Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Депрессия и деперсонализация.





Депрессия и деперсонализация.

ВВЕДЕНИЕ

В психиатрии депрессией обозначают широкий и нечетко очерченный круг психических расстройств. Как указывают многие исследователи, дополнительные трудности возникают из-за нечеткости и многозначности самого термина «депрессия»: им определяют симптом сниженного настроения, синдромы, в которых сниженное настроение рассматривается как ведущий компонент и заболевание («эндогенная депрессия»), симптоматика которого исчерпывается чисто аффективными синдромами — депрессивными или депрессивными и маниакальными.

Диагностика депрессии как синдрома или заболевания осуществляется на основании ряда психопатологических критериев, главным из которых является депрессивное настроение. При этом предполагают, что в основе каждой из выделенных синдромологических или нозологических единиц лежат однородные патогенетические механизмы. Если бы это предположение удалось подтвердить, то клиническая группировка депрессивных состояний, основанная на анализе психопатологических проявлений, лишилась бы элемента произвольности, поскольку стало бы возможным установить, какие именно симптомы или констелляции симптомов в наибольшей степени коррелируют с определенными патологическими процессами, обусловливающими заболевание. Кроме того, отдельные симптомы или группы симптомов приобрели бы большую прогностическую ценность в отношении выбора и исхода терапии, так как современные методы лечения в психиатрии являются патогенетическими. Однако на настоящем уровне знаний патогенетические механизмы депрессии остаются еще во многом неясными, и клинические критерии пока являются единственным инструментом диагностики.



Учитывая это, в настоящей работе делается попытка связать особенности клиники депрессивных состояний с результатами экспериментальных исследований и терапии, причем различные психотропные препараты рассматриваются и используются не только как лечебные средства, но одновременно и как инструмент исследования, как «фармакологический скальпель».

Поэтому клинические особенности действия различных лекарств сопоставляются с их фармакологическими свойствами, и на основании такого сопоставления делаются попытки исследования структуры депрессивных состояний и их группировки. Так как при таком подходе возникают методические трудности, обусловленные множеством разнообразных параметров и сложностью их взаимоотношений, в работе использовались методы многомерной статистики (факторный анализ). Значительные трудности и разногласия имеются в отношении деперсонализации. Сам термин крайне неудачен («обезличивание»), хотя введший его Дега подчеркивал, что деперсонализация это не потеря чувства «Я» (иногда встречающаяся у больных шизофренией), а ощущение потери своего «Я». Это ощущение потери «Я» является одним из многих и не самым частым проявлением деперсонализации. Сам термин употребляется для обозначения симптома, синдрома, а некоторые авторы предлагают ввести понятно «деперсонализационная болезнь». Чаще врачи относятся к деперсонализации как к второстепенному симптому, не учитывая его сильного влияния на течение психозов и их курабельность. Поэтому в работе применялись те же методы для исследования деперсонализации, которые использовались для изучения депрессии.

 

ГЛАВА 1

ТАБЛИЦА № 1

Частота признаков, предположительно связанных с аффективной патологией, у больных МДП в зависимости от наследственной отягощенности (в%)
Признак Вся груп­па, 340 боль­ных 1-я под­группа (с наслед­ственной отягощенностью), 194 больных 2-я подгруппа (без наследственной отягощенности), 146 больных Вероят­ность случайных различий между 1-й и 2-й под­группа­ми (р)
Тяжелые инфекции в детстве 13,8 12,4 15,7 -
Малярия 15,6 10,8 21,9 < 0,01
Туберкулез 9,7 8,9 10,3 -
Ревматизм 10,0 11,3 8,2 -
Травмы головы 9,1 10,0 3,2 -
Длительный психо­генный стресс 9,4 6,4 13,7 < 0,05
Тревожно-мнительный характер 18,5 14,4 24,0 < 0,05
Гипертимный харак­тер 16,8 16,1 17,0 -

Примечание. Здесь и далее в таблицах и тексте вероят­ность обычно указывается только для статистически достовер­ных различий. Достоверность различий определяется по кри­терию X2.

