Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.

Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.

В пособии рассмотрены инъекционный инструментарий и основные виды местной анестезии. Описаны современные ане­стетики, обосновано их применение для проводникового, ин-фильтрационного и интралигаментарного обезболивания в ам­булаторной стоматологической практике.

Впервые в доступной форме описаны методы инфильтра-ционной апикальной анестезии для каждого зуба, дана ориги­нальная методика спонгиозной анестезии для обезболивания нижних моляров. Даны конкретные рекомендации по прове­дению эффективного и безопасного обезболивания у пациен­тов разных групп с применением минимального количества анестетика, например, при применении апикальной анестезии под надкостницу введение иглы рассчитывают с точностью до 1 мм, количество вводимого анестетика — до 0,1 мл. Рассмот­рены осложнения обезболивания и методы профилактики ток­сической и анафилактической реакций.

Для студентов стоматологических факультетов, интернов, стоматологов.

Издательство «Книга плюс» предлагает

Прошу выслать наложенным платежом

Ю.Г. Кононенко, Н.М. Рожко, Г.П. Рузин Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии, 320 с, ч\б ил., 2001 - $ 4

Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта.

Под ред. Л. А. Хоменко. 200 с, ил. ч/б., ил.
цв.,2001 -$6___________________________

А.В. Борисенко, В.П. Неспрядько Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии,

200 с, ил. ч/б., ил. цв.,2001-$5______

Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко, Практическая эндодонтия

208 стр., рус.яз., 2002 - $ 3

А.А. Мельник

Референтные значения лабораторных
показателей у детей и взрослых, 2000 -
$1,5__________________________________

Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, Т.В. Кава Справочник хирурга-стоматолога

384 с, ил ч/б, цв., 2001 - 6 $

Для жителей Украины оплата в гривнях по курсу

НБУ. Цены указаны с учетом почтовых расходов.

Укажите точный адрес, телефон, фамилию, имя,

отчество и отправьте заявку по адресу:

01001, Киев-1, Главпочтампт, а/я 222

Для жителей России оплата в рублях по курсу ЦБР.

Заявку отправлять по адресу.

105023, Москва, а\я 12

Телефон для справок:

Киев: 8 (10 38 044) 246 8054, Москва: 8 (7095) 933 10 76 E-mail: bookDlus@au.kiev.ua

2061 Издательство «Книга плюс» предлагает Для заметок

Издательство «Книга плюс» предлагает |207

Композиционные пломбировочные и

облицовочные материалы в

стоматологии

Обтурирующие материалы для корневых каналов

К материалам для обтурашш корневых каналов относятся:

1. Пластические незатвердевающие пасты.

2. Пластические затвердевающие материалы:

— на основе фенол-формалина;

— на основе оксида цинка и эвгенола;

— на основе гидроксида кальция;

— на основе полимеров и смол;

— стеклоиономеры.

3. Твердые наполнители (филлеры):

— гуттаперча;

— серебряные штифты;

— титановые штифты;

— акриловые штифты.

Пластические незатвердевающие пасты применя­ются для временной обтурации и были рассмотрены выше.

Пластические затвердевающие материалы могут использоваться в качестве самостоятельных запол­нителей либо выполнять роль герметика (силера), заполняющиго пространство между наполнителем

(гуттаперчей, штифтами) и стенками канала.

Применение паст и це­ментов без твердых напол­нителей имеет ряд недостат­ков:

— сложность плотного
гомогенного заполнения ка­
нала;

— возможность неконт­
ролируемого выведения ма­
териала за апикальное отвер­
стие при избыточном давлении;

— усадка материала, пропорциональная вводи­
мому объему;

— возможность вымывания и рассасывания до и
после отвердевания.

Самостоятельное использование паст для обтура­ции корневых каналов допустимо во временных зу­бах.

Твердые наполнители иногда подразделяют на по­лутвердые (гуттаперча, акриловые штифты) и твер­дые (гибкие - серебряные штифты, жесткие - штиф­ты для восстановления коронок).

В настоящее время преимущественным методом обтурации корневых каналов является применение твердого наполнителя (гуттаперчи) с силерами. Без применения силера гуттаперча неплотно запечатыва­ет канал, не происходит обтурации его боковых от­ветвлений.

Кальцийсодержащие материалы

Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях и ока­зывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование "цементной проб­ки". К ним относятся следующие препараты:

SealApex (Kerr) - содержит оксид цинка, Са-(ОН)₂, субмикронное кремниевое стекло, сульфона-мид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, различные салицилаты, сульфонамид; расширяется при затвердевании.

Apexit (Vivadent, Лихтенштейн) — содержит Са(ОН)₂, канифоль, SiO₂, CaO, ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка, триме-тилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, ок­сид висмута, 1,3-бутанедиола дисалицилат. SealApex и Apexit используются с гуттаперчей.

I

CRCS (Calcibiotic Root Canal Sealer), — содер­жит цинк-эвгенол-эвкалиптол и Са(ОН)₂; нестоек во влажной среде.

Фосфадент (ВладМиВа) содержит гидроксид кальция, кислые и основные фосфаты кальция. При замешивания порошка с жидкостью образуется гид-роксиапатит.

Sankin Apatite Root Sealer, тип I содержит аль-фа-трикальцийфосфат (60%) и гидроксиапатит (30%).

Sankin Apatite Root Sealer, тип II содержит альфа-трикальцийфосфат (50%), гидроксиапатит (10%), йодоформ (30%). Применяется после лече­ния инАинтаованных каналов.

Посюяная обтурация корневых каналов 143

Sankin Apatite Root Sealer, тип III («проме­жуточный») содержит альфа-трикальцийфосфат (55%), гидроксиапатит (3%), йодоформ (5%), вис­мута субкарбонат (23%).

Стеклоиономерные цементы

Стеклоиономерные нементы обладают химической адгезией к твердым тканям зуба, таким образом они способны качественно герметизировать канал. Мате­риалы, разработанные для обтурации каналов, име­ют пролонгированное рабочее время и время отвер­девания. К ним относятся цементы Ketac-Endo (ESPE), Endion (VOCO), Endo-Jen (Jen-Dental), Стиодент (ВладМиВа). Рекомендуются к приме­нению только с гуттаперчей, поскольку чрезвычайно трудно выводятся из канала после отвердевания.

Перспективными разработками являются адгезив­ные системы для корневых каналов на основе адге­зивных систем 4-5 поколений, в частности самопрот­равливающих. Продолжается совершенствование об-турирующих материалов на основе гидроксиапатита.

Твердые материалы (филлеры)

Наиболее часто в качестве твердого наполнителя корневого канала применяется гуттаперча (от малай­ского getah - камедь, смола и pertja - дерево, вы­деляющее эту смолу).

Гуттаперча — коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазий­ских деревьев этой же группы, главным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух кристалли-

1441

ческих формах (а и (3) и в аморфной растопленной форме (рис. 57):

а — липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравнительно низкой температуре;

Р — более гибкая, упругая форма, использующа­яся для изготовления штифтов.

При нагревании природной а-кристаллической формы свыше 65" она становится аморфной и пла­вится. При ее медленном охлаждении (0,5" в час) происходит а-кристаллизаиия, при обычной ско­рости охлаждения — рекристаллизация.

При старении гуттаперчевых штифтов Р-кристал-лическая форма гуттаперчи превращается в более лом­кую природную а-кристаллическую форму. Старение гуттаперчи можно замедлить при хранении ее в усло­виях низкой температуры, а попытаться вернуть утра­ченные свойства возможно путем погружения ломких штифтов в горячую воду на несколько минут.

Как пломбировочный материал для корневых ка­налов зубов гуттаперчу используют около 100 лет. Материал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжиматься при охлаждении, поэтому при плом­бировании канала необходимо создать в нем избыток объема гуттаперчи путем давления (конденсации).

Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов:

- гуттаперча - 18,9-21,8% - обеспечивает ста­
бильность формы, объем и упругость штифта;

— оксид цинка — 59,1-75,3 % — выполняет фун-

Рис. 57. Структурные формы гуттаперчи: А — о-фаза; Б — В-фаза

Постоянэя обтурзция корневых каналов 1145

кцию наполнителя;

— воск и (или) смола — 1,0-4,1 % — обеспечивает
податливость и свойство хорошей конденсации;

— соли металлов для рентгеноконтрастности —
1,5-17,3 %;

— биологические красители и вещества, препят­
ствующие окислению.

