РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1-го типа

ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача - профилактика гипогликемии, связанной с ФА

Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) -

дополнительный прием углеводов:

· Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленноусвояемых углеводов) до и после ФН

· При исходной гликемии > 13 ммоль/л или, если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

· В отсутствии самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) — снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

· Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 50%

· При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать в ночь после ФА, иногда - на следующее утро.

· Во время и после длительных ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости — прием 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (при гликемии <7 ммоль/л) или быстроусвояемых углеводов (при гликемии ниже <ммоль/л)

· Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большом количестве, чем обычно не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

- Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетания с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)

- Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия.

Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:

- Занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и тд.)

- Ухудшении субъективного распознавания гипогликемии

- Дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)

- Нефропатии (возможность повышения АД)

- Непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т.д.)

Инсулинотерапия при СД 1 типа.

У здорового человека инсулинемия обусловлена двумя ком­понентами: базальной инсулинемией и гиперинсулинемией в ответ на прием пищи (посталиментарная гиперинсулинемия).

Базальная инсулинемия — это уровень инсулина в крови в промежутках между приемами пищи и в ночные часы. Он доволь­но постоянен и относительно невелик (поджелудочная железа в эти периоды времени выделяет в кровь инсулин со скоростью приблизительно 1-2 ЕД/ч).

Посталиментарная (постпрандиальная) гиперинсулинемия — это значительное увеличение количества инсулина в крови, обусловленное приемом пищи. Уровень посталиментарной гипериисулинемии зависит от количества и состава принятой пищи, главным образом углеводов, и поэтому подвержен значительным колебаниям.

Следовательно, рациональный режим инсулинотерапии дол­жен имитировать как базальную (пролонгированный инсулин), так и посталиментарную физио­логическую инсулинемию (инсулин короткого действия).

Инсулинемия в течение суток (здоровый человек), схема 1.

завтрак обед ужин

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним - базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:

• фоновый или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия) и

• пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия).

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).

(схема 2).

завтрак обед ужин

При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время, особенно после еды, и относительно низкую потребность в ноч­ные часы (основной источник глюкозы в ночное время - печень).

Для детей, подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых осложненной препаратами первого ряда выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия.

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД.

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии.

Примечании: КИ — инсулин короткого действия; ПИ — инсулин средней продолжи­тельности действия; А — аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.

Лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводят с использованием базисно-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Инсулин средней продолжительности или продлённого действия вводят дважды в день (гларгин – 1 раз в сутки), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приёмом пищи вводят инсулин короткого (ультракороткого) действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи.

Режим введения инсулина подбирается как взрослому, так и ребенку индивидуально с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.

Дозу пролонгированного инсулина рассчитывают исходя из потребности в базисном инсулине (примерно - 1 Ед в час), что в сутки составляет 24-28 Ед. Это количество инсулина продленного действия вводят обычно в два приема: около 2/3 от указанной уточной дозы перед завтраком и около 1/3 от суточной дозы перед сном. Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и предполагаемого количества потребленных углеводов (ХЕ) в каждый прием пищи. При расчете необходимой дозы инсулина кроткого действия, вводимого перед большими приемами пищи, учитывают, что в течение суток для утилизации 1 ХЕ требуется различное количество вводимого инсулина (короткого/ультракороткого действия):

Утром на 1 ХЕ – 1,5-2 ед. инсулина.

В обед на 1 ХЕ – 1,2-1,5 ед. инсулина

Вечером на 1 ХЕ – 1,2-1,0 ед. инсулина

При расчете дозы короткого или ультракороткого инсулина также необходимио учитыать, что 1ЕД инсулина снижает уровень гликемии примерно на 2,22 ммоль/л, а 12 г. глюкозы (50 ккал) повышают его а 2,77 ммоль/л.

Пример расчета дозы инсулина ультракороткого/короткого действия с учетом съеденной пищи (подсчет в ХЕ).

Завтрак 3 ХЕ = (1ХЕ:2 ед инсулина) = 6 ед инсулина короткого действия

Обед 4 ХЕ = (1ХЕ:1,5 ед инсулина) = 6 ед инсулина короткого действия

Ужин 4 ХЕ = (1ХЕ:1 ед инсулина) = 4 ед инсулина короткого действия

В случае гипергликемии перед приемом пищи (более 6 ммоль/л) на каждые 2 ммоль глюкозы крови необходимо ввести дополнительно 1 единицу инсулина,

Суточная потребность в инсулине (ед/кг массы тела).

