Методика операции малого кесарева сечения (гистеротомия).

Переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Разрез следует делать ближе к пузырно - маточной складке брюшины. При поздних сроках беременности можно рассечь брюшину пузырно - маточной складки в поперечном направлении, осторожно и тупо отслоить заднюю стенку мочевого пузыря на 2 - 3 см книзу, на участке, соответствующем её нижнему сегменту. В случае стерилизации во время кесарева сечения расположение разреза на передней стенке матки существенного значения не имеет, поэтому можно произвести поперечный. Длина разреза на передней стенке матки зависит от срока беременности. Обычно производится разрез длиной до 6 - 8 см. Гистеротомия производится без нарушения целостности оболочек плодного яйца.

Опорожнение полости матки имеет некоторые особенности. При небольшом сроке беременности через гистеротомное отверстие вводят 2 пальца в полость матки и постепенно отслаивают плодное яйцо от её стенки. Затем осторожным давлением на матку плодное яйцо целиком вынимают через раневое отверстие. При более позднем сроке беременности оболочки вскрывают, вводя руку в полость амниона, захватывают плод за любую часть тела (чаще за ножку) и извлекают его. А затем послед отделяют и удаляют рукой. Внутривенно следует ввести 1 мл окситоцина. Удаление остатков оболочек плодного яйца и децидуальной оболочки производят путём выскабливания стенок полости матки кюреткой и особенно её трубных углов. Ушивание раны на матке производят так же, как и при операции классического кесарева сечения.

При установлении показаний к стерилизации её производят по одной из методов, принятых в гинекологии. Если показано прерывание беременности с одновременной надвлагалищной ампутацией матки или даже её экстирпацией, операция производится обычно без предварительного опорожнения матки, если к этому не препятствует её величина.

Влагалищное кесарево сечение - это операция, при которой рассечение нижнего маточного сегмента проводится влагалищным доступом без вскрытия брюшины в области пузырно- маточной складки. В настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяется.

Интраамниональное введение гиперосмолярных растворов.

Наиболее широкое распространение получил предложенный Aburel (1934) метод ИПБ в поздние сроки с помощью интраамнионального введения гипертонического 20% раствора хлорида натрия.

Механизм действия. В основе механизма действия гипертонического раствора хлорида натрия лежит увеличение локального синтеза эндогенных простагландинов в децидуальных клетках за счет повреждения в них лизосомальных мембран и освобождения фосфолипазы А₂ -фермента. Кроме эндогенных простагландинов, определенную роль в маханизме индуцирования СДМ играет калликреин - кининовая система (В. Gustavii., 1972, 1974), которая также активируется под влиянием действия хлорида натрия.

Методы интраамнионального введения гипертонического раствора хлорида натрия.

Противопоказания: тяжелое общее состояние беременной, требующее срочного и быстрого прерывания беременности (сердечно - сосудистые заболевания при нарушениях кровообращения и функции паренхиматозных органов - печени, почек); тяжелый гестоз с нарушением функционального состояния почек, печени, с высокой гипертензией; нервно - психические и другие заболевания, при которых показана одновременно стерилизация; гипертоническая болезнь 2 - 3 степени, хронический гломерулонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность; рубец на матке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, ушивании после перфорации.

Накануне вечером перед амниоцентезом женщине назначают седативные средства, слабительное, утром - очистительную клизму. Перед операцией показано опорожнение мочевого пузыря.

Перед интраамниальным введением гипертонического раствора хлорида натрия беременным целесообразно в течении 3 дней назначить фолликулин по 5000 ЕД внутримышечно 3 раза в день или использовать препидил гель (динопростон) 0,5 мг интрацервикально с целью индукции “созревания” шейки матки. Для подготовки шейки матки можно использовать гидрофильные дилататоры (ламинарии и изаптент). Женщинам за 12 часов до начала операции в цервикальный канал вводят ламинарий, который способствует увеличению диаметра шеечного канала в 4 раза. В результате этого сокращается продолжительность аборта и снижается частота травматических повреждений шейки матки.

Операцию ИПБ производят в малой операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Ипользуются длинные стандартные иглы с мандреном для проведения амниоцентеза и стерильные апирогенные устройства или системы для переливания крови и кровезаменителей однократного применения. Необходимо иметь систему, а также градуированный измерительный цилиндр на 300 - 400 мл для определения объёма эвакуированных околоплодных вод.

Количество введения гипертонического раствора натря хлорида определяют в среднем из расчета 10 мл на каждую неделю беременности. Выпускают амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке беременности до 20 недель - 150 мл, 21 - 22 недели - 200 мл. Интраамнионально 20% раствор хлорида натрия следует вводить на 30 - 50 мл меньше, чем эвакуировано амниотической жидкости.

Трансцервикальный метод амниоцентеза. После обработки операционного поля антисептиками, переднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы Мюзо. Затем в цервикальный канал до нижнего полюса плодного пузыря вводят полый проводник. Подводится пункционная игла с мандреном длиной до 10 -15 см и диаметром 1,0 мм. Выполняют амниоцентез и выпускают околоплодные воды. Контролируют за состоянием женщины и характером околоплодных вод. После чего соединяют к канюле пункционной иглы систему однократного применения, заполненную стерильным 20% раствором хлорида натрия и производят амниоинфузию медленно капельно. Пункционную иглу с проводником после амниоинфузии раствора удаляют из цервикального канала.

Если при проведении амниоцентеза появляется кровь, то необходимо прекратить проведение операции. Появление крови свидетельствует о попадании иглы в плаценту (при предлежании её) или крупный кровеносный сосуд. Чтобы избежать этого осложнения целесообразно предварительно определить локализацию плаценты с помощью УЗИ.

В процессе интраамниального введения гипертонического раствора необходимо осуществлять контроль в динамике за состоянием женщины. При появлении жалоб и ухудшении общего состояния беременной проведение операции прекратить.

После интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия женщинам, группы риска по инфекционным осложнениям целесообразно назначить профилактическое введение антибиотиков внутримышечно.

Латентный период от момента введения гипертонического раствора хлорида натрия до появления СДМ колеблется в среднем от 15 до 19 часов. У большинства женщин аборт происходит в пределах 24 - 36 часов. В процессе течения аборта необходимо применять спазмолитические и анальгетические средства (галидор, апрофен, баралгин, промедол и др.).

Если в течение суток не происходит аборт, то при удовлетворительном состоянии женщин и нормальной температуре решается вопрос о применении медикаментозных средств для индукции СДМ (окситоцин или прстогландины внутривенн капельно по общепринятой методике).

После выкидыша производится инструментальное обследоние стенок полости матки кюреткой № 6 с целью удаления остатков плодного яйца и децидуальной оболочки.

Трансабдоминальный метод введения гипертонического раствора хлорида натрия. Трансабдоминальный амниоцетез производят под контролем УЗ исследования с использованием пункционных адаптеров к УЗ датчикам. Место пункции зависит от срока беременности. Если дно матки на уровне пупка или выше, иглу вводят в точке, располагающейся на 3 - 4 см ниже пупка и отступая на 2 - 3 см от средней линии в ту или другую сторону (желательно со стороны расположения мелких частей плода и вне плаценты).

Амниоцентез выполняют тонкой пункционной иглой с мандреном длиной 10 - 15 см, диметром 0,7 - 1,0 мм с помощью пункционного датчика. В асептических условиях иглу вводят через переднюю брюшную стенку матери, два слоя брюшины, миометрий, децидуальную ткань и в амниотическую полость. В месте прокола целесообразно проведение местной анестезии раствором новокаина. При неудачной пункции операцию следует прекратить.

После аспирации амниотической жидкости начинают вводить стерильный гипертонический раствор хлорида натрия медленно капельно. В процессе введения раствора необходимо осуществлять контроль за самочувствием беременной.

Осложнения при выполнении амниоцентеза редки, но серьёзны: повреждение нижних эпигастральных сосудов, внутрибрюшное кровотечение, перфорация кишечника и стенки мочевого пузыря

Трансвагинальный метод амниоцентеза. После соответствующей подготовки к влагалищной операции на переднюю или задню губу шейку матки накладывают пулевые щипцы Мюзо. Через передний или задний своды влагалища под трансабдоминальным УЗ контролем производят амниоцентез. При трансвагинальном амниоцентезе также используют вагинальный УЗ зонд (датчик) с адаптером и пункционную иглу. После чего производят аспирацию амниотической жидкости и контроль на отсутствие крови в ней. Околоплодные воды, как и при трансцервикальном аниоцентезе, выпускают медленно под действием обычного внутриматочного давления. Количество вводимого гипертонического раствора хлорида натрия аналогичное, что и при транцервикальном амниоцентезе.

Осложнения при интраамниональном введении гипертонического раствора хлорида натрия. При погрешностях техники операции возможно попадание раствора в ткани, сосуды, ретроплацентарное пространство с возникновением гипернатриемии и гиперосмолярной комы. Клинические проявления - больные мечутся в кровати, просят воды, затем наступает вялость, локальные судороги. При гипернатриемии более 50 - 60 мин развиваются генерализованные судороги. В этих случаях необходимо немедленное проведение интенсивной инфузионной и детоксикационной терапии.

К более редким осложнениям относятся гемолиз эритроцитов, анурия, коматозное состояние, судорожный синдром, шок и коагулопатическое кровотечение. При развитии синдрома ДВСКа показано немедленное экстренное оперативное вмешательство в сочетании с коррекцией свертывающей системы крови.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: