Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Нормальное положение нижних границ легких





Линия Сторона Возраст ребенка
        До 10 лет Старше 10лет
Среднеключичная Правая VI ребро VI ребро
    Левая   -
Среднеподмышечная Правая V11-VIII ребро VIII ребро
    Левая (X ребро VIII ребро
Лопаточная Правая IX—X ребро X ребро
    Левая X ребро X ребро

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше (высокое стояние диафрагмы), а у астеников - на ребро ниже нормы (низкое стояние диафрагмы).

В патологических условиях опущение нижнего легочного края (чаще двустороннее) может быть обусловлено:

- легочной патологией - острая и хроническая эмфизема;

- внелегочной патологией - низкое давление в брюшной полости, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхноптоз.

В патологических условиях смещение нижнего легочного края вверх (чаще одностороннее) может быть обусловлено:

- легочной патологией – пневмосклероз, обтурационный ателектаз, вследствие оттеснения легкого свободной жидкостью и воздухом в плевральной полости (компрессионный ателектаз);

- внелегочной патологией - высокое давление в брюшной полости вследствие беременности, метеоризма, асцита, огромных опухолей, чрезмерного ожирения.

В патологических условиях могут смещаться и передние (внутренние) края легких. При эмфиземе внутренние края легких сближаются (вплоть до соприкосновения), приводя тем самым, к исчезновению абсолютной сердечной тупости. При диффузном пневмосклерозе, значительном увеличении размеров сердца внутренние края легких могут смещаться кнаружи, обнажая тем самым, сердце на большем пространстве, чем в норме.



Подвижность (экскурсия) нижних краев легких. При дыхательных движениях диафрагма опускается и поднимается, и соответственно этим движениям изменяется уровень нижней границы легких. Подвижность легочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением подвижности нижнего края только по средней или задней подмышечной линиям, где она наибольшая.

Пациент стоит или сидит, руки сложены в замок и подняты на голову. Сначала определяют нижнюю границу легкого при спокойном дыхании (техника смотри выше). Затем, не отнимая палец-плессиметр, предлагают пациенту сделать очень глубокий вдох и задержать дыхание и перкутируют вниз до тупого звука. Границу отмечают демографом (карандашом) по верхнему краю пальца-плессиметра. После этого, больному предлагают сделать очень глубокий выдох и задержать дыхание. Перкутируют вверх до появления ясного перкуторного тона. Расстояние между уровнем нижних границ легких при максимальном вдохе и выдохе является подвижностью (экскурсией) легочного края. Максимальная подвижность нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям составляет в норме 2-6 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), при приступе бронхиальной астмы, пневмосклерозе, плевральных сращениях, скоплении жидкости или газа в плевральной полости, патологически высоком стоянии диафрагмы, парезе диафрагмы.

Определить границы легочных долей методом перкуссии в физиологических условиях невозможно. При патологии, когда одна из долей уплотнена (например, крупозная пневмония) или междолевом плеврите, создаются условия для разграничения долей легких. В связи с этим, для клинической практики полезно знать топографию долей.

Правое легкое состоит из трех, а левое - из двух долей. Границы между долями обоих легких проходят сзади на уровне остистого отростка III грудного позвонка и идут косо вниз и кпереди до пересечения IV- го ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Справа, на уровне середины лопатки, эта линия разделяется на две. Справа граница верхней доли продолжается по IV-ому ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней доли. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV-ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней доли в левом легком и среднюю долю от нижней в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди - верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева.

Выделение легочных полей в практике ведения больных является недостаточным. В настоящее время имеется возможность точного топографического анатомо-рентгенологического изучения бронхиальных разветвлений и принадлежащих им сегментов легких. Врачу необходимо знать, что спереди в правом и левом легком выделяются 1,3,4,5,8 сегменты, сзади – 1,2,6,9,10 сегменты, сбоку – 1,2,3,4,5,6,8,9,10 сегменты.