1. Дебют диабета - 0,5 – 0,6

2. «Медовый месяц» - < 0,5

3. длительный диабет - 0,7 – 0,8

4. препубертат - 0,6 - 1,0

5. пубертат - 1,0 – 2,0

6. декомпенсация (кетоацидоз) – 1,0 – 1,5

Коррекция дозы инсулина.

Ежедневная коррекция дозы инсулина должна осуществляться в зависимости от следующих факторов:

уровень гликемии в течение суток (профиль);

содержание углеводов в каждый прием пищи;

уровень и интенсивность физической нагрузки;

наличие интеркуррентного заболевания;

После изменения дозы инсулина как у детей, так и взрослых последующую коррекцию дозы инсулина средней продолжительности или длительного действия следует проводить не ранее чем через 2-3 дня.

Устройства для инъекций инсулина.

Все дети, подростки, страдающие сахарным диабетом типа 1, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручки);

возможно также применение одноразовых пластиковых инсулиновых шприцов, калиброванных по концентрации инсулина.

Техника инъекций инсулина.

инсулин короткого действия должен вводится за 30 минут до приема пищи (при необходимости - за 40-60 мин);

инсулин ультракороткого действия (ЛизПро и инсулин аспарт вводится непосредственно перед приемом пищи при необходимости после еды;

инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - бедер или ягодиц (рис 1);

инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в пoдкoжнyю клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45° или 90° в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длины иглы;

рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

Обучение больных и принципы самоконтроля.

Эффективность лечения СД зависит от совместных усилий врача и больного, направленных на достижение компенсации СД. Большую часть жизни больной находится один на один со своей болезнью. В этой связи обучение больных является обязательным компонентом проводимого лечения. Многолетние исследования показывают, что только обучение больного и выполнение им всех рекомендаций, которые он получил в период обучения в школе больного диабетом, способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови на 0,9 – 1,5%. Для обучения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в нашей стране и за рубежом эффективно применяются структурированные программы. Обучение проводится в школах СД. Обучение больного в школе диабета предусматривает получение знаний и четкое представление об ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для стабильного течения сахарного диабета (сущность СД, информация по диете, умение проводить определение содержания глюкозы в крови и моче самостоятельно, овладение техникой инъекций инсулина, умение самостоятельно изменять дозу инсулина).

Для контроля компенсации сахарного диабета разработаны многочисленные экспресс-методы определения содержания глюкозы в крови. Используют тест полоски для визуального определения и глюкометры.

Обследование больных СД 1 типа (без осложнений).

Всем больным СД не имеющим осложнений диабета необходимо проводить контролировать следующие показатели:

самоконтроль гликемии 3-4 раза в день (в дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно);

гликированный гемоглобин НbА_1с (позволяет оценить состояние углеводного обмена в предшествующие 60-90дней)1 раз в 3 месяца;

биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглицериды, oбщий белок, АЛТ, ACT, К, Са, Na, мочевина, креатинин – 1 раз в год (при отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);

общий анализ крови – 1 раз в год;

общий анализ мочи – 1 раз в год;

тест на микроальбуминурию – 1 раз в год, через 5 лет от начала дебюта заболевания;

контроль АД – при каждом посещении врача;

ЭКГ – 1 раз в год;

осмотр ног – при каждом посещении врача;

осмотр офтальмолога – 1 раз в год, после 5 лет от начала дебюта заболевания; по показаниям чаще;

консультация невролога – по показаниям;

рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год;

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующей патологии, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Показания к госпитализации больных СД 1 типа.

дебют СД (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.);

диабетический кетоацидоз;

прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);

прогрессирование сосудистых осложнений;

ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции

Лечение сахарного диабета 2 типа.

Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Основные направления лечения СД 2 типа:

1. диетотерапия

2. Физические нагрузки

3. Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

4. Инкретиномиметики

5. Инсулинотерапия

6. Обучение и самоконтроль

Рекомендации по диетотерапии.

Диетотерапия - необходимая составляющая часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: