Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца





 

Место фор­мирования шума     Характер и причина возникновения шума
Органические Органо­функциональные Функциональные Физиологи­ческие
Сердечные (эндокарди- альные) Органическое пораже­ние сердца Нарушение функ­ции сердца при органическом пора­жении Нарушение функ­ции сердца при внесердечных заболеваниях В здоровом организме и здоровом сердце
Внесердечные (экстракарди-альные) Резкое сдавлениие серд­ца и крупных сосудов внесердечным процес­сом (опухоль средосте­ния, экссудативный плеврит) Нерезкое сдавле-ние сердца и круп­ных сосудов, приво­дящее к трению листков перикарда Расширение круп­ных сосудов выше клапанного кольца под влиянием ток­синов Трение здоро­вых серозных листков плев­ры и перикар­да
Смешанные При сочетании двух, трех и более причин и механизмов формирования шумов, как сердечной, так и внесердечной локализации

Органические шумы обусловлены органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудовна фоне врожденных аномалий, воспаления (например, при ревмокардите происходят рубцовые изменения клапанов миокарда), трав­мирования, опухолей сердца.

Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами), называются систолическими, а между II и I тонами - диастолическими.

Систолический шум над сердцем может быть функциональ­ным или органическим. Последний выслушивается при сле­дующих приобретенных пороках:

1) недостаточности митраль­ного клапана;

2) недостаточности трехстворчатого клапана;

3) сужении устья аорты.

При врожденных пороках органиче­ский систолический шум выслушивается при:

1) сужении устья легочной артерии;



2) незаращении межжелудочковой перегородки;

3) незаращении боталлова протока;

4) сужении перешейка аорты.

Диастолические шумы в зависимости от того в какую часть диастолы они возникают, делятся на три группы: протодиастолические (в начале диастолы), мезодиастолические (в середине), пресистолические (в конце диастолы).

Диастолический шум выслушивается в большую паузу меж­ду вторым и первым тоном. Время его появления не совпадает с верхушечным толчком. Он выслушивается при следующих клапанных пороках:

1) сужении левого атриовентрикулярного отверстия;

2) сужении правого атриовентрикулярного от­верстия;

3) недостаточности клапанов аорты;

4) недостаточности клапанов легочной артерии.

Функциональные шумы. Органический шум надо уметь отличать от функционального.

1) Появ­ление их связывают с укорочением тока крови при тахикардии, уменьшением вязкости крови при малокровии, нарушением функции папиллярных мышц или растяжением кольца митраль­ного клапана при расширении левого желудочка любой этио­логии.

2) Большинство функциональных шумов бывают систолическими и лучше всего выслу­шиваются на верхушке сердца и над легочной артерией.

3) Функциональные шумы всегда мягкие, выслушивают­ся только в начальной части систолы желудочков, что осо­бенно хорошо видно на фонокардиограмме.

4) Они непостоянные, никуда не проводятся.

5) Функциональные шумы после физической нагрузки, чаще всего, усиливаются.

6) Основной дифференциальный признак – не сочетаются с изменением тонов сердца (т.е. отсутствует «музыка порока»).

1. Экстракардиальные шумы.

Шум трения перикарда – возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой перикардит). Может быть различной интенсивности (от нежного до очень грубого), слышен и в систолу и в диастолу, может менять локализацию. Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и на основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, иногда определяется пальпаторно.

Шум «работающей» молочной железы в период лактации.

Плеврокардиальные шумы при сухом плеврите в зоне прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время вдоха и локализация по левому контуру сердца.

Кардио-пульмональные шумы наблюдаются в случаях увеличения сердца и большой амплитуды его сокращения. Они выслушиваются по переднему краю легочных полей – там, где последние граничат с сердцем. Во время опорожнения сердца объем его уменьшается, вследствие чего вблизи сердца появляется отрицательное давление. Это пространство заполняется легкими; входящий в них из бронхов воздух производит шум, синхронный с сердечной систолой. Шум усиливается во время вдоха, в отличие от интракардиальных, которые во время вдоха ослабевают.

Дифференциальный диагноз шумов неорганического и органического генеза

Дифференциальный критерий     Выраженность критерия в зависимости от генеза шума
Неорганические Органические
Место выслуши­вания Чаше над легочной артерией, реже — на верхушке В любой точке. Более чем в двух — органический генез
Время выслуши­вания Только систолические Бывают систолические и диастолические, наличие диастолического шума сразу указывает на его органический генез
Связь с тонами Не связаны Обычно связаны
Продолжительность Малопродолжительные (1/3—1/2 часть систолы) Продолжительный шум — признак органического генеза
Иррадиация Не иррадиируют Могут не иррадиировать, но наличие иррадиации — точный признак орга­нического генеза
Звуковая интен­сивность шумов Тихие или умеренно громкие Бывают разными, но чаще громкие, грубые, что сразу указывает на ор­ганический генез шума
«Кошачье мур­лыканье» Не бывает Может быть — признак органики
Изменение при глу­боком вдохе Ослабевают или исчезают Не изменяются
Связь с физической нагрузкой Могут исчезать или уменьшаться Изменяются мало. Если да, то чаще усиливаются
Связь с положением тела Ослабевают или исчезают при смене горизонтального положения на вертикальное При переходе в вертикальное поло­жение сохраняются или увеличиваются
ФКГ Протосистолические, убывающие, низкоамплитудные, чаще отделены от I тона Продолжительные, пансистолические, пандиастолические, связаны с тонами сердца
Динамика шума на фоне лечения Исчезают сравнительно быстро Долго сохраняются при острых про­цессах, необратимы при пороках, тяжелых поражениях миокарда

Артериальное давление

В норме у новорожденного давление на верхних и нижних конечностяхравно 70/35 мм рт.ст.У здорового ребенка в 12 мес. АД на верхних конечностяхв норме равно: систолическое90 мм рт.ст.,

диастолическое — 60 мм рт.ст.(или 1/2—2/3 систолического давления). У старших детей на верхних конечностях:

систолическое давление = 90 + 2п,

диастолическое давление= 60+ п,где п — возраст ребенка (до 15 лет).

Возможные отличия:

—допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения — 15 мм рт.ст.;

—у девочек давление на 5 мм рт.ст. меньше указанных цифр.

У детей до 9 мес. АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребенок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних, — на 5—20 мм рт.ст. (в лежачем положении).

В клинической практике часто применяется показатель так называемого пульсового давления. Оно равно разнице между систолическим и диастолическим давлениями.

Например: АД = 120/90 мм рт.ст., пульсовое давление = 120 — 90= 30мм рт.ст.

 

Внешний осмотр

При общем осмотре выясняются следующие признаки:

1) цвет кожных покровов (бледность, истеричность, цианоз);

2) состояние физического развития (гипотрофия, истощение, паратрофия, ожирение и др.);

3) положение ребенка

4) вспомогательным признаком осмотра у детей раннего возраста является то, что они часто могут перебирать ножками — признак боли в брюшной полости;

5) выражение страха, страдания на лице у малыша — тоже один из признаков боли в животе.

При осмотре области живота выясняются следующие признаки:

- форма, симметричность — в норме он округлый, симметричный;

- размеры: в лежачем положении у детей раннего возраста живот несколько выступает выше уровня грудной клетки, стар­шего возраста — несколько ниже ее уров­ня;

- степень участия мышц брюшной полости в процессе реактивного дыхания. Для этого необходимо попросить ребенка старшего возраста дыханием увеличить живот («на-дуть»), а после этого втянуть его. В норме все участки живота изменяются симметрично. При раздражении брюшной полости видно, как больной при этом бережет, щадит соответствующий участок. Патологические изменения живота, определяемые при осмотре, следующие:

1) увеличение живота может быть при метеоризме, асците, гепатолиенальном синдроме, грыже, опухоли, ожирении:

—для метеоризма и асцита характерно выпячивание пупка, живот имеет вид натянутой кожи, складки на нем отсутствуют:

—живот у ребенка с ожирением тоже больших размеров, но пупок втянутый, а для кожи характерны складки:

—увеличение печени (гепатомегалия), селезенки (спленомегалия), опухоль, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота и др. приводят к асимметрич­ному выпячиванию брюшной стенки в соответствующем участке:

2) «лягушачий (англ. frog) живот» — живот увеличен, однако его расширение преобладает по бокам, что является признаком гипотонии брюшных мышц (вспомните — проявление рахита);

3) втянутый живот бывает при истощении, менингите, сильном сокращении мышц брюшной стенки в начальной стадии перитонита;

4) симптом «песочных часов» — через несколько минут после поглаживания фалангами пальцев эпигастральной области появляется передвигающееся вздутие в виде шара (рис. 144); признак пилоростеноза;

5) выраженная венозная сетка на стенке живота — «голова медузы» (англ. medusa)— признак затруднения тока крови через порталь­ную систему (признак портальной гипертензии при циррозе печени).

Во время осмотра губ и видимой слизистой оболочки обращают внимание на их цвет (гиперемия, цианоз, бледность), сухость (в норме губы и слизистая оболочка влажные), возможное наличие трещин, а также недостатков развития (врожденное незаращение верхней губы)

При осмотре слизистой оболочки ротовой полости выясняют:

—цвет (естественный — бледно-розовый; цианоз, бледность, гиперемия, ик-теричность);

—состояние языка - в норме влажный, чистый, розового цвета;

ü патологические признаки:

•молочница — распространенное заболевание грибкового характера у детей первых месяцев жизни, которое характеризуется белыми точками на сли­зистой оболочке ротовой полости;

•афты в виде язв на любом участке слизистой — признак стоматита;

•патогномоничный признак начального катарального периода (= продро­мального периода, т.е. периода предвестников) кори — пятна Вельского— Филатова—Коплика (отечественные педиатры XIX века и американский педиатр XIX—XX века) — это белого цвета пятна на слизистой оболочке напротив малых коренных зубов, диаметром 1—2 мм, окаймленные (кай­ма - англ. border, edging) красным контуром;

•пороки развития — врожденное незаращение неба, врожденные пороки развития языка: наиболее частым пороком является аномалия уздечки в виде уменьшения ее длины или увеличения площади ее соединения с нижней поверхностью языка (frenulum linguae), макроглоссия, мегалоглоссия (язык больших размеров), складчатый язык (глу­бокие борозды или складки на его поверхности, не вызывающие боли или других неприятных ощущений - заболевания языка:

•для скарлатины является характерным так называемый «малиновый» язык (англ. raspberry - малина) - в первые дни инфи­цирования язык обложен, а с 4-го дня он становится ярко-красного цвета с выступающими сосочками (вид малины). В некоторых странах такой язык называется «клубничный язык» или «земляничный язык» (англ. garden strawberry или wild strawberry). Иногда такой язык называется вна­чале «клубничным» или «земляничным», а затем, через 2-3 дня, когда сосочки становятся более мелкими, — «малиновым»;

•«географический» язык при аллергическом диатезе, когда эпителий слущивается неравномерно;

•воспаление языка разного генеза - глоссит и др.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2020 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.