2. Сравнительная перкуссия легких. При сравнительной перкуссии легких оценивают и сравнивают перкуторные тоны на симметричных участках грудной клетки. Если удается по жалобам, данным осмотра выявить пораженную сторону, сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. При сравнительной перкуссии наносят удары средней силы.

Сравнительная перкуссия легких спереди. Руки больного должны быть опущены. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, пальцем-молоточком наносят удар. После этого палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку. Затем удары наносят по симметричным участкам ключиц, подключичных ямок, передней поверхности грудной клетки в I-II-III межреберьях. При этом, палец-плессиметр кладут на межреберье, параллельно ребрам, немного вдавливая в межреберье. Середина средней фаланги должна находиться на среднеключичной линии. После этого перкутируют симметричные участки грудной клетки в IV-V-VI-VII межреберьях, постепенно переходя к боковым отделам. Руки пациента в этот момент должны быть сложены в замок и подняты на голову.

Сравнительная перкуссия легких сзади. Больной должен скрестить руки на груди, для того, чтобы сместившиеся лопатки обнажили межлопаточное пространство. Перкуссию начинают с надлопаточных областей (палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки). Затем перкутируют симметричный участок в межлопаточном пространстве. При этом, палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно или перпендикулярно позвоночнику у края сместившейся лопатки. После этого перкуссию проводят под лопатками на уровне VII-VIII и IX межреберий (палец-плессиметр располагают параллельно ребрам).

В норме сравнительная перкуссия над легочной тканью дает ясный (легочный) звук. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя.

Физиологические изменения ясного легочного звука

· «Ясность» легочного перкуторного звука убывает спереди сверху вниз, а сзади – снизу вверх.

· Над верхушкой правого легкого наблюдается незначительное физиологическое укорочение перкуторного тона, вследствие лучшего развития мышц правого плечевого пояса.

· Укорочение перкуторного тона наблюдается слева по передней поверхности во II-III межреберьях из-за близости сердца.

· Укорочение перкуторного тона выявляется справа в нижней части подмышечной области из-за близости печени.

· В нижнем отделе левой подмышечной области можно выявить тимпанический перкуторный тон вместо ясного, так как в этой области располагается полулунное пространство Траубе. Оно ограничено сверху нижним краем левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – левой реберной дугой. В области пространства Траубе к передней грудной стенке прилегает воздушный газовый пузырь желудка. При наличии в пространстве Траубе жидкости тимпатический оттенок перкуторного тона исчезает.

При наличии в легких и плевральной полости патологических процессов сравнительная перкуссия грудной клетки может выявить изменения ясного легочного звука (притупленный, тупой, тимпанический).

Тупой (притупленный) перкуторный тонвстречается в следующих случаях:

· притупление над легочной тканью возникает в том случае, если происходит уплотнение легочной ткани с заполнением альвеол жидким экссудатом, транссудатом, кровью, соединительной тканью (крупозная пневмония в стадии опеченения, очаговая пневмония в пределах небольших участков, туберкулезная инфильтрация легочной ткани, гангрена легкого до образования распада и полости, инфаркт легкого, опухоль легких больших размеров, эхинококк легкого (поверхностно расположенный), массивный пневмосклероз).

· притупление над легочной тканью наблюдается при наличии полостей в легких (каверна, абсцесс, бронхоэктазы), заполненных секретом и окруженных мощным слоем инфильтрированной легочной ткани.

· притупление или тупой звук возникает при ателектазе легочной ткани, так как легочная ткань спадается и не содержит воздуха.

· укорочение перкуторного тона возникает при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь) и выраженном уплотнении плевральных листков.

О гидротораксе следует поговорить более подробно. Перкуссией можно распознать объем жидкости в плевре более 500 мл, а над пространством Траубе - в пределах 300-400 мл. На каждое межреберье приходится приблизительно по 500 мл жидкости. Согласно А.А. Ковалевскому, если притупление спереди определяется на уровне V ребра, то выпот составляет 1 л, на уровне IV ребра – 1,5 л. Если высота притупления сзади определяется на уровне нижнего угла лопатки, значит, в плевральной полости содержится около 1 л жидкости, на уровне ости лопатки – 2 л, при более высоком притуплении – более 3 л.