В табл. 1 представлены сравнительные данные о частоте некоторых экзогенных вредностей в преморбиде у 340 больных МДП и отдельно для двух групп больных — с выявленной наследственной отягощенностью психическими заболеваниями и без установленной патологической наследственности. Выли учтены следующие показатели: тяжелые инфекции в детстве с гипертермической реакцией или бредом, судорогами, потерей сознания, малярия, туберкулез, ревматизм, травмы головы и контузии с потерей сознания; длительная и тяжелая психотравмирующая ситуация (психогенный эмоциональный стресс): например, уродства и физические недостатки, болезненно переживаемые больными, тяжелое, инвалидизирующее заболевание у ребенка больной, длительное заключение и т. п. Помимо экзогений, были учтены некоторые преморбидные особенности больных: выраженные черты тревожно-мнительного и гипертимного характера, поскольку в литературе отмечена их связь с аффективной патологией (Суханов С. А., 1910; Каннабих Ю. В., 1914; Kretschmer E., 1926).

В подгруппу с выявленной наследственной отягощенностью были включены больные, у которых среди кровных родственников (до 2-й степени родства) были установлены психические заболевания: МДП, шизофрения, инволюционные, старческие, органические и экзогенные психозы, олигофрения и эпилепсия.

Как видно в табл. 1, среди больных МДП без наследственной отягощенности статистически достоверно преобладали следующие показатели: малярия, длительный и тяжелый психогенный стресс в анамнезе и тревожно-мнительный характер в преморбиде.

Эти показатели, очевидно, должны рассматриваться как «факторы, повышающие вероятность возникновения МДП». Действительно, все обследованные страдают МДП, но у части из них патологическая наследственность обусловила относительно высокую вероятность возникновения психоза и, по-видимому, являлась его причиной или одной из причин, в то время как у другой части больных психоз возник, но без этой причины. Следовательно, заболеванию способствовали какие-то другие факторы, которые как бы восполнили отсутствие наследственной неполноценности, а поэтому должны значительно чаще встречаться среди больных МДП без наследственной отягощенности. Перечисленные выше факторы удовлетворяют этим требованиям. Другое предположение, что наследственная отягощенность психозами понижает вероятность заболевания малярией или тяжелых стрессорных ситуаций, представляется маловероятным. Возможное значение каждого из этих факторов будет рассмотрено ниже.

Следует особо оговорить противопоставление характерологических особенностей больных наследственной предрасположенности к МДП. Как известно, черты характера в значительной степени генетически обусловлены. Поэтому если и предрасположенность к заболеванию, и черты характера обусловлены одними и теми же или связанными между собой генетическими факторами, то можно ожидать, что между ними обнаружится положительная корреляция. Однако черты тревожной мнительности отрицательно коррелируют с психотической наследственностью (см. табл. 1). Это указывает на независимость этих факторов и на то, что тревожные черты личности способствуют возникновению депрессии вне зависимости от специфической генетической предрасположенности к МДП.

Таким образом, полученные результаты подтверждают вторую из альтернативных гипотез, а именно: что больные маниакально-депрессивным психозом не; представляют гомогенную группу в отношении наличия патологической наследственности.

Однако эти данные недостаточны для того, чтобы полностью отрицать роль наследственности в происхождении заболевания даже у определенной части больных МДП. Можно предположить, что наследственная предрасположенность к МДП имелась у всех больных, но лишь в разной степени. Ясно, что в семьях с большей степенью наследственной предрасположенности выше вероятность возникновения этого психоза у нескольких родственников, а другие предрасполагающие к МДП факторы будут реже встречаться у заболевших членов семьи.

Наоборот, у больных с меньшей степенью предрасположенности для возникновения МДП в большей мере необходимо наличие других способствующих заболеванию факторов, а вероятность появления МДП среди родственников ниже. Таким образом, приведенное предположение также может объяснить неравномерное распределение некоторых факторов между группами больных с установленной и не установленной наследственной отягощенностью.

