|
Глава 4 КОНСУЛЬТАТИВНАЯ РАБОТА И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ (ДЕПРЕССИЯ, СТРАХ, ТРЕВОГА)В практике консультативных служб встречается целый ряд клиентов, состояние и запрос которых связаны с эмоциональными проблемами. Однако в большинстве случаев, хотя человек испытывает интенсивные эмоции, например чувство обиды, вины или страха, консультирование направлено не столько на соответствующую эмоцию, сколько на причины, обстоятельства, приведшие к ней. При этом не стоит забывать о том, что отсутствие эмоциональной проработки на первом этапе, неприятие чувств клиента могут сделать нежизнеспособным весь процесс консультирования. В данной главе мы обратимся к иным случаям, когда именно эмоция становится ведущей проблемой — к депрессивным и фобическим состояниям. Здесь, пожалуй, как никогда остро встает вопрос о проведении границы между грубой патологией эмоций и нормальными проявлениями эмоций и чувств, неизбежных в жизни человека. К сожалению, вопрос о точном разграничении нормы и патологии во многих случаях решается трудно или совсем не решается. Тем не менее психологу-консультанту стоит знать о некоторых состояниях, в которых вряд ли можно эффективно помочь, используя консультативные приемы и методы. В иных случаях можно даже повредить клиенту, особенно неумелыми действиями. В отечественной психиатрии принято выделять следующие нарушения эмоций и чувств. — Патологическое усиление: эйфория и депрессия. — Патологическое ослабление: паралич эмоций, апатия, эмоциональное уплощение и эмоциональная тупость. — Нарушение подвижности: слабодушие (недержание эмоций), лабильность и инертность (застреваемость) эмоциональных переживаний. — Нарушение адекватности: неадекватность, амбивалентность эмоций, патологическая тревога и страх, дисфории, дистимии, патологический аффект (Консультирование детей..., 1998). (Дисфория — состояние гневливости с агрессивными тенденциями на фоне пониженного настроения; дистимия — кратковременное расстройство настроения депрессивно-тревожного характера, сопровождающееся гневливостью, недовольством, раздражительностью.) Мы не ставим себе задачу рассмотреть все виды эмоциональных нарушений. Остановимся лишь на некоторых из них — тех, которые, на наш взгляд, чаще могут встретиться в консультативной практике. Для клиентов, обращающихся в психологические (кризисные) службы, достаточно характерно снижение настроения, появление чувства собственной малоценности, бесперспективности жизни, снижение тонуса, пессимизм, суицидальные мысли и т.п. Именно такие симптомы характеризуют любые депрессивные состояния. В психиатрии депрессии принято делить на психотические и непсихотические. К психотическим относят те депрессии, при которых угнетение настроения сочетается с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения, греховности, отношения, преследования, с галлюцинаторными переживаниями, витальной тоской, отсутствием критики и суицидальными действиями. При непсихотической депрессии обычно наблюдается критическая оценка своего состояния и ситуации, сохранены психологически понятные связи с внешними и внутренними обстоятельствами, аффект (Консультирование детей..., 1998). В этом разделе речь пойдет о депрессии, связанной с внешними событиями и, естественно непсихотической. Причем мы не делаем акцента на специфическом медицинском лечении депрессии. Зарубежные кризисные службы часто рассматривают уединенность и депрессию как две стороны одной медали. Обычно одна сопровождает другую, определение и интервенция обеих почти идентичны. Еще раз остановимся на симптомах непсихотической депрессии. К ним относятся: Медленная речь; небольшое разнообразие аффектов. Использование слов и фраз наподобие «все плохо» и «усталость». Пессимизм. Чувство вины и низкая самооценка. Ощущение неадекватности («Я не могу»). Нарушения сна. Недоедание, потеря веса. Низкая мотивация, апатия, вялость. Потеря интереса к активной жизни, друзьям, семье. Низкая энергетика — быстро наступающая усталость. Тихий голос, слабые эмоции. Потеря памяти, слабая концентрация внимания. Телесные жалобы. Чувство неприятия. Изменение привычек. Очень важно понять, что каждый из выше названных симптомов будет иметь в каждом конкретном случае свой смысл, например «нарушение сна» может означать для одного — уснуть на полчаса позже обычного, а для другого — три бессонные ночи подряд. Кризисные службы рекомендуют своим сотрудникам такие основные действия с одинокими и депрессивными людьми: Поскольку они часто имеют низкую самооценку и чувствуют себя отвергнутыми, вам необходимо относиться к ним уважительно и почтительно, чтобы не заставлять их лишний раз переживать подобные чувства. Улучшение их самочувствия к концу разговора не является вашей задачей. Приоритетны три основные цели: 1. Связать их чувства с причиной. 2. Объяснить клиенту, что именно поддерживает его депрессию. 3. Ставить небольшую, достижимую цель. В оценку каждого случая на предмет одиночества и депрессии входит определение следующих ориентиров: Ведет ли человек себя опрометчиво? Имели ли место в недавнем прошлом события, которые углубили депрессию? Насколько тяжела депрессия? (тяжесть симптомов) Прогрессирует клиент или нет? Какие выгоды видит клиент в одиночестве? Присутствуют ли паттерны (модели поведения): 1. Одиночество—депрессия—одиночество. 2. Злоупотребление (например, алкоголем)—депрессивное злоупотребление. 3. Нереальные ожидания—депрессия из-за неуспешности. 4. Неиспользование систем поддержки—одиночество-депрессия. К приемам интервенции при непсихотической депрессии можно отнести: Рефлексивное слушание, оценка (это поможет клиентам почувствовать, что их принимают, поможет связать чувства с причинами). Указание образцов поведения. Например, обучение, основанное на подкреплении (скажем, вопрос: «Что мешает вам сделать то, что действительно вам поможет?»). Попытка поставить перед клиентом одну маленькую цель. Это должна быть небольшая и достижимая цель, в идеале — нечто такое, что слегка нарушит депрессивный паттерн, например: Позвонить старому другу, который может оказать поддержку. Назначить встречу. Выйти вечером из дому. Нанять для ребенка няню. 11 Точнее было бы сказать — не объяснить, а помочь понять. Не пить сегодня вечером и т.п. (Руководство по телефонному консультированию, 1996). Особо выделяют также симптомы хронической депрессии. Для нее характерны: — Стагнация, высказывания типа: «Я прервал все отношения». — Человек может считать, что другие (включая вас) должны прийти ему на помощь; он может также не брать на себя ответственность. Интервенция должна воодушевлять, придавать силы, делать больший акцент на плане действия, не поощрять беспомощность — то есть одобрять чувства, но не укреплять мнение клиента, что другие делают слишком мало. К медицинской помощи следует обращаться, если есть следующие признаки: — Экстремальные симптомы (например, суицидальные попытки). — Долгая история депрессивного состояния. — Очень низкая самооценка. — Стагнация. Психологи-консультанты не должны давать медицинских советов. Если у клиента есть вопросы медицинского характера, стоит переадресовать его в соответствующую службу. Еще одной проблемной сферой, достаточно часто встречающейся в практике психологических (особенно кризисных) служб, являются состояния страха и тревоги. Подверженность реакциям страха зависит от пола, возраста, индивидуальных особенностей, социально приобретенной устойчивости и социальной установки личности, сходного соматического и нервно-психического состоянрш, а также индивидуальной значимости и степени угрозы биологическому и социальному благополучию. В психиатрии предложены различные классификации страха и тревоги, обобщенные X. Христозовым в 1980 году (см.: Клиническая психиатрия, 1989). Выделяют следующие виды страха: По форме и оттенкам проявления: страх астенический (оцепенение, слабость, нецелесообразность поступков) и стенический (паника, бегство, агрессия); соответствующий и несоответствующий степени опасности; адекватный и неадекватный. По степени выраженности: испуг (внезапный и кратковременный страх, возникающий при неожиданном и неприятном, но еще четко неосознаваемом изменении ситуации, угрожающем жизни или благополучию человека); боязнь (постепенно возникающее чувство страха, связанное с осознаванием длительное время продолжающейся опасности, которая может быть устранена или на которую может быть оказано определенное воздействие) и ужас (наивысшая степень страха с характерным угнетением рассудочной деятельности — «безумный страх»). По форме проявления: страх витальный (переживание страха исходит из собственного тела, непосредственно из эмоциогенных систем головного мозга); реальный (опасность исходит из окружающего мира); моральный страх, или страх совести (возникает в результате рассогласования первичных психических тенденций и более дифференцированных стремлений). По виду: осознаваемый генерализованный; осознаваемый локализованный; неосознаваемый генерализованный; скрытый локализованный страх. По этапам развития выделяют нерешительность, неуверенность, смущение, боязливость, тревогу, страх, ужас. Страх и тревогу подразделяют также на нормальные и патологические варианты, то есть возникающие при наличии реальной, осознаваемой или недостаточно осознаваемой угрожающей ситуации либо как болезненная реакция. В их структуре выделяют три основных нарушения: аффективное — чувство опасности; интеллектуальное — неуверенность; волевое — нерешительность. X. Христозов рассматривает следующие патологические формы страха: а) навязчивый, или фобия (иногда в связи с определенной ситуацией, с осознаванием абсурдности самого страха); б) ипохондрический (возникает в ситуации, связанной с ипохондрическими переживаниями, без критического отношения); в) психотический (появляется в связи с депрессивно-параноидными переживаниями или как диффузный страх) (Клиническая психиатрия, 1989). Консультативная тактика включает в себя приемы активного слушания, направленные на принятие человека и его чувств, создание возможности выговориться, разделить с кем-то страх и тревогу, а после эмоциональной проработки — интеллектуально овладеть ситуацией и, возможно, найти поведенческие варианты выхода из нее. Например, в нашей практике встречался страх заражения венерическим заболеванием, причем клиентка, испытывавшая значительную тревогу и страх, не знала четко симптоматики заболеваний, их причин, не решалась на разрешение травмирующей ситуации путем откровенного разговора с половым партнером и обращения за помощью к специалистам-медикам. После соответствующей консультативной работы психологически трудная сторона ситуации была разрешена. В случае установления явно патологического характера страха необходима помощь клинического психотерапевта или психиатра. Вопросы 1.Чем отличаются психотические и непсихотические депрессии? 2. Перечислите основные симптомы непсихотической депрессии. 3. Какие цели являются приоритетными в работе с депрессивными клиентами? 4. В каких случаях все-таки стоит склонить клиента к обращению за медицинской помощью? 5. Какие формы страха можно отнести к патологическим? 6. В чем заключается тактика консультанта в работе с клиентом, испытывающим страх? к оглавлению Глава 5 БОЛЕЗНЬ, УМИРАНИЕ, СМЕРТЬ И ДРУГИЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПРАКТИКЕ Отчасти вопросы, связанные со смертью, уже поднимались нами в главе, посвященной переживанию горя, утраты. Однако вопросы смерти и психологических состояний, связанных с ней, несколько шире. Они касаются не только переживаний людей, уже понесших утрату, но и переживаний самого умирающего и тех, кто находится рядом с умирающим. Зачастую умирающие становятся теперь клиентами не только медиков, но и психологов, поэтому знание их психологических реакций приобретает все большую важность для профессионалов сферы психического здоровья. Динамика психологических реакций умирающего. Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти (часто в результате неизлечимой болезни), можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс. Она описала следующие пять этапов психологических реакций умирающих: 1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) — больной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!», — самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту. 2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции, направленные по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте. 3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении. 4. Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже не задает вопросов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины и самобичевание — «Чем же я это заслужил?». Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я», Это может произойти вследствие хирургических операций. Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить больного или поддержать его шуткой, бодрым тоном воспринимаются как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить. В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое поведение и даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу (в том числе и психологу-консультанту) следует помочь ухаживающим за больным преодолеть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности. 5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония — это одновременно и борьба за жизнь и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется наедине со своей смертью (контекст — «Я вас не оставлю»). В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию (Сидоров, Парняков, 2000). Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или от старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств. По нашим наблюдениям, фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или проходить очень быстро и незаметно для окружающих. Мы также наблюдали реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Последнее может быть обусловлено как действием механизмов психологической защиты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физиологических функций. Кроме того, часть больных в терминальной стадии находятся под почти непрерывным действием обезболивающих средств, прежде всего наркотиков. Соответственно, некоторые люди могут умереть, практически не осознав факт смерти. И здесь психологам и психотерапевтам достается работа лишь с убитыми неожиданным горем родственниками. В современной медицинской литературе говорится о том, что главной психологической мишенью, на которую нацелены психокоррекционные (психотерапевтические) воздействия, является страх человека перед установлением врачами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), перед мучительными болями, а также страх самой смерти (Сидоров, Парняков, 2000). И хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не менее в консультативной практике также встречаются обращения как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам должна присутствовать в работе психолога-консультанта. Готовность эту создает, во-первых, собственная проработанность темы смерти, отношение к смерти собственной, которая часто может быть достигнута только в психотерапевтической группе, поднимающей экзистенциальные вопросы. Во-вторых, помогают знания о процессе умирания и смерти, а также о формах помощи таким клиентам. «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Кюблер-Росс. Например, если у больного выражена реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и навязывать ему правду не следует (Сидоров, Парняков, 2000). Собственно в работе психолога важным остается гуманистическое правило нахождения рядом с человеком, помощь в проживании им травматической ситуации. Например, телефонный консультант, которому звонит терминальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать страх собственной включенностью в него и реакцией заражения. Консультант принимает человека вместе со всеми его чувствами и состоянием, разделяет душевную боль, благодаря эмпатической поддержке. Что касается техник, то они известны и, на наш взгляд, не представляют собой ничего специфичного. Это хорошо описанные в различных руководствах приемы активного слушания (Кочюнас, 1999). Психолог-консультант также может столкнуться с установками клиента и ценностными ориентациями, которые для него как для представителя научной школы являются неприемлемыми. Например, терминальный больной, в прошлом атеист вдруг начинает верить в Бога или обращается к различного рода магическим ритуалам, парапсихологии и т.п. В этих случаях считается, что не следует препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении «третьей действительности», то есть иррациональности, религии и т д. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и овладевающим чувством одиночества. Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. При этом учитывается индивидуальная система семьи и семейных отношений. Однако считается, что стоит избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью предоставления информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у больного и членов семьи (Сидоров, Парняков, 2000). Если вы убедились, что действительно имеете дело с обреченным, медленно умирающим и страдающим человеком, то родственникам можно рекомендовать и обращение в хоспис. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными (т.е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозможно), обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных (Сидоров, Парняков, 2000). Это дает возможность не оставлять людей наедине с их проблемами, проявлять к ним участие и оказывать реальную помощь. К сожалению, число хосписов в нашей стране пока очень ограничено. Часть из них работают как общественные, благотворительные организации. Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и к другим экзистенциальным вопросам — о свободе, ответственности, смысле жизни. Одним из центральных является вопрос о смысле жизни. Клиенты могут задавать его себе в периоды возрастных кризисов в 30—40 лет или в другие моменты жизни, подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту. При этом не надо мучиться в поисках ответа и впадать во фрустрацию. Однозначного ответа на него просто нет. Виктор Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт...не может указать больному в чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности найти смысл даже в страдании... В жизни не существует ситуаций, которые были бы действительно лишены смысла. Это можно объяснить тем, что представляющиеся нам негативными стороны человеческого существования — в частности, трагическая триада, включающая в себя страдание, вину и смерть, — также могут быть преобразованы в нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой» (Франкл, 1990). То есть, в таких ситуациях психолог-консультант идет рядом с клиентом, с его переживаниями, внутренним миром, исследует вместе с ним то, что привело к задаванию самому себе экзистенциальных вопросов, и возможно они придут вместе к ответам, уникальным для этого человека. Вопросы 1. Перечислите 5 этапов психологических реакций умирающих. 2. В чем заключается основная задача психолога-консультанта в работе с умирающим? 3. К каким экзистенциальным вопросам могут обращаться клиенты психологических служб? к оглавлению ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|