С использованием гуттаперчи изготавливают штифты для обтурации корневых каналов — стан­дартные (соответствующие размерам ISO) и нестан­дартные (гуттаперчевые конусы разных размеров — более утолщенные у основания, с более выраженной конической формой и заостренной верхушкой). Бла­годаря высокой конусности, нестандартные штифты более жесткие, чем соответствующие им по размеру стандартные, поэтому они могут использоваться в качестве основных штифтов в узких каналах. Суще­ствует несколько видов нестандартных гуттаперче­вых штифтов (табл. 9, 10, 11, рис. 58, 59, 60).

Таблица 9. Маркировка дополнительных гуттаперчевых штифтов (стандарт ADA № 57)

16________________________________________

Таблица 10. Маркировка нестандартных гуттаперчевых штифтов (тип De Trey)

Maillefer выпускает нестандартные штифты и спредеры четырех размеров — А, В, С, D. Гуттапер­чевые конусы Autofit (Analytic) имеют конусность четырех видов, соответствующую таковой ДжиТи Файлов.

Следует отметить сложность точного выдержива­ния размера штифта, особенно при машинном изго­товлении: его диаметр может отличаться от указан­ного на 1-2 размера. Для калибровки штифтов врач может использовать специальные калибровочные линейки (рис. 61). Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отвер­стие данного номера, если меньше — проталкивает­ся в него (в этом случае можно получить желаемый

Постояная обтурация корневых каналов 147

Рис. 58. Дополнительные гуттаперчевые штифты (стандарт ADA №57)

Рис. 59. Нестандартные гуттаперчевые штифты (тип DeTrey)

Рис. 60. Нестандартные гуттаперчевые штифты (японский

^тип)

-» "-

> "*"*■>

Рис. 61. Калибровочная линейка для идентификации размера серебряных и гуттаперчевых штифтов

размер, обрезав выступающий кончик штифта).

Серебряные штифты в качестве наполнителя кор­невых каналов используются около 50 лет. Отрица­тельными свойствами, препятствующими их широко­му применению, являются коррозия в жидких сре­дах с образованием токсических для клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после обтура­ции, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушки корня, круг­лое сечение, почти никогда не встречающееся в есте­ственных каналах. Применяются в небольших кана­лах с круглым сечением. Имеют преимущества перед гуттаперчей в узких каналах, которые не представ­ляется возможным расширить более 25 размера.

Титановые штифты как обтурирующий материал для корневых каналов предложены около 20 лет на­зад. Не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов.

Акриловые штифты для обтурации каналов не по­лучили распространения в клинике.

Метод одного штифта

Может использоваться, когда стенки канала от­носительно параллельны, и основной штифт плотно входит в апикальную треть канала. Метод заключа­ется в обтурации корневого канала одним штифтом с силером. Недостатками являются трудность дости­жения плотной обтурации (обтурируется только мак­роканал) и возможность вымывания цемента из ка­нала. Применяется обычно при круглом сечении ка­налов. Штифт должен соответствовать размеру пос­леднего файла, обрабатывавшего канал на всю его рабочую длину (последнего апикального файла). Рабочая длина отмечается на гуттаперчевом или се­ребряном штифте путем сжимания браншами пинце­та. Перед введением штифта его обрабатывают силе­ром, цемент также вводят в канал (каналонаполни-телем, файлом). Серебряные штифты предваритель­но изгибаются по форме канала.

Эндодонтия временных зубов

Эндодонти-ческую обработку корневых каналов временных зубов производят на­много реже, чем постоянных, — преимущественно

—-|4Ш ^{на ста}Д^ии стаби-, I в "^"лизации корня. При этом необхо­димо удостове­риться в целесо­образности кон­сервативного лечения зуба. Противопоказаниями к консервативному лечению (показаниями к удалению зуба) являются:

1. Состояние, когда зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и ин­токсикации организма.

2.Острые одонтогенные заболевания. 3.Повреждение компактной пластинки фоллику­ла постоянного зуба.

4.Патологическая или физиологическая резорб­ция корня более, чем на 1, 3 длины.

5.Полное разрушение коронки менее, чем за 1,5 года до смены зуба.

6.Перфорации стенки корня или дна полости зуба.

7.Внутренняя резорбция корней.

8.Обширное патологическое разрушение костной фиксации.

9.Отсутствие эффекта консервативного лечения.

10.Задержка в челюсти при прорезывании посто­янного зуба.