Если это предположение является верным, т.е. если у всех заболевших МДП имеется выраженная в разной степени специфическая генетическая предрасположенность именно к этому психозу, то следует ожидать, что у больных с гомогенной наследственной отягощенностью (аффективными психозами) будет обнаружено минимальное количество дополнительных факторов, способствующих этому заболеванию. Наоборот, у больных МДП с гетерогенной наследственной отягощенностью (шизофренией, олигофренией, эпилепсией и т. п.) предрасположенность к МДП должна оказаться почти такой же, как у больных без выявленной патологической наследственности, и намного ниже, чем у больных с гомогенной наследственностью, а количество дополнительных предрасполагающих факторов соответственно будет выше.

Для проверни правильности этого предположения было проведено сравнение 3 подгрупп больных: с гомогенной наследственной отягощенностью (100 человек), гетерогенной наследственностью (74) и без выявленной наследственной отягощенности психозами (146). Если у больного имелась и гомогенная, и гетерогенная наследственная отягощенность, его относили к группе с гомогенной наследственностью. Больные с четко не установленным характером психотической наследственности не были включены в исследование. Поэтому в табл. 2 входят лишь 320 из 340 первоначально отобранных больных. В этой таблице приведены лишь факторы, между которыми выявлены различия (см. табл. 1).

ТАБЛИЦА №2

Частота признаков, предположительно связанных с аффективном патологией, у больных МДП с гомогенной, гетерогенной наследственностью и без наследственной отягощенности (в %)
Признак Больные с гомогенной наследственностью (100 чел.) Больные с гетерогенной наследственностью (74 чел.) Больные без выявленной наследственности (146 чел)
Малярия 6,8 21,9
Длительный психогенный стресс 8,1 13,7
Тревожно-мнительный характер 17,6 24,0
Суммарная отягощенность 3 факторами 32,5 59,6

Полученные данные противоречат высказанному предположению: подгруппы с гомогенной и гетерогенной наследственностью практически не различались между собой по частоте негенетических факторов, повышающих вероятность возникновения психоза, по существенно отличались от группы больных без наследственной отягощенности. Таким образом, помимо гомогенной наследственной отягощенности, заболеванию маниакально-депрессивным психозом способствуют наследственная отягощенность другими психическими болезнями и некоторые негенетические факторы.

Эти данные позволяют ответить на первый на поставленных вопросов: МДП не является заболеванием с единой этиологией.

Если верно второе предположение, а именно: что понятие МДП объединяет несколько самостоятельных заболеваний, каждое из которых имеет собственную этиологию, то попытка расчленить МДП на отдельные формы должна была бы привести к уменьшению «этиологической гетерогенности» последних (разумеется, если критерии для подобного дробления будут обоснованными).

В настоящее время весьма распространенным является представление, что выделенный Крепелином маниакально-депрессивный психоз включает два независимых заболевания: собственно МДП, характеризующийся биполярным течением, и монополярную эндогенную депрессию (Perris С, 1966; Angst I., 1966). В пользу этой точки зрения свидетельствуют существенные различия л характере и частоте наследственной отягощенности, возрасте, в котором дебютирует заболевание, реакции на лекарственные средства, а также некоторые биохимические показатели (подробнее см. табл. 15 в гл. 10).

Для проверки этого предположения было проведено сравнение 2 групп больных МДП — с монополярным и биполярным течением — в отношении частоты и возможной роли некоторых факторов, повышающих вероятность возникновения заболевания и перечисленных в табл. 1. Для исследования были отобраны больные, перенесшие не менее 3 развернутых фаз. У большинства из них было более 5 аффективных приступов. Критерием мопополярного течения депрессии являлось полное отсутствие маниакальных эпизодов. В группу с биполярным течением относили те случаи, где до появления первой отчетливой мании было не более 4 депрессивных фаз. Если же развернутая мания появлялась лишь по прошествии 5 и более депрессий, то такие случаи не вводились в исследование. Делалось это с тем, чтобы, исключив переходные формы, получить более четкое разграничение двух групп. Из первоначально исследованных 340 больных МДП 215 отвечали предъявленным требованиям: 95 — с монополярным и 120 — с биполярным течением.

Частота признаков, предположительно связанных с МДП у больных с моно- и биполярным течением заболевания (в %)
Признаки Монополярное течение (95 больных) Биполярное течение (120 больных) Вероятность случайных различий (р)
Наследственная отягощенность 47,4 63,3 < 0,05
Тревожно-мнительный характер 27,4 8,3 < 0,01
Длительный психогенный стресс 11,6 5,8 -
ревматизм 8,4 15,8 -
Гипертимный характер 12,6 20,8 -
Раннее начало заболевания (до 20 лет) 9,5 26,7 < 0,01
Позднее начало заболевания (после 40 лет) 32,3 18,3 < 0,05

В табл. 3 приведены только показатели, по которым между группами больных с монополярным и биполярным течением обнаружены отчетливые различия, которые, наряду с приведенными выше литературными данными, подтверждают правильность разделения МДП по характеру течения на две формы.

В табл. 4 и 5 приведено сопоставление частоты ряда факторов у больных с выявленной и не установленной наследственной отягощенностью отдельно для мононолярного и биполярного типов течения психоза.

ТАБЛИЦА 3

Частота признаков, предположительно связанных с возникновением МДП у больных с монополярным течением и зависимости от наследственной отягощенности (в %)
Признаки Вся группа (95 больных) 1-я подгруппа с наследственной отягощенностью (45 больных) 2-я подгруппа без наследственной отягощенности (50 больных)
Тяжелые инфекции в детстве 15,8 17,8 14,0
Малярия 16,8 13,3 20,0
Ревматизм 8,4 13,3 4,0
Длительный психо­генный стресс 11,6 11,1 12,0
Тревожно-мнительный характер 27,4 20,0 34,0
Гипертимный харак­тер 12,6 8,9 16,0

ТАБЛИЦА 4

Частота признаков, предположительно связанных с возникновением МДП у больных с биполярным течением и зависимости от наследственной отягощенности (в %)
Признаки Вся группа (95 больных) 1-я подгруппа с наследственной отягощенностью (45 больных) 2-я подгруппа без наследственной отягощенности (50 больных) Вероятность случайных различий между группами (р)
Тяжелые инфекции в детстве 12,5 7,9 20,5 < 0,05*
Малярия 11,7 7,9 18,2 < 0,05*
Ревматизм 15,8 17,1 13,6 -
Длительный психо­генный стресс 5,8 1,3 13,6 < 0,05
Тревожно-мнительный характер 8,3 9,2 6,8 -
Гипертимный харак­тер 20,8 21,1 20,5 -

* Применен односторонний критерий значимости для x2 так как нет оснований полагать, что факторы (малярия и тя­желые инфекции в детстве) уменьшают вероятность возникно­вения МДП.

Как видно на табл. 4, среди больных 2-й подгруппы намного чаще отмечалась малярия в анамнезе и преобладали лица с тревожно-мнительным характером. Эти различия не достигали статистически значимого уровня, что, вероятно, обусловлено малочисленностью группы. Обращает на себя внимание значительное преобладание ревматизма в анамнезе больных с наследственной отягощенностью психозами.

При биполярном течении МДП различия между подгруппами больных с наследственной отягощенностью психозами и без нее оказались более выраженными (см. табл. 5): у больных без наследственной отягощенности статистически достоверно преобладали тяжелые инфекции в детстве, малярия, а также длительный психогенный стресс.

Таким образом, приведенные данные в большей степени соответствуют третьему предположению, т.е. тому, что маниакально-депрессивный психоз является полиэтиологическим заболеванием. Вместе с тем, выявились достаточно четкие различия между монополярной и биполярной формами МДП.

Табл. 3-5 показывают, что среди больных с монополярным течением обнаруживается большая частота различных стрессорных, истощающих факторов: намного чаще встречаются тяжелые и длительные психотравмирующие ситуации, больше лиц с тревожно-мнительным характером в преморбиде, т.е. людей, для которых даже обыденная жизнь является источником постоянной тревоги и напряжения. Преобладание позднего начала заболевания у больных без патологической наследственности также указывает на возможную роль истощающих факторов. У больных с биполярным течением МДП значительно выше степень наследственной отягощенности, причем в тех случаях, где психоз дебютировал манией (у 21 больного), патологическая наследственность была обнаружена в 76,2%. Кроме того, при биполярном МДП, очевидно, большую роль играют органические поражения ЦНС, так как в этой подгруппе они статистически достоверно преобладают у больных без наследственной отягощенности (см. 1-ю графу табл. 5).

Таким образом, по крайней мере один из механизмов, приводящих к возникновению приступов монополярной депрессии, обусловлен истощением компенсаторных возможностей систем регуляции, которое вызвано чрезмерно длительным и интенсивным эмоциональным стрессом. Очевидно, в тех случаях, где имеется наследственная предрасположенность к депрессии (т. е. эндогенная слабость каких-то звеньев регуляторной системы), для возникновения заболевания требуется менее значительное воздействие стресса на эти звенья. Наоборот, там, где наследственная отягощенность отсутствует, для возникновения депрессии необходимо более длительное и интенсивное давление стресса на системы регуляции, а дебют заболевания представляется более вероятным в пожилом возрасте. Это хорошо согласуется с приведенными выше собственными и литературными данными.

Как видно из табл. 3, 5, у больных с биполярным МДП отмечается более массивная наследственная отягощенность; большую роль играют экзогенные вредности, которые могут обусловить органические поражения ЦНС, что подтверждается данными P. Dalen (1965); заболевание начинается в более молодом возрасте. Таким образом, если у больных с монополярным течением можно предположить, что возникновение депрессии частично обусловлено перенапряжением, истощением регуляторных систем мозга, то у больных с биполярным МДП имеется более грубая, наследственная или приобретенная неполноценность механизмов, обусловливающих регуляцию уровня активности организма. Это подтверждается не только большей частотой наследственной отягощенности психическими заболеваниями при биполярном МДП, но и тем, что у больных без патологической наследственности экзогенные факторы, повышающие вероятность возникновения психоза, обычно сочетались, причем весьма частой была комбинация органической неполноценности с интенсивным и продолжительным психогенным стрессом. Вероятно, стресс в этих случаях являлся как бы «разрешающим фактором», и этим объясняется его резкое преобладание у наследственно не отягощенных больных с биполярным МДП (см. табл. 5).

Роль ревматизма в анамнезе больных МДП остается неясной. Он встречается чаще у больных с биполярным МДП, а при монополярной эндогенной депрессии коррелирует с наследственной отягощенностью. Кроме того, наличие ревматизма в прошлом не всегда можно было подтвердить, и, возможно, в ряде случаев больные переносили полиартриты другой этиологии.

Приведенные данные показывают, что возникновению МДП способствуют различные факторы, причем даже самый значимый из них — наследственная предрасположенность — не является достаточно специфическим, поскольку вероятность заболевания повышается и при наследственной отягощенности другими (не аффективными) психическими заболеваниями.

Этот вывод подтверждается данными о психических заболеваниях у потомков родителей, страдавших маниакально-депрессивным психозом. Так, из 250 находящихся под нашим наблюдением детей больных «типичным» МДП, заболели аффективным психозом 25 человек, у 10 была диагностирована шизофрения, у 2 — органическое заболевание головного мозга с эпилептическими припадками, у 8 — олигофрения, у 11 — грубая психопатия (истерическая или шизоидная) и у 2 — невроз навязчивых состояний. Эти цифры меньше данных, приведенных L. Crammer (1970), что, вероятно, обусловлено тем, что большинство детей наших больных — лица молодого или детского возраста. Обследуя 553 человека, родители которых страдали МДП, L. Crammer (1970) обнаружил шизофрению у 2,6% (148 человек), а «обсессивно-компульсивную» симптоматику — у 5,5%.

Рис. 1. Генеалогическое древо семьи X.:

Ц-циклотимия; МДП- маниакально-депрессивный психоз; Ш-ши­зофрения; Ол-олигофрения; Т -туберкулез; Д-диабет

Таким образом, значительная часть психически заболевших детей унаследовала от родителей, страдавших МДП, предрасположенность к психическим заболеваниям вообще, а по избирательно к МДП. Это особенно отчетливо видно на примере так называемых «дегенеративных» семей. На рис. 1 представлено генеалогическое древо такой семьи.

Два брата в первом поколении отличались странностями в поведении, которые, судя по описанию, определялись гипоманиакальными и субдепрессивными состояниями. Второе поколение включало 9 человек, причем из 4 женщин 3 страдали типичным МДП с биполярным течением. Интересно, что у одной из 2 сестер (3) заболевание дебютировало депрессией в 30 лет, а гипоманиакальное состояние наступило непосредственно после 4-й депрессивной фазы в 60-летнем возрасте, в то время как у другой сестры (4), перенесшей в детстве полиомиелит, первая фаза возникла в 16 лет и характеризовалась крайне тяжелой манией, а в дальнейшем быстро установился непрерывно циркулярный тип течения.

Из 9 обследованных членов семьи 3-го поколения — 6 женщин, причем у 3 (6, 7, 8) из них возник биполярный МДП в относительно позднем возрасте, у 2 (9 и 10) заболевание диагностировалось в различных клиниках как «периодический психоз», «приступообразная шизофрения» или «атипичный МДП» и характеризовалось частыми тяжелыми онейроидно-кататоническими приступами с отчетливой аффективной симптоматикой (депрессия, страх, мания), и у одной больной была олигофрения. В 4-м поколении отмечалась шубообразная шизофрения с галюцинаторно-параноидной симптоматикой (13) и ранняя (дебют в 4 года) шизофрения с непрерывным течением и появлением эпилептиформных припадков в 17 лет (12). Кроме того, у 3 членов семьи был диабет, а у 7 — туберкулез. Интересно, что начиная со 2-го поколения все психические заболевания возникали только у женщин.

Таким образом, если в первых двух поколениях заболевание проявлялось циклотимией и МДП, то в последующих поколениях та же наследственная неполноценность обусловила возникновение шизофрении и олигофрении.

Следует также отметить, что среди родственников больных МДП, особенно в так называемых «дегенеративных семьях», встречаются не только больные другими эндогенными психозами, но и случаи олигофрении, эпилепсии, глухонемоты и т. д. Это указывает на то, что в ряде случаев по наследству передается не только предрасположенность к МДП или эндогенным психозам вообще, но и какая-то неполноценность нервной системы, которая может проявиться более грубой, органической симптоматикой.

О генетической гетерогенности МДП (биполярного и монополярного) также свидетельствует неоднородность способов наследственной передачи заболевания. В ряде работ было показано, что ген МДП локализован в Х-хромосоме, однако дальнейшие исследования не смогли подтвердить эти наблюдения, хотя в отдельных семьях подобный тип передачи, вероятно, существует. Характер наследственной передачи монополярной и биполярной форм МДП не укладывается ни в моногенную, ни в полигенную модели (Kidd К., Weissman М., 1978), что также указывает на генетическую неоднородность этого заболевания.

Все приведенные выше данные свидетельствуют о том, что МДП (эндогенная депрессия) может возникнуть как результат разнообразных наследственно обусловленных и, реже, приобретенных дефектов. Общность клинических проявлений эндогенной депрессии при ее полиэтиологичности указывает на единый патогенез этого заболевания.

ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА МОНОАМИНОВ

Как было отмечено в предыдущей главе, полиэтиологичность эндогенной депрессии указывает на наличие каких-то общих звеньев в патогенезе этого заболевания. В настоящее время наибольшее признание имеет так называемая моноаминная гипотеза патогенеза депрессии. Она сводится к тому, что при эндогенной депрессии имеется дефицит в мозге норадреналина и (или) серотонина (Schiedkraut J., 1965; Coppen A 1967; Лапин И. П., Оксенкруг Г. Ф., 19G9).

Как известно, норадреналин и серотонин выполняют роль медиаторов в центральной нервной системе и, что особенно важно, в тех отделах мозга, которые участвуют в формировании эмоций, инстинктивного поведения, побуждений, а также вегетативной и нейроэндокринной регуляции. Тела моноаминергических нейронов расположены в верхних отделах ствола мозга и в среднем мозге, а их аксоны достигают ядер лимбической системы, гипоталамуса, нижних отделов ствола мозга, коры мозжечка и неокортекса. Таким образом, синаптические окончания отростков этих нейронов взаимодействуют с основными функциональными областями мозга. Учитывая, что каждый нейрон имеет многие тысячи синаптических окончаний, комплекс моноаминергических нейронов может осуществлять наиболее сложные интегративные процессы.

Синтез норадреналина осуществляется в нейронах из тирозина, предшественником которого является фенилаланин. Тирозин под влиянием тирозингидроксилазы превращается в диоксифенилаланин (ДОФА). Путем декарбоксилирования ДОФА превращается в дофамин, который, в свою очередь, под действием дофамин-бета-гидроксилазы превращается в норадреналин. Норадреналин накапливается в пресинаптическом окончании в гранулах, из которых под влиянием нервного импульса он выбрасывается в синаптическую щель и, взаимодействуя с рецепторами постсенаптического окончания, осуществляет передачу нервного импульса на следующий нейрон. В синаптической щели разрушение норадреналина осуществляется катехолометилтрансферазой. Значительная часть неразрушенного медиатора проникает через пресинаптическую мембрану в пресинаптическое окончание («обратный захват» — reuptake), где либо разрушается моноаминоксидазой (МАО), либо вновь поступает в гранулы.

Серотонин образуется из незаменимой аминокислоты триптофана, превращающегося под влиянием триптофангидроксилазы в 5-окситриптофан, который, в свою очередь, путем декарбоксилирования превращается в серотонин. Медиаторная функция серотонина осуществляется так же, как и норадреналина, а в инактивации серотонина в пресинаптическом окончании участвует МАО.

В пользу моноаминергической теории патогенеза депрессии говорят три группы фактов.

Первая группа — фармакологические данные. Две главные группы антидепрессантов — ингибиторы МАО и трициклические препараты — обладают серотонино и адренопозитивным эффектом. Первые необратимо тормозят МАО, препятствуя тем самым разрушению медиаторов в пресинаптических окончаниях, вторые затрудняют обратный захват, за счет чего увеличивается время пребывания медиаторов в синаптической щели и таким образом, удлиняется период взаимодействия моноаминов с рецепторами. Против этого доказательства часто выдвигают следующие возражения:

а) антидепрессанты помогают не во всех случаях депрессии;

б) несмотря на то, что они действуют на одни и те же медиаторные системы, спектры их терапевтического эффекта весьма отличаются;

в) появляются антидепрессанты, непосредственно не воздействующие на моноаминергические структуры, например иприндол;

г) препараты типа амфетаминов обладают выраженным центральным адренопозитивным эффектом, но не являются антидепрессантами.

Первое из возражений представляется малоубедительным, поскольку средние показатели эффективности антидепрессантов (50-75%) достаточны для подтверждения присущего им антидепрессивного действия, а оставшиеся случаи безуспешной терапии удовлетворительно объясняются различными обстоятельствами, не имеющими прямого отношения к механизму действия этих препаратов: слишком быстрым их разрушением в организме, недостаточной силой терапевтического действия для данного больного, клиническими особенностями депрессии, в частности присоединением деперсонализации, которая обусловливает резистентность к антидепрессивной терапии, и т. д.

Различия в особенностях терапевтического действия отдельных антидепрессантов частично объясняются тем, что препараты в разной степени воздействуют на серотонин- и адренергические процессы. Кроме того, они обладают и другими свойствами: трициклические антидепрессанты — холинолитическим эффектом, ИМАО влияют также и на ГАМК-эргические структуры и т. н. Антидепрессивные свойства препаратов, непосредственно не влияющих на моноаминергические процессы, могут быть объяснены двумя причинами: во-первых, дефицит моноаминов, вероятно, является важным, но не единственным звоном патогенеза депрессии; во-вторых, как видно на примере бензодназепинов, некоторое влияние на активность оборота норадреналина и серотонина при стрессе может осуществляться ими опосредованно, путем активации ГАМК-эргичоских процессов. Наконец, отсутствие антиденрессивного эффекта у амфетамина (фенамина), очевидно, обусловлено изолированным воздействием на адренергические, но не серотонинергические процессы. Другим подтверждением моноаминовой гипотезы является депрессогенный аффект резерпина, фармакологическое действие которого основано на истощении содержания норадреналина, серотонина и дофамина в нервных окончаниях. То, что «резерпиновая депрессия» возникает у предрасположенных людей (приблизительно в 6% по данным F. К. Goodwin, W. Е. Bunney, 1971), по противоречит гипотезе, а лишь подтверждает, что дефицит моноаминов является важным, но не единственным звеном в патогенезе эндогенной депрессии.

Вторая группа доказательств основана на определении уровня биогенных аминов и продуктов их метаболизма у больных депрессией. Поскольку их непосредственное прижизненное определение в мозге больного человека невозможно, о концентрации и интенсивности обмена серотонина и норадреналина судят по содержанию этих моноаминов и продуктов их метаболизма в моче, крови ч спинномозговой жидкости.

Как известно, главным продуктом обмена серотонина в ЦНС к на периферии является 5-оксипидол-уксусная кислота (5-ОИУК), а норадреналина — вапилилминдальная кислота (ВМК) и З-мотокси-4-окси-фепилэтил-гликол (МОФГ). Первые исследования моноаминов и их метаболитов у больных депрессией казались весьма противоречивыми, поскольку больная часть этих веществ, обнаруженных в биологических жидкостях организма, имеет периферическое происхождение. Однако в дальнейшем было показано, что ВМК целиком является продуктом превращения периферического норадреналина, в то время как значительная часть МОФГ образуется из норадреналина в тканях мозга (Ebert M., Kopin I., 1975).

В ряде исследований было показано, что содержание МОФГ и моче больных депрессией понижено, однако в дальнейшем у части больных эндогенной депрессией подобного снижения обнаружить не удалось. На основании этого были сделаны попытки выделить отдельные типы депрессии по величине экскреции МОФГ (Luchins D., 1970). Однако следует учесть, что, во-первых, не весь МОФГ в моче центрального происхождения и у части больных его содержание может повыситься при стрессе или из-за повышенной моторной активности за счет усиления норадренергических процессов на периферии. Во-вторых, в подобных исследованиях обычно не учитывают этан и синдром депрессивной фазы, которые, как будет показано ниже, очевидно, могут существенно влиять на обмен катехоламинов. Кроме того, учитывая большие индивидуальные различия между отдельными людьми и малочисленность групп, надежные данные в исследованиях такого рода могут быть получены лишь тогда, когда сам больной служит себе контролем, т.е. когда обрабатывают разность показателей, полученных у одного и того же больного в период депрессии и в интермиссии. Таким образом, данные о снижении уровня норадреналина в мозге при депрессии, полученные на основании определения МОФГ в моче, недостаточно убедительны, хотя у значительной части больных подобные изменения найдены.

Как указывалось выше, неизмененные биогенные амины, ВМК и большая часть 5-ОИУК, определяемые в моде и кропи, периферического происхождения и но позволяют судить о метаболизме норадреналина и серотонина в ЦНС. Поэтому особенный интерес представляют их исследовании к спинномозговой жидкости. В статье F. Goodwin, W. Potter (1978) приводятся сводные данные четырех работ о содержании МОФГ в СМЖ у больных депрессией: в двух на них было отмечено снижение МОФГ по сравнению с контролем, в двух других разницы не обнаружили.

Из 6 работ разных авторов лишь в 3 было отмечено уменьшение содержании ВМК в ликворе у депрессивных больных, Столь, же неоднородны данные в отношении 5-ОИУК: из 10 исследований только в 5 было отмечено сниженное по сравнению с контролем содержание в ликворе этого продукта обмена серотонина.

Поскольку продукты метаболизма моноаминов весьма быстро выводятся из ликвора в кровь, можно предположить, что их концентрация определяется не только скоростью поступления из тканей мозга, но и скоростью удаления из спинномозговой жидкости. Учитывая это, в последнее время для подобных исследований применяют пробенесид, который тормозит транспортную систему, выводящую ВМК и 5-ОИУК (но не МОФГ) в кровь, и приводит к их накоплению в ликворе. В этой же статье приводятся данные 5 исследований, выполненных с пробенесидом: в 4 из них накопление ВМК и 5-ОИУК было значительно ниже, чем в контроле, и лишь в одном — таким же (но эта последняя работа включала всего 11 наблюдений).









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.