|
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клеткеЛюбой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС. В жалобах отразить: - характер боли - интенсивность - локализацию - иррадиацию - связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела - симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.). В анамнезе отразить: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли, - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?») - где первоначально локализовалась боль и её продолжительность, - с чем пациент связывает её появление, - изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами; - какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом, - наличие подобных эпизодов ранее, - наблюдается ли врачом поликлиники, - наличие/отсутствие хронических заболеваний, - получаемая терапия, Аллергологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза: Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость. Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2 – 3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен. Порядок сбора жалоб и анамнеза при одышке
В жалобах отразить: - наличие одышки, - характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), - сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.). В анамнезе отразить: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?») - с чем пациент связывает появление одышки, - в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.), - какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом, - наличие подобных эпизодов ранее, - наблюдается ли врачом поликлиники, - наличие/отсутствие хронических заболеваний, - получаемая терапия, Аллергологический анамнез. Пример описания жалоб и анамнеза: Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола – без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 – 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом. Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые – крапивница.
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе. В жалобах отразить: - характер боли - интенсивность - локализацию - иррадиацию - симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.). В анамнезе отразить: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия; - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?») - где первоначально локализовалась боль, её динамика, - с чем пациент связывает появление боли, - какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом, - наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения, - наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций, - наблюдается ли врачом поликлиники, - получаемая терапия, Аллергологический анамнез. У женщин – гинекологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза: Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул. Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Технологические карты по основным группам нозологий: СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ. 1.1. Гипертоническая болезнь Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра. Основные жалобы больных гипертонической болезнью (без криза): - головная боль (указать характер); - шум в голове; - может быть головокружение, раздражительность, слабость. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия? - с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?») - какие антигипертензивные препараты, в какой дозировке (если известно) и за какое время до бригады СМП принимал пациент; - длительность заболевания гипертонической болезнью; - наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения; - какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно; - привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»); - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить). При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией). Аллергологический анамнез. У женщин - Гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - цифры АД на момент осмотра; - наличие/отсутствие II тона на аорте. - описать данные ЭКГ-исследования. Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Гипертоническая болезнь» (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы на давящую головную боль, преимущественно в затылочной области, шум в голове, слабость. Анамнез: Со слов больной около 2 часов назад, на фоне переутомления, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД – 180/90 мм рт. ст. Приняла 1 таб. капотена (1 час назад). АД повторно не измеряла. Т.к. самочувствие не улучшалось, вызвала СМП. Страдает гипертонической болезнью (более 10 лет) III стадии, ИБС: стенокардией напряжения II ФК, хр. холециститом. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Регулярно принимает капотен, аспирин. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 55 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Пульс 78 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 78 в мин. АД 180/100, привычное 130/90, максимальное 200/100 мм рт. ст. Акцент II тона на аорте.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами.
Через 20 мин. после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин. 1.2. Острый коронарный синдром Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость). · Боль: – характер, – локализация, – иррадиация, – длительность, – наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой · Эквивалентом боли может быть одышка. · Боль может сопровождаться: –удушьем, слабостью, потливостью, – ощущением перебоев, сердцебиения, – появлением церебральной симптоматики. · Возможна безболевая форма. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: – время возникновение болевого синдрома; - длительность ангинозного приступа; - эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП); - обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрес- сирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать): - учащение ангинозных приступов, - увеличение их длительности, - изменение характера боли, - повышение потребности в нитратах, - снижение толерантности к физическим нагрузкам; – что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии; – наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение; - наблюдается ли в поликлинике; – постоянная медикаментозная терапия. Аллергологический анамнез;
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): – тяжесть состояния; - влажность и окраска кожных покровов; – при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей; – ЧДД, - наличие/отсутствие одышки, хрипов; – пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД); - наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов. - описать данные ЭКГ-исследования. Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на умеренно давящие боли за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха. Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей – боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад. в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной – изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, V1 - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет. Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами. После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин. После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.
1.3. Нарушения ритма сердца Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основными жалобами при нарушении ритма сердца являются: – учащенное ритмичное или не ритмичное сердцебиение, – ощущение «кома» в горле, – дискомфорт в области сердца, ангинозные приступы, – чувство нехватки воздуха, – синкопальные состояния. Возможно так же бессимптомное течение.
Анамнез. В анамнезедолжно быть отражено: – когда возникло нарушение ритма сердца, – провоцирующие факторы, – периоды разгара и затихания, – отмечалось ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии, – время суток, когда чаще возникают нарушения ритма сердца, – опыт применения антиаритмической терапии, ее эффективность, побочные эффекты, – прием антикоагулянтной терапии, – указывается сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства со стороны сердечно-сосудистой системы (РЧА – радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ - мамакоронарное шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки, – какие лекарственные препараты и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики и эффект от их приема, – постоянная (базовая) медикаментозная терапия, Аллергологический анамнез, Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): – тяжесть состояния, – при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей; – наличие одышки, ЧДД, – пульс, ЧСС, дефицит пульса, – АД (в том числе привычные цифры АД). – Описать данные ЭКГ-исследования Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, данные ЭКГ-исследования. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Пароксизм фибрилляции предсердий». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием. Анамнез: Со слов больного, приступ возник в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40 мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10 лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010 г. радиочастотная аблация без значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки. Аллергию на медикаменты отрицает. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД 120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст. Мочеиспускание учащено, безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная. ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. - фибрилляция предсердий. Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами. После терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 16 в мин. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 78 в мин., нормальное положение ЭОС. Данных за острые очаговые изменения нет.
2. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1. Бронхиальная астма Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - приступ удушья с затрудненным выдохом; - кашель с небольшим количеством трудноотделяемой вязкой мокроты; - свистящее дыхание. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - длительность приступа; - первые признаки и динамика симптомов; - с чем связывает возникновение приступа; - какие бронхолитические препараты принимал, в какой дозе и за какое время до СМП последний прием, с каким эффектом; - длительность заболевания бронхиальной астмой и частота приступов; - наблюдается ли пациент у врача поликлиники; - какие бронхолитические препараты получает, регулярно или нерегулярно; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); Аллергологический анамнез;
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - положение пациента (вынужденное – сидя с опорой на руки); - цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная), - сухой кашель (может быть стекловидная мокрота); - данные аускультации (наличие сухих свистящих и/или жужжащих хрипов), - данные перкуссии (коробочный звук).
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Бронхиальная астма» (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой. Анамнез: со слов больной ухудшение в течение последних 2-х часов, когда после контакта с резкими запахами появились вышеуказанные жалобы. Приняла 3 ингаляционные дозы сальбутамола (последняя доза 30 минут назад) с незначительным эффектом, вызвала СМП. В анамнезе: Бронхиальная астма около 5 лет. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Приступы 1 – 2 раза в месяц. При приступах регулярно принимает атровент. Аллергологический анамнез – на запах краски, лаков и прочие резкие запахи появляется приступ удушья. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала. Объективно: Состояние средней тяжести. Положение вынужденное – сидя с опорой на руки. ЧДД 28 в 1 мин, одышка экспираторная, патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание жесткое; сухие свистящие, жужжащие хрипы во всех отделах. Перкуторный звук над легкими коробочный. Кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой. Пульс 100 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 100 в 1 мин. АД 140/80, привычное АД 120/70, максимальное 150/80 мм рт. ст. SpО2 - 94%.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии приступ купирован. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При аускультации выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 82 в 1 мин., ЧСС 82 в 1 мин. АД 125/70.
Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|