При лечении пульпитов (за исключением гной­ных, гангренозных и осложненных периодонтитом форм) временных зубов с незавершенным формиро­ванием или физиологической резорбцией корня оп­равданным является метод пульпотомии. Метод мо­жет осуществляться двумя путями. Первый из них заключается в девитализаиии пульпы путем накла­дывания на ее вскрытый рог специальных паст -преимущественно параформальдегидных. В следую­щее посещение после удаления коронковой части пульпы на ее культю накладываются мумифицирую­щие и антисептические пасты (резорцин-формалино­вые, шшкоксидэвгеноловая с параформальдегидом и тимолом). При успешном исходе лечения происхо­дит превращение пульпы в мумифицированный асеп­тический тяж.

Второй метод проводится под обезболиванием и заключается в обработке после ампутации культи пуль­пы формокрезолом (формальдегид — 19 %, трикре-зол — 35 %, глицерин — 15 %, вода — 31 %) с после­дующим покрытием цинкоксидэвгеноловой пастой. Ватный шарик с формокрезолом, разведенным в 5 раз (формокрезол — 30 ч., глицерин — 90 ч., вода — 30 ч.) остается на культе пульпы в течение 3-5 мин. В данном случае происходит фиксация поверхност­ных слоев за счет взаимодействия формокрезола с

Особенности эндодонтической техники у детей 169

белком, в последующем - атрофия и склеротическая дегенерация пульпы, В апикальном участке канала может оставаться витальная соединительная ткань.

Применение для покрытия культи пульпы препа­ратов на основе гидроксида кальция часто приводило к преждевременной резорбции корней, поэтому их ис­пользование во временных зубах признано нецелесо­образным. Исключением является Биокалекс, одним из показаний к применению которого является ампу­тационный метод лечения пульпита временных зубов.

На этапе сформированного корня временного зуба во всех случаях рекомендуется его полноценная эн-додонтическая терапия. На всех этапах эндодонти-ческого лечения необходимо обращать внимание на анатомо-физиологические особенности временных зу­бов (рис. 73):

■- меньший размер коронок и корней (по отно­шению к постоянным зубам);

— больший, чем у постоянных зубов, мезио-дис-гальный размер коронки;

значительная разница между диаметром эква­тора н жевательной поверхности, более выпуклый контур вестибулярной и оральной поверхностей;

Рис. 73. Отличия анатомии временных зубов от анатомии постоянных: а — временный (справа) и постоянный резцы; б — временный (слева) и постоянный моляры

70_______________________________________________

— значительное сужение в области эмалево-це-
ментной границы;

— меньшее, чем в постоянных зубах, соотноше­
ние высоты коронки и длины корня (длинные и уз­
кие корни);

— широко расставленные корни моляров;

— дистальное отклонение верхушек корней фрон­
тальных зубов;

— меньшая толщина твердых тканей (толщина
эмали равномерная, около 1 мм, средняя толщина
первичного дентина на жевательной поверхности -
1,8 мм, на аппроксимальных — 1,4 мм);

— больший размер полости зуба;

— близкое расположение рогов пульпы (особен­
но мезиальных);

— широкие конусообразные каналы;

— постепенное изменение топографии корневых
каналов из-за образования вторичного дентина;

— тесная связь между пульпой и териодонтом:
переход пульпы в периодонт через "смешанную
ткань";

— сохранение защитной и пластической функ­
ций пульпы в начале резорбции корней;

— нормальное функционирование нервных элемен­
тов пульпы при резорбции до 1/3 длины корня.

Морфология временных зубов представлена в таб­лицах 12 и 13.

На этапе клинической диагностики должны учи­тываться особенности течения пульпитов и периодон­титов во временных зубах и их дифференциальной диагностики, завышенные в норме показатели элект-роодонтометрии при несформированных или расса­сывающихся корнях, возможная неадекватность ре­акции ребенка на стандартные пробы и методы. Осо­бенно тщательно необходимо подходить к оптималь­ному выбору лечебной тактики. Обезболивание сле­дует проводить с учетом возраста ребенка и выпол-

нения необходимых условий проведения анестезии у детей. При раскрытии полости зуба нужно иметь в виду ее больший относительный размер во времен­ных зубах при меньшей толщине и плотности твер­дых тканей, а также топографо-анатомические осо­бенности пульповой полости по сравнению с посто­янными зубами. Следует помнить о большой вариа­бельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах. При определении рабочей длины зуба необходимо учитывать, что инструментальную обработку канала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгенологической верхушки.

Инструментальную обработку каналов во времен­ных зубах следует проводить с особой осторожнос­тью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия. Ирригацию канала осуществляют щадя-ще, без давления ввиду возможного проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В ка­честве раствора для промывания канала можно ис­пользовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит.

Таким образом, особенности эндодонтической обработки корневых каналов временных зубов сле­дующие:

— формирование широкого доступа (во фрон­
тальных зубах — возможно, через вестибулярную
поверхность);

— установление рабочей длины зуба на 2 мм
меньше рентгенологической;

— применение эндодонтических инструментов
больших размеров, при пульпэктомии возможно од­
новременное применение нескольких пульпэкстрак-
торов;

— отсутствие необходимости формирования ко-

Особенности эндодонтической техники у детей 1173

нусообразной формы канала (применение стандар­тизированной методики обработки);

— формирование апикального упора на уровне
рабочей длины;

— учет значительного слоя низкоминерализован­
ного инфицированного предентина на стенках канала;

— осторожная обработка канала (из-за возмож­
ности перфорации тонких стенок);

-- обработка нераздражающими антисептиками;

— применение для постоянной обтурации рас­
сасывающихся паст, обладающих противомикробным
действием.

Требования к обтурирующим материалам, приме­няемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материалам для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными по отноше­нию к зачатку постоянного зуба и рассасываться вме­сте с корнем. Обычно применяют цинкоксидозвге-нольную пасту, йодоформную пасту. Проводились ис­следования по применению обтурирующих материа­лов на основе гидроксида кальция.

Цинкоксидэвгеноловая паста готовится традици­онно (оксид цинка+эвгенол или гвоздичное масло-+рентгенконтрастное вещество) или с добавлением йодоформа либо тимола. Каналы заполняются более жидкой фракцией, устья запечатываются плотной пастой. Преимущества данного материала — возмож­ность достижения качественной обтурации канала, хорошее краевое прилегание, антисептическое дей­ствие; недостатки — вероятность выведения за пре­делы канала с последующим раздражением периапи-кальных тканей, медленное рассасывание (отличаю­щееся от скорости рассасывания корня), возможность раздражающего действия эвгенола на ткани перио-донта. Иногда остатки пасты могут длительное вре­мя находиться в альвеолярной кости после рассасы­вания корней временного зуба.

Пасты на основе йодоформа (представлены в таб­лице 14) обычно содержат йодоформ, камфору, па-рахлорфенол (или тимол, креозот), иногда — напол­нители, рентгенконтрастные добавки. Предложены экстемпоральные пасты, замешивающиеся на глице­рине. Преимущества йодоформных паст — выражен­ное антисептическое действие, низкая токсичность, уменьшение экссудации периапикальных тканей. Недостатки — кратковременность антисептического действия, возможность аллергических реакций, не­плотное заполнение канала, быстрая резорбция.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применялась

Таблица 14. Пасты для постоянной обтурации временных зубов на основе йодоформа

Особенности эндодонтической техники у детей 1 175

Са(ОН),-йодоформная смесь (Nishino M., 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США). В на­стоящее время существуют йодоформ-гидроксидкаль-цийсодержашие препараты (Vitapex, Апексдент), которые могут применяться для обтурации каналов временных зубов.

Пломбирование широких каналов во фронталь­ных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамо-вого конденсора вводят материал более плотной кон­систенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.

Осложнения эндодонтического

Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.

В пособии рассмотрены инъекционный инструментарий и основные виды местной анестезии. Описаны современные ане­стетики, обосновано их применение для проводникового, ин-фильтрационного и интралигаментарного обезболивания в ам­булаторной стоматологической практике.

Впервые в доступной форме описаны методы инфильтра-ционной апикальной анестезии для каждого зуба, дана ориги­нальная методика спонгиозной анестезии для обезболивания нижних моляров. Даны конкретные рекомендации по прове­дению эффективного и безопасного обезболивания у пациен­тов разных групп с применением минимального количества анестетика, например, при применении апикальной анестезии под надкостницу введение иглы рассчитывают с точностью до 1 мм, количество вводимого анестетика — до 0,1 мл. Рассмот­рены осложнения обезболивания и методы профилактики ток­сической и анафилактической реакций.

Для студентов стоматологических факультетов, интернов, стоматологов.

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: