Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ИМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ





ИМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

АО «Национальный научный медицинский центр»

Абсеитова С. Р., Джолдасбекова А. У.

СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

(методические рекомендации)

Для практического здравоохранения

Астана, 2011 г.

УДК: 616. 12-07

ББК

ГОО

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Б.К.Искакова – руководитель отдела терапии РНЦ НМП РК, доктор медицинских наук.

Б.Г.Купенов – руководитель отдела кардиологии АО «ННМЦ», кандидат медицинских наук.

ГОО Абсеитова С.Р., Джолдасбекова А.У. Стратегии ведения больных с острым коронарным синдромом – методические рекомендации для практического здравоохранения. – Астана. – 2011. – с.46. ISBN

Острый коронарный синдром является наиболее частой причиной госпитализации больных ишемической болезнью сердца. Быстрая диагностика и ранняя стратификация риска играют важную роль в определении больных, которым необходимо проведение раннего вмешательства для улучшения исхода. Самые значительные изменения, произошедшие в последнее время относятся к антитромботической терапии и выбору между механической и фармакологической реперфузией. Рекомендации обобщают имеющиеся в настоящее время доказательства с целью оказания помощи врачам в выборе наиболее оптимальных методов лечения для пациента, принимая во внимание влияние на результат, а также соотношение риска/пользы конкретных стратегий лечения. Рекомендуется для врачей кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, резидентов, студентов медицинских вузов.

ББК 00.00

 

Утверждено и разрешено к печати Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан в качестве методических рекомендаций для практического здравоохранения



Протокол № 9 от «29» сентября 2011г.

С.Р. Абсеитова, А.У. Джолдасбекова А.У. 2011

Содержание

Список сокращений
Введение
Определение терминов
Клинические проявления острого коронарного синдрома
Электрокардиографические изменения при остром коронарном синдроме
Лабораторные методы диагностики
Оценка риска при остром коронарном синдроме
Стратегии лечения острого коронарного синдрома
Стратегии лечения острого коронарного синдрома без подъема ST
Срочное инвазивное вмешательство
Раннее инвазивное вмешательство
Консервативная стратегия
Стратегии лечения острого коронарного синдрома с подъемом ST
Показания и противопоказания к фибринолитической терапии
Фармако-инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома с подъемом ST
Первичное коронарное вмешательство
Заключение
Литература
Приложения

 

 


Список сокращений

АВ атрио-вентрикулярная

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АКШ аорто-коронарное шунтирование

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АСК ацетилсалициловая кислота

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация

ГП гликопротеиновые (рецепторы)

ЕОК европейское общество кардиологов

ЖТ желудочковая тахикардия желудочковая тахикардия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМ бп ST инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМ сп ST инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

КА коронарные артерии

КАГ коронарная ангиография

КТ компьютерная томография

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

МВ-КФК МВ-фракция креатинфосфокиназы

МНО международное нормализованное отношение

МРТ магнитно-резонансная томография

НМГ низкомолекулярный гепарин

НС нестабильная стенокардия

НТГ нитроглицерин

НФГ нефракционированный гепарин

ПКА правая коронарная артерия

ОКС острый коронарный синдром

ОКС бп ST острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКС сп ST острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ОМТ оптимальная медикаментозная терапия

РКИ рандомизированное контролируемое испытание

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СН сердечная недостаточность

СРБ С-реактивный белок

ССН стабильная стенокардия напряжения

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ФВ фракция выброса

ФЖ фибрилляция желудочков

ФК функциональный класс

ФЛТ фибринолитическая терапия

ФП фибрилляция предсердий

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиография

CCS Канадское Сердечно-сосудистое Общество

 

Введение

Основной удельный вес в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и особенно ее острые формы. Согласно последним данным, примерно в 60% случаев ИБС проявляется острым коронарным синдромом (ОКС), еще в 24% - стабильной стенокардией напряжения (ССН), в остальных 16% случаев - внезапной смертью. В 60% случаев причиной летального исхода ИБС является острый инфаркт миокарда (ОИМ), причем более 50% летальных исходов наблюдается в первый час заболевания до оказания какой-либо медицинской помощи.

Острый коронарный синдром характеризуется быстрым (часы), а иногда стремительным (минуты) течением болезни, высоким риском неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть) и требует безотлагательного лечения. За последние десятилетия лечение ОКС с подъемом (сп) сегмента ST претерпело значительные изменения. Появление отделений кардиореанимации в 1960-х гг. снизило стационарную летальность с 30 до 15%. В конце 1970-х гг. и начале 1980-х гг. появление реперфузии с фибринолитической терапией привело с снижению летальности до 7-10%. Дальнейшее сокращение до 5% и менее связано с использованием механической реперфузии и оптимальной дополнительной терапией современными антитромбоцитарными, антикоагулянтными, антиишемическими и др. препаратами, по крайней мере по данным рандомизированных исследований.

Современные международные стандарты оказания медицинской помощи больным с ОКС с подъемом (сп) сегмента ST – быстрое и полное восстановление коронарного кровотока (коронарная реперфузия) с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (стентирование «инфаркт-зависимой» артерии) – для пациентов, которые могут быть прооперированы в первые часы после болевого синдрома или фибринолизис, затем ангиография для пациентов, которые не могут быть немедленно перевезены в центры, имеющие ангиографические установки).

В международной практике лечебные мероприятия на этапе ОКС без подъема (бп) сегмента ST (нестабильной стенокардии) проводятся в первые 2 часа от момента появления болей за грудиной, предупреждая тем самым развитие инфаркта миокарда. Интервенционная помощь оказывается в режиме 24 часа 7 дней в неделю – так как до 70% всех случаев ОКС приходится на ночное и утреннее время.

Основным принципом лечения ОКС в Казахстане остается тромболизис (в основном на госпитальном этапе), медикаментозная терапия (21 день в соответствии с протоколом), плановая диагностика (коронарография) и инвазивное вмешательство (стентирование) в специализированной клинике в дневное время в основном на уже имеющейся хронической окклюзии коронарной артерии и постинфарктном кардиосклерозе.

Между тем, ежегодные экономические затраты связанные с ОКС, обусловлены возрастающим числом экстренных госпитализаций, ростом числа пациентов с риском повторного обострения болезни (повторный ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), повышением выживаемости и увеличением доли пожилого населения в популяции, а также продолжающим распространением заболевания на более молодые группы людей. В связи с этим, огромное значение придается разработке клинических критериев, позволяющих врачу на раннем этапе диагностировать различные формы ОКС и выбирать оптимальное лечение, основанное на стратификации риска развития инфаркта миокарда и его фатальных осложнений.

 

Определение терминов

Термин «острый коронарный синдром» используют для обозначения периода выраженного обострения ИБС с клиническими, электрокардио-графическими и лабораторными данными, позволяющими подозревать развивающий инфаркт миокарда (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию (НС). Этот термин предпочтителен для употребления в ранних симптом-связанных ситуациях, так как он подразумевает общие патофизиологические процессы с наличием воспаления, эрозии (20-40%), надрыва или разрыва (75%) нестабильной атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом и окклюзией просвета коронарной артерии. Полная окклюзия венечной артерии при отсутствии коллатеральной перфузии приводит к некрозу миокарда и развитию ОКС сп ST. Транзиторная или частичная коронарная окклюзия может приводить к некрозу кардиомиоцитов в результате эмболизации тромбами и фрагментами атеросклеротической бляшки дистального русла венечных артерий и к развитию ОКС бп ST. Деление основывается на данных электрокардиограммы (ЭКГ) и биохимических маркеров некроза миокарда.

- ОКС сп ST – это группа пациентов с наличием ангинозной боли или дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

- ОКС бп ST – это достаточно большая категория пациентов с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойких подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т на ЭКГ. В ряде случаев ЭКГ при поступлении может быть без выше указанных изменений.

- Нестабильная стенокардия – это остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза миокарда. ИМ бп ST – остро возникшая ишемия, выраженность и продолжительность которой достаточна для формирования некроза миокарда, при этом начальная ЭКГ не выявляет подъема сегмента ST. НС и ИМ бп ST имеют общность клинических и патофизиологических проявлений, но различаются по значимости повреждения миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонинов (Т или I), либо изофермента МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК).

- В группу больных ОКС включают вариантную стенокардию возникающую вследствие коронароспазма.

В клинической практике термин ОКС используют на том этапе обострения ИБС, когда еще отсутствуют или не могут быть получены данные, позволяющие точно поставить диагноз одного из этих состояний. Острый коронарный синдром это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар и позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия исходя из первоначальной оценки риска, на которой будет основана стратегия лечения.

Пациент с подозрением на ОКСдолжен быть незамедлительно осмотрен компетентным врачом специализированного отделения с оценкой:

· характерной особенности загрудинной боли и физикальным обследованием, ориентированным на симптомы;

· вероятности поражения коронарных артерий (пожилой возраст, факторы риска, перенесенный ИМ, АКШ, ЧКВ в анамнезе);

· изменений ЭКГ.

В зависимости от этих данных, которые должны быть получены в пределах 10 мин после первого медицинского контакта, должен быть установлен один из трех главных рабочих диагнозов:

Ø ОКС с подъемом сегмента ST, требующий немедленной реперфузии;

Ø ОКС без подъема сегмента ST, необходима стратификации риска;

Ø ОКС маловероятен.

В зависимости от первоначально установленных критериев риска пациент должен быть незамедлительно госпитализирован:

- пациенты с ОКС сп сегмента ST, минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию;

- пациенты с ОКС бп сегмента ST высокого и промежуточного риска – в отделение реанимации и интенсивной терапии для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии;

- пациенты с ОКС бп сегмента ST низкого риска – возможна госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделение.

 

Исходы ОКС

ОКС без подъема ST
ОКС с подъемом ST
Инфаркт миокарда без подъема ST  
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без зубца Q
Инфаркт миокарда c зубцом Q

 

 

 


Рис. 3. Номенклатура острых коронарных синдромов (Braunwald Е. и соавт., 2000)

 

Хотя измерение уровней сердечных тропонинов в целом расценивается как высокоспецифичное для повреждения миокарда, описаны случаи повышения сердечного тропонина без повреждения миокарда, чаще у пациентов с терминальным поражением почек, у септических больных и др. (таблица 3). Значения концентрации сердечного тропонина сыворотки крови часто повышены у асимптомных больных с ХПН. Вероятно, это обусловлено мультифакторной природой патологии, потенциально включающей дисфункцию сердца, гипертрофию ЛЖ, а также субклинический ИМ, и связано с повышением риска заболеваемости и смертности. В исследованиях было показано, что повышенная концентрация тропонина указывает на повышенный риск смертности от всех причин.

Согласно критериям ВОЗ (гематокрит < 39% или уровень гемоглобина < 13 г/дл у мужчин и < 12 г/дл у женщин) анемия может встречаться у 5-10% пациентов с ОКС бп ST. По данным исследований анемия связана с более высокой смертностью во всех группах больных ИБС, в том числе при ОКС бп ST, ИМ сп ST, ЧКВ, АКШ. Кроме того, следует учитывать что, исходно низкий гемоглобин наряду с пожилым возрастом служит независимым фактором риска развития кровотечения.

Таблица 3.Вероятные причины подъема уровня тропонина

 

Сердечные повреждения и другие хирургические вмешательства, ампутация, электростимуляция и др.
Выраженная сердечная недостаточность (острая и хроническая)
Расслоение аорты
Заболевания аортальных клапанов
Гипертрофическая кардиомиопатия
Тахиаритмия или мерцательная брадиаритмия, или блокада сердца
Синдром апикального вздутия
Острый некроз скелетных мышц с повреждением сердца
Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия
ХПН
Острая неврологическая болезнь, включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние
Инфильтрующие болезни (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия)
Воспалительные заболевания (миокардиты, эндокардиты, перикардиты)
Лекарственная токсичность или токсины
Тяжелые больные с дыхательной недостаточностью или сепсисом
Ожоги (≥30% поверхности тела)
Чрезмерные физические нагрузки

 

Из руководства Европейского общества кардиологов. Болезни сердца и сосудов, 2011.

Консервативная стратегия

Низкая степень риска по оценке, проведенной с использованием шкалы риска GRACE должна служить основанием для процесса принятия решения в пользу консервативной стратегии.

Консервативная стратегия ведения пациентов с ОКС бпST показана при отсутствии:

· повторных эпизодов болей в грудной клетке;

· симптомов сердечной недостаточности;

· изменений в начальной ЭКГ и через 6-12 ч наблюдения;

· повышения уровней тропонинов (при поступлении и через 6-12 ч).

При исключительно консервативной стратегии, антикоагулянты необходимо принимать вплоть до выписки из больницы, предпочтительно фондапаринукс (I А). Рекомендуется продолжение применения аспирина, β-блокаторов, при необходимости нитратов. Ингибиторы АПФ, гиполипидемические препараты (статины) следует назначать как можно раньше (первые 24 ч). Необходимо продолжать контроль АД, других факторов риска. Критериями эффективности лечения и окончания пребывания на этапе являютсястабилизация состояния, отсутствие приступов стенокардии, уровень толерантности к физическим нагрузкам (определяются в зависимости от исхода заболевания – инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия). У пациентов с низким риском на 3-5 сутки или перед выпиской должны быть выполнены неинвазивные методы исследования с индуцированной ишемией (велоэргометрия/тредмилл или фармакологический). При положительном результате (выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда) показана коронарография.

Необходимость продолжения стационарного лечения пациента с нестабильной стенокардией определяется достигнутым объективным состоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно могут быть выписаны: через 1-2 дня после нагрузочной пробы. При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца обязательно направление в учреждение, в котором возможно проведение коронароангиографии и инвазивного лечения.

Пациенты с ОКС бп ST с проведенной ранней реваскуляризацией обладают низким риском (»2,5%) опасных для жизни аритмий, так как у 80% эти аритмии возникали в течение первых 12 ч после выявления симптомов. В связи с этим контроль таких пациентов после 12-24 ч не требуется и после успешного стентирования они могут находиться в стационаре по меньшей мере 24 ч. Пациенты же группы высокого риска, без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются противопоказания или отказ от реваскуляризации) могут потребовать длительной госпитализации до достижения адекватного (или адекватного насколько возможно) контроля симптомов.

Заключение

Термин «острый коронарный синдром» используется в качестве предварительного рабочего диагноза, по данным ЭКГ и биохимическим маркерам определяется окончательный диагноз. Начальная терапия основана именно на характеристике сегмента ST при первичном снятии ЭКГ. Быстрая диагностика и ранняя стратификация риска у пациентов, которые предъявляют жалобы на острую боль за грудиной, играют важнейшую роль в определении больных, которым необходимо проведение раннего вмешательства для улучшения исхода. Цель лечения пациента с ОКС – своевременное устранение ишемии с предотвращением развития фатального или нефатального ИМ и жизнеугрожающих аритмий. Все пациенты должны быть незамедлительно госпитализированы, пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST взяты непосредственно в ангиографическую лабораторию. В стационаре пациенты должны находиться при тщательном мониторном контроле с помощью ЭКГ для оценки жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии. Внедрение хорошо функционирующей системы, основанной на догоспитальном диагнозе и быстрой транспортировке в ближайший центр, в котором выполняются первичные ЧКВ, с созданием сети отделений интенсивной терапии со стандартизированными подходами к лечению больных с ОКС, значимо повышают качество оказываемой помощи и исходы. Основными составляющими лечения являются антитромбоцитарная, антикоагулянтная, фибринолитическая терапия, коронароангиопластика со стентированием, а также АКШ. Самые значительные изменения, произошедшие в последнее время и отраженные в рекомендациях, относятся к антитромботической терапии и выбору между механической и фармакологической реперфузией. Для пациентов с ОКС сп ST для восстановления коронарного кровотока выполняют первичное ЧКВ или тромболизис с последующим ЧКВ, улучшающие ранние и последующие результаты. Для пациентов с ОКС бп ST стратегия ведения определяется стратификацией риска с учетом изменений ЭКГ, исследования тропонина, шкалы GRACE, при высокой степени риска оправдано раннее инвазивное вмешательство. Реваскуляризация миокарда должна дополняться соответствующей программой вторичной профилактики, которая предусматривает прием ОМТ, модификацию факторов риска и пересмотр образа жизни.

Рекомендации обобщают имеющиеся в настоящее время доказательства с целью оказания помощи врачам в выборе наиболее оптимальных стратегий для типичного пациента, принимая во внимание влияние на результат, а также соотношение риска/пользы конкретных стратегий лечения. В каждом лечебном учреждении должен быть принят единый сбалансированный, пациент-ориентированный, основанный на принципах доказательной медицины подход по реваскуляризации миокарда.

Литература

 

1. Острый коронарный синдром: учебное пособие. Абсеитова С.Р., 2006. – 169.

2. Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST электрокардиограммы ЕОК, 2008.

3. Рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом. МЗ РК. Ассоциация кардиологов Республики Казахстан, 2008.

4. Руководство (рекомендации) по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010). Eur Heart J (2010) First published online August: 29, 2010

5. Первичная терапия острого коронарного синдрома. Руководство Европейского Совета по реанимации, 2010.

6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса. Пер. с англ. под редакцией Е.В. Шляхто, 2011. – С 536– 604.

7. Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без стойкого подъема сегмента ST, 2011.

8. http://www.ontcomes-umassmed.org/grace/acsַrisk.cƒm

9. www.crusadebleedingscore.org/

10. http://www.syntaxscore.com.

 

Приложения

Таблица 1. Классы клинических рекомендаций

Класс Определение
Класс I Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и/или общепризнаны
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу полезности/эффективности данного лечения или вмешательства
Класс IIа Имеющиеся данные преимущественно свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного вмешательства
Класс IIв Польза/эффективность менее убедительны
Класс III Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что предложенное лечение или вмешательство бесполезно/не эффективно, а в некоторых случаях может быть небезопасным

 

 

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень доказательности А Представленные данные были получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или из метаанализах
Уровень доказательности В Представленные данные были получены в одном рандомизированном исследовании или в крупномасштабных нерандомизированных исследованиях
Уровень доказательности С Представленные данные основываются на консенсусе мнений отдельных специалистов и/или получены в мелких исследованиях, ретроспективных исследованиях или при анализе реестров пациентов

 

Таблица 3. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)

 

I. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха.
II. Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях.
III. Выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов и подъем на один пролет обычной лестницы в обычном темпе.
IV. Неспособность заниматься любым видом физической активности, не испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может возникать в состоянии покоя.

 

Изменено: Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. – 1976. - Vol. 54 – P. 522.

 

Таблица 4. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

 

    Тяжесть А – развивается в присутствии вне- сердечных факторов В - развивается в отсутствии вне- сердечных факторов С - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная стенокардия)
I – новый приступ тяжелой стенокардии или пред-шествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покоя
II – стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая) IIА IIВ IIС
III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая) IIIА IIIВ-Т(-) IIIВ-Т(+) IIIС

 

Hamm C.W., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. – 2000. Vol. 102 – P.118-122.

Таблица 5. Определение инфаркта миокарда

 

Критерии острого инфаркта миокарда –термин ИМ следует использовать, когда есть признаки некроза миокарда, согласующиеся в клинической картине с ишемией миокарда.
· Обнаружение подъема и/или падения уровня сердечных биохимических маркеров (преимущественно тропонина), чтобы по меньшей мере одно значение было выше 99-го процентиля верхнего относительного лимита, а также при наличии признаков ишемии миокарда совместно с одним из следующих признаков: · симптомы ишемии; · изменения ЭКГ, указывающие на новую ишемию (новые ST-T изменения или новая БЛНПГ); · развитие патологических зубцов Q на ЭКГ; · визуализация признаков новой потери жизнеспособности миокарда или новой региональной аномалии движения стенки
· ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом ST или вновь возникшей БЛНПГ и/или со свидетельством наличия свежего тромба на коронарографии и/или аутопсии. Но смерть наступает еще до того, как становится возможным получить образцы крови или в то время, когда сердечные биохимические маркеры еще не появились в крови
· Для ЧКВ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных биомаркеров выше 99-го процентиля верхнего относительного лимита служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, увеличение уровня биохимических маркеров больше чем в три раза по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, было признано как определяющее ИМ, относящийся к ЧКВ. Определен субтип, относящийся к стентовому тромбозу
· Для АКШ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных маркеров больше, чем 99-го процентиля верхнего относительного лимита, служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, подъем уровней биохимических маркеров больше чем в пять раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, а также либо патологические зубцы Q, либо БЛНПГ, либо ангиографически задокументированная окклюзия коронарной артерии или шунта, или визуализация признаков потери жизнеспособности миокарда, являются признаками ИМ вследствие АКШ
· Патоморфологические находки, свидетельствующие об остром ИМ

 

Thygesen K., Alpert J.S/, White H.D. Universal definition of myocardial infarctoin // Eur. Heart J.- 2007. – Vol. 28/ - P. 2525-2538.

 

Таблица 6. Клиническая классификация разных типов инфаркта миокарда

 

Тип 1
Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными событиями, например эрозия или разрыв/рассечение бляшки
Тип 2
Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии миокарда, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислородом, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией или гипотонией
Тип 3
ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились
Тип 4а
ИМ, ассоциированный с ЧКВ
Тип 4b
ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или аутопсии
Тип 5
ИМ,ассоциированный с АКШ

 

*Thygesen K., Alpert J.S/, White H.D. Universal definition of myocardial infarctoin // Eur. Heart J.- 2007. – Vol. 28/ - P. 2525-2538.

 

Таблица 7. Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)

 

Класс I Нет признаков сердечной недостаточности
Класс II Влажные хрипы в нижней половине легочных полей и/или выслушивающийся III тон сердца
Класс III Отек легких: влажные хрипы, распространяющиеся более чем до середины лопаток
Класс IV Кардиогенный шок: САД ≤90 мм рт. ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии

 

 

Таблица 8. Оценка риска смерти у больных ОКС без подъема ST в стационаре и через 6 месяцев по шкале GRACE

Grace Показатели
Возраст <40 Креатинин (мкмоль/л, мг/дл) 0-44 (0-0.39)
  40-49   45-90(0.4-0.79)
  50-59   91-135(0.8-1.19)
  60-69   136-181(1.2-1.59)
  70-79   182-226(1.6-1.99)
  >80   226-453(2-3.99)
ЧСС <70   >4 (>455)
  70-89 Сердечная недостаточность СН Killip класс I
  90-109   СН Killip класс II
  110-149   СН Killip класс III
  150-199   СН Killip класс IV
  >200 Остановка сердца при поступлении
Систолическое АД <80
  80-90   Повышение сердечных биомаркеров
  100-119
  120-139 Отклонение сегмента ST
  140-159    
  160-199    
  >200    

Таблица 9. Смертность в условиях стационара и через 6 месяцев после выписки среди групп низкого, среднего и высокого риска по реестру популяций согласно шкале GRACE

 

Категория риска (из трех) Баллы по шкале GRACE Смертельность в течение 6 месяцев после выписки (%)
Низкий ≤ 88 < 3
Средний 89 - 118 3 - 8
Высокий > 140 > 3

 

 

Таблица 10. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI*

 

Фактор риска Число баллов
Возраст ≥ 75 лет
Возраст 65-74 лет
САД < 100 мм рт.ст.
ЧСС > 100 уд/мин
Класс по Killip II-IV
Подъемы сегмента ST передней локализации или блокады левой ножки пучка Гиса
Сахарный диабет, АГ или стенокардия в анамнезе
Вес < 67 кг
Время начала лечения > 4 часов от появления симптомов

 

Сумма баллов Риск наступления летального исхода в ближайшие 30 суток*
0,8%
1,6%
2,2%
4,4%
7,3%
12,4%
16,1%
23,4%
26,8%
> 8 35,9%

 

*при условии проведения фибринолизиса

 

 

Таблица 11. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI

 

3 степень (нормальная коронарная перфузия) Антеградный кровоток и вымывание контраста дистальнее места обструкции не отличаются от таковых в непораженном сосуде
2 степень ( неполная коронарная перфузия) Полное контрастирование коронарной артерии дистальнее места обструкции, однако отмечается задержка заполнения дистального русла и/или замедление вымывания контраста
1 степень (минимальная коронарная перфузия) Контраст «просачивается» дистальнее места обструкции, однако дальше не поступает. Заполнение русла отсутствует
0 степень (отсутствие перфузии) Отсутствие антеградного поступления контраста после окклюзии

 

 

иМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.