При экссудативном плеврите тупость выявляется раньше всего сзади и в подмышечной области. Интенсивность тупости нарастает сзади сбоку и книзу. С увеличением количества экссудата, верхняя граница тупости поднимается вверх вдоль позвоночника. Спереди притупление выявляется лишь тогда, когда сзади тупость достигает середины лопатки. При экссудативном плеврите верхняя граница притупления имеет вид косовосходящей линии (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова), начинающаяся от позвоночника и поднимающаяся к задней подмышечной линии.

На стороне плеврального выпота между позвоночником и восходящей частью линии Эллиса-Дамуазо-Соколова при перкуссии определяется треугольное пространство ясного перкуторного тона - треугольник Гарланда. Вершина этого треугольника обращена вниз, его сторонами служит позвоночник, восходящая часть линии притупления и прямая линия, соединяющая высшую точку линии Эллиса-Дамуазо-Соколова с позвоночником. Более ясный перкуторный тон в этом треугольнике обусловлен легким, оттесненным экссудатом к корню. Треугольник Гарланда имеет значение при дифференциации пневмонии и выпотного плеврита.

На здоровой стороне при больших выпотах рядом с треугольником Гарланда появляется треугольное пространство притупления перкуторного тона - треугольник Грокко-Раухфуса. Он обращен вершиной вверх, верхний угол его лежит приблизительно на высоте экссудата. Сторонами его служит позвоночник и косая линия, соединяющая вершину треугольника с нижней легочной границей (она является основанием треугольника). Существует теория (Раухфус, Брауэр, Сали, Денеке), что это притупление связано со смещением заднего средостения и заполнением паравертебральной пазухи экссудатом. Другие авторы считают, что притупление возникает вследствие уменьшения колебательной способности позвоночника от давления на него жидкости.

При перкуссии в области скопления транссудата (или сочетании транссудата и пневмоторакса) обнаруживается тупость, верхняя граница которой расположена горизонтальная и может медленно смещаться при изменении положения тела. При скоплении в плевральной полости жидкости невоспалительного характера, смещение органов средостения наблюдается редко, так как скопление транссудата, в отличие от экссудата, чаще бывает двусторонним. Односторонние транссудаты редки и возникают, в основном, при длительном положении больного на одном боку.

Тимпанический перкуторный звук возникает при увеличении количества воздуха в легочной ткани.

· Тимпанический звук может возникать на ограниченном участке грудной клетки при образовании в легком больших полостей (абсцесс, туберкулезная каверна), содержащих воздух (полость сообщается с бронхом). Если полость не полностью опорожнилась и содержит помимо воздуха жидкое гнойное содержимое, то при перкуссии над верхней ее частью звук будет тимпаническим, а над нижней – притупленный. При этом, граница между тимпаническим и тупым звуком будет горизонтальная. Тимпанический перкуторный тон может иметь разные оттенки. При гладкостенных больших полостях (6-8 см) возникает тимпанический звук с металлическим оттенком. При наличии большой, поверхностно расположенной, полости с узким, щелевидным сообщением с бронхом возникает звук «треснувшего горшка».

  • Возникновение тимпанического перкуторного звука над легочной тканью наблюдается при развитии эмфиземы легких (повышенная воздушность легочной ткани). В этом случае возникает своеобразно низкий перкуторный звук, напоминающий звук при поколачивании по пустой коробке. Поэтому при эмфиземе тимпанический перкуторный тон получил название коробочный. При хронической эмфиземе коробочный звук выявляется по всем легочным полям.

· Металлический перкуторный тон, являющийся разновидностью тимпанического наблюдается при пневмотораксе.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2020 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.