Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клетке





Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС.

В жалобах отразить:

- характер боли

- интенсивность

- локализацию

- иррадиацию

- связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела

- симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.).

В анамнезе отразить:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли,

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

- где первоначально локализовалась боль и её продолжительность,

- с чем пациент связывает её появление,

- изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами;

- какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,

- наличие подобных эпизодов ранее,

- наблюдается ли врачом поликлиники,

- наличие/отсутствие хронических заболеваний,

- получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

 

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость.

Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2 – 3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен.

Порядок сбора жалоб и анамнеза при одышке

 

В жалобах отразить:

- наличие одышки,

- характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная),

- сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.).

В анамнезе отразить:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

- с чем пациент связывает появление одышки,

- в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.),

- какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом,

- наличие подобных эпизодов ранее,

- наблюдается ли врачом поликлиники,

- наличие/отсутствие хронических заболеваний,

- получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола – без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 – 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом.

Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые – крапивница.

 

 

Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе.

В жалобах отразить:

- характер боли

- интенсивность

- локализацию

- иррадиацию

- симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.).

В анамнезе отразить:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

- где первоначально локализовалась боль, её динамика,

- с чем пациент связывает появление боли,

- какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,

- наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения,

- наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций,

- наблюдается ли врачом поликлиники,

- получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

У женщин – гинекологический анамнез.

 

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул.

Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Технологические карты по основным группам нозологий:

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ.

1.1. Гипертоническая болезнь

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные жалобы больных гипертонической болезнью (без криза):

- головная боль (указать характер);

- шум в голове;

- может быть головокружение, раздражительность, слабость.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия?

- с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?»)

- какие антигипертензивные препараты, в какой дозировке (если известно) и за какое время до бригады СМП принимал пациент;

- длительность заболевания гипертонической болезнью;

- наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения;

- какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно;

- привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить).

При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией).

Аллергологический анамнез.

У женщин - Гинекологический анамнез.

 

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- цифры АД на момент осмотра;

- наличие/отсутствие II тона на аорте.

- описать данные ЭКГ-исследования.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

 

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Гипертоническая болезнь»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на давящую головную боль, преимущественно в затылочной области, шум в голове, слабость.

Анамнез: Со слов больной около 2 часов назад, на фоне переутомления, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД – 180/90 мм рт. ст. Приняла 1 таб. капотена (1 час назад). АД повторно не измеряла. Т.к. самочувствие не улучшалось, вызвала СМП.

Страдает гипертонической болезнью (более 10 лет) III стадии, ИБС: стенокардией напряжения II ФК, хр. холециститом. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Регулярно принимает капотен, аспирин.

Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 55 лет.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Пульс 78 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 78 в мин.

АД 180/100, привычное 130/90, максимальное 200/100 мм рт. ст.

Акцент II тона на аорте.

 

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами.

 

Через 20 мин. после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин.

1.2. Острый коронарный синдром

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость).

· Боль:

– характер,

– локализация,

– иррадиация,

– длительность,

– наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой

· Эквивалентом боли может быть одышка.

· Боль может сопровождаться:

–удушьем, слабостью, потливостью,

– ощущением перебоев, сердцебиения,

– появлением церебральной симптоматики.

· Возможна безболевая форма.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

– время возникновение болевого синдрома;

- длительность ангинозного приступа;

- эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП);

- обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрес-

сирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать):

- учащение ангинозных приступов,

- увеличение их длительности,

- изменение характера боли,

- повышение потребности в нитратах,

- снижение толерантности к физическим нагрузкам;

– что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;

– наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;

- наблюдается ли в поликлинике;

– постоянная медикаментозная терапия.

Аллергологический анамнез;

 

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

– тяжесть состояния;

- влажность и окраска кожных покровов;

– при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

– ЧДД,

- наличие/отсутствие одышки, хрипов;

– пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

- наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.

- описать данные ЭКГ-исследования.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на умеренно давящие боли за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха.

Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей – боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад. в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной – изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, V1 - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин.

После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

 

 

1.3. Нарушения ритма сердца

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основными жалобами при нарушении ритма сердца являются:

– учащенное ритмичное или не ритмичное сердцебиение,

– ощущение «кома» в горле,

– дискомфорт в области сердца, ангинозные приступы,

– чувство нехватки воздуха,

– синкопальные состояния.

Возможно так же бессимптомное течение.

 

Анамнез. В анамнезедолжно быть отражено:

– когда возникло нарушение ритма сердца,

– провоцирующие факторы,

– периоды разгара и затихания,

– отмечалось ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии,

– время суток, когда чаще возникают нарушения ритма сердца,

– опыт применения антиаритмической терапии, ее эффективность,

побочные эффекты,

– прием антикоагулянтной терапии,

– указывается сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства со стороны сердечно-сосудистой системы (РЧА – радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ - мамакоронарное шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки,

– какие лекарственные препараты и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики и эффект от их приема,

– постоянная (базовая) медикаментозная терапия,

Аллергологический анамнез,

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

– тяжесть состояния,

– при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

– наличие одышки, ЧДД,

– пульс, ЧСС, дефицит пульса,

– АД (в том числе привычные цифры АД).

– Описать данные ЭКГ-исследования

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, данные ЭКГ-исследования.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Пароксизм фибрилляции предсердий».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием.

Анамнез: Со слов больного, приступ возник в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40 мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10 лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010 г. радиочастотная аблация без значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки.

Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД 120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.

Мочеиспускание учащено, безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная.

ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. - фибрилляция предсердий.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 16 в мин. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 78 в мин., нормальное положение ЭОС. Данных за острые очаговые изменения нет.

 

2. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

2.1. Бронхиальная астма

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- приступ удушья с затрудненным выдохом;

- кашель с небольшим количеством трудноотделяемой вязкой мокроты;

- свистящее дыхание.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- длительность приступа;

- первые признаки и динамика симптомов;

- с чем связывает возникновение приступа;

- какие бронхолитические препараты принимал, в какой дозе и за какое время до СМП последний прием, с каким эффектом;

- длительность заболевания бронхиальной астмой и частота приступов;

- наблюдается ли пациент у врача поликлиники;

- какие бронхолитические препараты получает, регулярно или нерегулярно;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Аллергологический анамнез;

 

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- положение пациента (вынужденное – сидя с опорой на руки);

- цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная),

- сухой кашель (может быть стекловидная мокрота);

- данные аускультации (наличие сухих свистящих и/или жужжащих

хрипов),

- данные перкуссии (коробочный звук).

 

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

 

Пример:

«Бронхиальная астма»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой.

Анамнез: со слов больной ухудшение в течение последних 2-х часов, когда после контакта с резкими запахами появились вышеуказанные жалобы. Приняла 3 ингаляционные дозы сальбутамола (последняя доза 30 минут назад) с незначительным эффектом, вызвала СМП.

В анамнезе: Бронхиальная астма около 5 лет. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Приступы 1 – 2 раза в месяц. При приступах регулярно принимает атровент.

Аллергологический анамнез – на запах краски, лаков и прочие резкие запахи появляется приступ удушья. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала.

Объективно:

Состояние средней тяжести. Положение вынужденное – сидя с опорой на руки. ЧДД 28 в 1 мин, одышка экспираторная, патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание жесткое; сухие свистящие, жужжащие хрипы во всех отделах. Перкуторный звук над легкими коробочный. Кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой. Пульс 100 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 100 в 1 мин. АД 140/80, привычное АД 120/70, максимальное 150/80 мм рт. ст. SpО2 - 94%.

 

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

 

После терапии приступ купирован. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При аускультации выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 82 в 1 мин., ЧСС 82 в 1 мин. АД 125/70.

 







Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.