Нозологические категории и их альтернативы в консультировании

Но-но! Извольте без акцентуаций! ДМ. Леонтьев «Однопсишия»

Психологи-консультанты, работающие с клиентами в системе общественных учреждений, должны иметь знания, умения и навыки в области диагностики. Чаще всего психотерапевты и пси­хологи-консультанты используют в своей практике следующие психиатрические руководства: «Международная классификация заболеваний, клиническая модификация», десятое издание (Inter­national Classification of Diseases, Clinical Modification, ICD-10-CM) и «Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств», четвертое издание (Diagnostic and Sta­tistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV). Оба эти руководства были разработаны психиатрами, использовавшими «медицинскую»

модель понимания психических заболеваний, и неоднократно под­вергались критике за то, что в них ничего не говорится о действи­ях психотерапевта после установления диагноза. В то же время DSM-IV широко используется консультантами по ряду причин:

S возможность использования стандартизированных терминов при взаимодействии с другими специалистами в области охраны психологического здоровья;

S использование классификаций при составлении отчетов, проведении исследований;

S возможность прогнозирования течения заболевания и ус­пешности проводимой психотерапии;

S возможность разработки плана психотерапии.

Для постановки дифференциального диагноза с помощью DSM-IV нужно пройти серьезную клиническую подготовку и по­лучить супервизию на свою клиническую работу.

Традиционные диагностические системы, такие как DSM-IV, неоднократно подвергались критике за то, что провоцируют консультантов относиться к клиентам как к носителям определен­ных ярлыков. Использование медицинской модели в психологи­ческом консультировании долго и горячо обсуждалось такими учеными, как Т. Шац, Р.Д. Леинг, К. Уилбер. Они предостерегали от применения в психологическом консультировании диагности­ческой схемы, позаимствованной из медицины, так как ее понятия скорее описывают, чем представляют норму. Медицинская модель ориентирована на фиксирование симптомов, а не поведения, на поиск объективных причин, на использование биологических вме­шательств. В рамках данной модели все клиенты определяются как «больные». Некоторые диагнозы и вовсе антигуманны, напри­мер: «отсталый», «расторможенный», «с задержкой психического развития» (при описании легко отвлекающихся, гиперактивных или агрессивных детей). Эти ярлыки остаются записанными в личное дело ребенка и тянутся за ним на протяжении всей его школьной жизни.

Альтернативой медицинскому подходу и нозологическим ка­тегориям в консультировании являются модели, которые делают акцент на индивидуальности, уникальности клиента, например проблемно-ориентированный, решение-ориентированный и кли-ент-центрированный подходы.

Проблемно-ориентированный подход — интегративный под­ход, разработанный швейцарскими специалистами А. Блазером, Э. Хаймом, X. Рингером, М. Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ори-

ентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе он не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к пси­хотерапии. Картина болезни и, следовательно, диагноз, могут быть обусловлены различными факторами, а при выборе психо­терапевтических средств необходимо руководствоваться причи­нами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помо­щи диагноза «невротическая депрессия», а как человека, «имею­щего низкую самооценку» или «неспособного к самозащите», психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достиже­ниям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проб­лемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит раз­личные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптималь­ном эклектическом выборе методов принимаются во внимание следующие факторы:

S проблема и понимание проблемы клиентом; S личность клиента; / способности клиента; s личность психолога; S способности психолога;

S объем времени, отводимого для психотерапии (консульти­рования).

Выбору методов работы в проблемно-ориентированной тера­пии предшествует вопрос: «Что могу 1) я как психотерапевт с мо­ими умениями и ограничениями 2) предложить в качестве психо­терапевтической помощи 3) этому клиенту как личности 4) с его теперешними проблемами, чтобы 5) добиться совместно сформу­лированной цели?»

Проблемно-ориентированная терапия базируется на шестисту-пенчатой структурной модели взаимодействия с клиентом. Пер­вая ступень направлена на построение конструктивных рабочих и межличностных отношений, вторая — на детальное описание проблемы с точки зрения клиента. Третья ступень предполагает проведение непосредственного проблемного анализа, предполага­ющего определение: а) актуальных условий существования проб­лемы; б) биографических условий ее появления; в) ее функцио­нального значения для клиента. Четвертая ступень включает

идентификацию проблемы, выдвижение целей консультирования, разработку плана консультативного взаимодействия. Пятая сту­пень направлена на проработку проблемы при помощи совокуп­ности адекватных методов и закрепление полученных позитивных результатов в реальной жизни клиента. Шестая ступень является завершающей фазой психотерапии.

Такие особенности проблемно-ориентированной терапии, как ориентация на проблему, на клиента, «методический эклектизм» и относительная краткость терапевтического процесса дают возмож­ность распространить многие ее положения в консультативную практику. На постсоветском пространстве проблемно-ориентиро­ванную терапию активно развили и дополнили украинские психо­логи П.П. Горностай и О.В. Васьковская, модифицировавшие ее в «проблемный подход».

Решение-ориентированный подход — интегративный подход, направленный на изучение индивидуальности клиента, истоков его проблем и потребности в психологической помощи. Наиболее полно в русскоязычном издании он изложен в практическом ру­ководстве А. Айви, М. Айви, Л. Саймэк-Даунинга (их взгляды являются наиболее близкими автору данного пособия и подробно описаны в следующей главе). В качестве альтернативы диагнозу сторонники пятишаговой модели принятия решений рассматрива­ют нахождение ответа на кардинальный вопрос: «Какая техника психотерапии, в какое время, при каких условиях нужна для данного конкретного человека?»

Клиент-центрированный подход возник как альтернатива ме­дицинской модели. Согласно взглядам его основоположника К. Роджерса сущность природы человека ориентирована на дви­жение вперед к определенным целям, конструктивна, реалистична и заслуживает доверия. Основополагающей в клиент-центриро-ванном подходе является «Я-концепция», отражающая представ­ления человека о себе. Этот набор образов «Я» включает не толь­ко восприятие того, каков человек на самом деле («Я-реальное»), но и представление о том, каким человек хочет быть («Я-идеаль-ное»). К. Роджерс объяснял личностные расстройства и психопа­тологию в терминах значительного несоответствия между дей­ствительным переживанием человека и его «Я-концепцией» отно­сительно этого переживания. Задача психолога клиент-центриро-ванного направления — понять клиента и помочь ему отразить, что он в действительности говорит и чувствует.

В ходе сбора информации консультант подбирает выражение, при помощи которого можно обозначить проблему (т.е. ставит

формальный психологический диагноз, описывающий паттерн по­ведения клиента), и использует феноменологический подход, позволяющий фиксировать мысли, чувства и действия клиента. Формальный диагноз необходим для составления карты индивиду­ального приема, описания состояния клиента, которого перенап­равляют к медицинскому психологу, и т.д. В то же время диагноз почти не дает информации о том, что представляет собой клиент как человек. Формальный психологический диагноз полезен для понимания совокупности поведенческих проявлений, формулиро­вания целей, построения консультативных гипотез и прогнозов, позволяющих разработать стратегию консультирования. Он не является достаточным для начала работы, так как в процессе оценки клиента невозможно сразу поставить единственно пра­вильный диагноз, который поможет понять, что происходит с кли­ентом. Психологу нужно ответить на ряд вопросов:

* какая форма психологической помощи больше всего подхо­дит клиенту: групповая терапия, индивидуальное или семейное

консультирование?

S является ли психологическое консультирование адекватной

формой помощи для данного клиента?

S нужны ли клиенту дополнительные консультации у других специалистов (психиатра, нарколога, лечащего терапевта)?

S существует ли риск суицида?

Дж. Котлер и Р. Браун говорят о пяти основных диагности­ческих моделях, используемых практиками различных помогаю­щих профессий:

S модель развития;

S медицинская модель;

S феноменологическая модель;

S поведенческая модель;

s системная модель.

Таким образом, альтернативные медицинскому подходу на­правления позволяют консультанту выработать собственную по­зицию, собственную систему оценки клиента в терминах не пси­хиатрии, а психологии: «индивидуальность», «проблема», «психо­логическая помощь» и др.

Оценка модели мира клиента

Чтобы достигнуть целей консультирования, психолог должен изучить психологическую реальность клиента, его взаимодействие с окружением и «теорию мира».

Каждый человек в процессе роста и развития создает свою мо­дель мира. Он выдвигает и проверяет гипотезы в ходе игры, работы и общения. Выявленные закономерности включаются в концеп­цию мира. Иногда эти построения меняются в течение жизни, иногда остаются неизменными.

Например, в картине мира ребенка его папа и мама могут выступать как самые сильные, добрые, умные. Проходит время, ребенок превращается во взрослого человека, у которого обычно по­является более дифференцированный взгляд на своих родителей, так как изменяется окружение, возникают новые возможности и основания для сравнения.

Люди обычно описывают мир при помощи системы конструк­тов — биполярных признаков, параметров, шкал. Перед консуль­тантом встает проблема понимания того, как конкретный клиент познает и воспринимает сложный мир социальных отношений, других людей и самого себя, с помощью каких конструктов он систематизирует события.

Большинство клиентов, обратившихся к психологу, обладают неэффективной системой конструктов, описывающих себя и мир. Известно, что в основе действий человека лежат те или иные потребности. Искажение конструктов ведет к тому, что эти по­требности не осознаются либо удовлетворяются очень сложным, «непрямым» способом. Важно помочь человеку осознать, как он конструирует свой мир, взаимодействует с ним, какие именно по­требности стоят за тем или иным действием клиента.-Для этого психологу необходимо отбросить собственные теории и интерпре­тации, отвлечься от собственных стереотипов восприятия и на вре­мя принять позицию клиента, посмотреть на мир через его «очки».

Согласно позиции Дж. Келли, для эффективной оценки по­требностей клиента нужно выявить следующие компоненты:

S проблему, с которой пришел клиент;

S- картину мира клиента;

S то, как эта проблема выглядит в системе его картины мира, какие конструкты привели к ее появлению;

S соотношение между картиной мира клиента, с одной сторо­ны, и теориями, которые использует психолог, с другой.

Обычно психолог выявляет систему конструктов клиента уже во время первой встречи (интервью), в ходе которой клиенту предлагается рассказать о причинах и мотивах обращения к консультанту, об ожиданиях от консультирования, о главных проблемах и трудностях. Здесь же психолог может выяснить, не

является ли клиент психотиком, о чем можно судить по наличию (отсутствию) тестирования реальности¹.

Важным моментом в консультировании является понимание психологом того факта, что клиент существует не в вакууме, а в определенной среде, к которой клиент более или менее удачно адаптируется. Проблема человека иногда вызвана окружением (например, у ребенка может быть жестокий отец-алкоголик). За­дача психолога — выявить конструкты, с помощью которых кли­ент описывает реальность: свои потребности, поведение, отноше­ния. Если помочь клиенту сделать их более гибкими, он может взглянуть на ситуацию по-другому.

Работая в течение долгого времени в консультировании или психотерапии, психолог иногда подвергается специфической про­фессиональной деформации: начинает излишне теоретизировать, навешивать ярлыки, тем самым зачастую загоняя себя в своеоб­разную ловушку. Пытаясь применять очень сложные теории и схемы, можно забыть, что кратчайшим расстоянием между точка­ми в пространстве является прямая.

Психолог, как и клиент, имеет собственные мысленные кон­структы для описания себя и мира. Если психолог считает, что его видение мира — единственно правильное, он может попытаться навязать клиенту собственную точку зрения, не слыша того, что говорит клиент. Поэтому прежде чем начать деятельность, психо­лог должен научиться оценивать себя, свои мировоззрение, систе­му конструктов (используемую теорию) и потенциальное воздей­ствие на конкретного клиента.

Типология клиентов

Если мы обратимся к любому из учебников по теориям лич­ности, то сможем выявить представление о человеке, имплицитно или эксплицитно присутствующее в каждой из этих теорий. Персонология (наука о личности) является дисциплиной, пытаю­щейся заложить фундамент для лучшего понимания человеческой индивидуальности, объяснения поведения человека. Каждая из этих теорий использует свои методы при изучении, объяснении, прогнозировании успешности вмешательства психолога в том или ином индивидуальном случае. Персонологи, в отличие от патопси-

Полезными для психолога являются навыки проведения структурного интервью, описанного в книге О. Кернберга «Тяжелые личностные расстройства».

хологов и клинических психологов, более склонны обращаться к нормальному поведению личности, чем отклоняющемуся от нормы. Поэтому если психолог-консультант разделяет убеждения какого-либо персонолога (например, 3. Фрейда, К. Юнга, Ф. Перл-за, К. Роджерса и т.д.), он может описать своего клиента, исполь­зуя методический аппарат предпочитаемой теории.

С другой стороны, психологи разных направлений используют настолько разный язык, что порой не понимают друг друга. Поэ­тому иногда для описания клиентов в качестве альтернативы удобно применять метафоры. Так, в советской консультативной психологии в течение длительного времени клиентов описывали на основе мотивационной ориентации.

«Закрытые» клиенты блокируют диалог с психологом. Они не настроены на искреннее взаимодействие с консультантом, всячески избегают диалога, контролируя жанр и темы общения, стремясь на­вязать их консультанту. У клиента практически отсутствуют по­пытки бороться со своими защитами, и он сохраняет внутреннюю «стабильность» вопреки декларируемому намерению «изменить свою жизнь», «решить проблему», «понять, что со мной происхо­дит». А.Ф. Копьев выделяет три подгруппы закрытого типа:

S «психологической интоксикации». В состоянии психологи­ческой интоксикации при кажущемся стремлении клиента к само­изменению на самом деле невозможна серьезная консультативная работа. Чаще всего клиенты этой подгруппы — клинически здоро­вые люди с прагматическим интересом к психологии, которая является эффективным средством оправдания любых их поступ­ков понятиями из тех или иных психологических концепций. Обращение к психологу выполняет важную защитную роль: с одной стороны, отражает неудовлетворенность собственной жиз­нью, с другой — позволяет ничего в ней ^ie менять;

S «эстетизации личностных проблем». Как и в предыдущей группе, имеет место сокрытие собственного «Я». И если у первой подгруппы имеет место психологическое оправдание, то здесь — эстетическое. Невзгоды и проблемы прибавляют личности кли­ента глубину и значимость. Состояние эстетизации достаточно широко распространено в повседневной жизни и относится к числу наиболее «популярных» психологических механизмов

адаптации.

S «манипуляции-пристрастия». Название этой подгруппы отражает основной мотив обращения в консультацию: поиск пу­тей для достижения поставленной цели в отношении тех или иных людей. Эти клиенты деятельны, энергичны и ищут у психо-

лога не сочувствия и поддержки, а конкретных знаний, направ­ленных на успешное манипулирование своим окружением.

■«Открытые»- клиенты прилагают большие усилия по прео­долению собственного сопротивления. Об открытости клиента можно говорить, когда присутствует борьба с внедиалогическими, защитными импульсами, когда клиент, побуждаемый реальным страданием, нуждой или искренним стремлением к установлению истины о самом себе, готов к серьезному, глубокому общению.

«Открытость» и «закрытость» характеризуют, прежде всего, особенности начального состояния клиента психологической консультации. Они не рассматриваются как некоторое устойчивое личностное качество. В ходе консультирования качество «откры­тость — закрытость» клиента может претерпевать трансформа­цию. Первоначально «открытый» клиент может выйти на опреде­ленные смысловые «пласты», активизирующие его защиты и бло­кирующие диалогическую интенцию. И наоборот, первоначально «закрытый» клиент при корректной работе консультанта может перейти к более открытым вариантам взаимодействия.

Консультирование будет строиться по-разному в зависимости от того, «открытый» или «закрытый» клиент пришел к психологу. Чем более открыт клиент, тем более свободным и непредвзятым может быть взаимодействие, тем шире спектр психотерапевтичес­ких возможностей. Наоборот, чем больше «закрыт» клиент, тем больше консультативное общение напоминает игру с учетом уста­новившихся правил, сложившейся позиции, что резко ограничи­вает возможности консультанта и в профессиональном, и в лич­ностном плане. Успех работы с «закрытыми» клиентами зависит от того, удастся ли психологу перейти от узко очерченного круга задач к более широкому «смысловому полю». Важнейшим страте­гическим условием для работы с «закрытыми» клиентами является использование техники нерефлексивного слушания (принципа молчания), которая, не нарушая самого процесса общения, фру-стрирует внедиаяогические тенденции клиента, обращаясь к его подлинной, сущностной части «я-для-себя».

Одной из распространенных и простых в использовании классификаций является модель, основанная на модальностях внутреннего опыта клиента. Она базируется на разделении на­шего опыта на три категории, или три модальности: зрение, слух, ощущения. Зрительные образы, воспоминания об увиденном определяют визуальную модальность. Услышанное и сохраненное в слуховой памяти — основа аудиальной модальности. Опыт при­косновений, телесных ощущений, движений составляет базу ки-

нестетической модальности. Анализ модальностей внутреннего опыта позволяет разделить людей на три категории. Те, у кого в рассказах, описаниях преобладают зрительные образы, называют­ся визуалистами (визуалами); люди с преобладанием слуховых образов — аудиалистами (аудиалами); с преобладанием ощуще­ний — кинестетиками.

Получить сведения о ведущей модальности можно путем ана­лиза речи клиента. Выбор слов связан с ведущей модальностью.

Пример. Рассказ об одной и той же проблемной ситуации будет по-разному звучать у людей с различными модальностями. Аудиал: «Я увидел его и меня словно оглушили. Я вспомнил, что он говорил на последней встрече...» Визуал: «Он лежал, такой блед­ный. Я боялся поднять глаза и все представлял себе, что этого не произошло, что он живой, танцует, как на последней школьной дискотеке...» Кинестетик: «Я вначале ничего не почувствовал. Все онемело. А потом такая злость появилась, просто бешенство. Хо­телось бежать и молотить всех, не разбирая. Чтобы хоть как-то прогнать эту боль...» (Из аудиозаписи психологического дебри-финга, проводившегося с одноклассниками трагически погибшего юноши).

Слова, которые позволяют выявить основную модальность че­ловека, называются предикатами. Визуалы часто используют сло­ва, соответствующие визуальной системе приема и воспроизведе­ния информации: «точка зрения, ясные перспективы, освещать, показывать, упустить из вида, вообразить, выглядеть, рассмотреть, представить». Для аудиалов характерны выражения и слова типа «выслушивать, объяснять, звучать, громкий, монотонный». Кинес-тетики могут использовать слова, связанные с чувствами и ощу­щениями: «прикасаться, теплый, мягкий,^ чувствовать, замереть, беспокоиться».

У человека при восприятии и описании мира может преобла­дать одна из модальностей. У женщин чаще преобладает визуаль­ная модальность, у мужчин — кинестетическая (С.А. Горин). Для работы с каждой категорией клиентов необходимо использовать «понятный язык». Например, одно и то же слово психолога — «продемонстрируйте», обращенное к клиенту, должно по-разному звучать в зависимости от ведущей модальности: «покажите» — для визуала, «объясните» — для аудиала, «рассортируйте», «про­демонстрируйте», «проиграйте» — для кинестетика. Данная систе­ма проста в использовании и позволяет обращаться к клиенту на понятном для него языке.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: