при заболеваниях МВС.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: