|
Общий порядок сбора жалоб и анамнезаСтр 1 из 4Следующая ⇒ Общий порядок сбора жалоб и анамнеза
Жалобы. Указываются те жалобы, которые имеются у пациента В карту вызова жалобы заносятся кратко, указываются в первую очередь те, на которых больной делает акцент, а затем остальные (последовательно, по силе их выраженности). Анамнез. Выясняется, когда началось заболевание, первые его признаки и симптомы, последующий ход болезни, обращения за медицинской помощью в период болезни, прием лекарственных препаратов. Выясняется наличие хронических заболеваний, аллергологический анамнез. При необходимости – эпидемиологический и гинекологический анамнез. При сборе анамнеза обязательно учесть (и отразить) повод к вызову. Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клетке Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС. В жалобах отразить: - характер боли - интенсивность - локализацию - иррадиацию - связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела - симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.). В анамнезе отразить: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли, - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?») - где первоначально локализовалась боль и её продолжительность, - с чем пациент связывает её появление, - изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами; - какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом, - наличие подобных эпизодов ранее, - наблюдается ли врачом поликлиники, - наличие/отсутствие хронических заболеваний, - получаемая терапия, Аллергологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза: Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость. Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2 – 3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен. Порядок сбора жалоб и анамнеза при одышке
В жалобах отразить: - наличие одышки, - характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), - сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.). В анамнезе отразить: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?») - с чем пациент связывает появление одышки, - в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.), - какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом, - наличие подобных эпизодов ранее, - наблюдается ли врачом поликлиники, - наличие/отсутствие хронических заболеваний, - получаемая терапия, Аллергологический анамнез. Пример описания жалоб и анамнеза: Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола – без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 – 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом. Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые – крапивница.
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе. В жалобах отразить: - характер боли - интенсивность - локализацию - иррадиацию - симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.). В анамнезе отразить: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия; - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?») - где первоначально локализовалась боль, её динамика, - с чем пациент связывает появление боли, - какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом, - наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения, - наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций, - наблюдается ли врачом поликлиники, - получаемая терапия, Аллергологический анамнез. У женщин – гинекологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза: Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул. Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Технологические карты по основным группам нозологий: СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ. 1.1. Гипертоническая болезнь Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра. Основные жалобы больных гипертонической болезнью (без криза): - головная боль (указать характер); - шум в голове; - может быть головокружение, раздражительность, слабость. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия? - с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?») - какие антигипертензивные препараты, в какой дозировке (если известно) и за какое время до бригады СМП принимал пациент; - длительность заболевания гипертонической болезнью; - наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения; - какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно; - привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»); - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить). При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией). Аллергологический анамнез. У женщин - Гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - цифры АД на момент осмотра; - наличие/отсутствие II тона на аорте. - описать данные ЭКГ-исследования. Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Гипертоническая болезнь» (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы на давящую головную боль, преимущественно в затылочной области, шум в голове, слабость. Анамнез: Со слов больной около 2 часов назад, на фоне переутомления, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД – 180/90 мм рт. ст. Приняла 1 таб. капотена (1 час назад). АД повторно не измеряла. Т.к. самочувствие не улучшалось, вызвала СМП. Страдает гипертонической болезнью (более 10 лет) III стадии, ИБС: стенокардией напряжения II ФК, хр. холециститом. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Регулярно принимает капотен, аспирин. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 55 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Пульс 78 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 78 в мин. АД 180/100, привычное 130/90, максимальное 200/100 мм рт. ст. Акцент II тона на аорте.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами.
Через 20 мин. после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин. 1.2. Острый коронарный синдром Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость). · Боль: – характер, – локализация, – иррадиация, – длительность, – наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой · Эквивалентом боли может быть одышка. · Боль может сопровождаться: –удушьем, слабостью, потливостью, – ощущением перебоев, сердцебиения, – появлением церебральной симптоматики. · Возможна безболевая форма. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: – время возникновение болевого синдрома; - длительность ангинозного приступа; - эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП); - обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрес- сирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать): - учащение ангинозных приступов, - увеличение их длительности, - изменение характера боли, - повышение потребности в нитратах, - снижение толерантности к физическим нагрузкам; – что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии; – наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение; - наблюдается ли в поликлинике; – постоянная медикаментозная терапия. Аллергологический анамнез;
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): – тяжесть состояния; - влажность и окраска кожных покровов; – при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей; – ЧДД, - наличие/отсутствие одышки, хрипов; – пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД); - наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов. - описать данные ЭКГ-исследования. Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на умеренно давящие боли за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха. Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей – боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад. в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной – изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, V1 - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет. Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами. После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин. После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.
1.3. Нарушения ритма сердца Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основными жалобами при нарушении ритма сердца являются: – учащенное ритмичное или не ритмичное сердцебиение, – ощущение «кома» в горле, – дискомфорт в области сердца, ангинозные приступы, – чувство нехватки воздуха, – синкопальные состояния. Возможно так же бессимптомное течение.
Анамнез. В анамнезедолжно быть отражено: – когда возникло нарушение ритма сердца, – провоцирующие факторы, – периоды разгара и затихания, – отмечалось ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии, – время суток, когда чаще возникают нарушения ритма сердца, – опыт применения антиаритмической терапии, ее эффективность, побочные эффекты, – прием антикоагулянтной терапии, – указывается сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства со стороны сердечно-сосудистой системы (РЧА – радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ - мамакоронарное шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки, – какие лекарственные препараты и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики и эффект от их приема, – постоянная (базовая) медикаментозная терапия, Аллергологический анамнез, Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): – тяжесть состояния, – при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей; – наличие одышки, ЧДД, – пульс, ЧСС, дефицит пульса, – АД (в том числе привычные цифры АД). – Описать данные ЭКГ-исследования Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, данные ЭКГ-исследования. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Пароксизм фибрилляции предсердий». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием. Анамнез: Со слов больного, приступ возник в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40 мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10 лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010 г. радиочастотная аблация без значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки. Аллергию на медикаменты отрицает. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД 120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст. Мочеиспускание учащено, безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная. ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. - фибрилляция предсердий. Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами. После терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 16 в мин. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 78 в мин., нормальное положение ЭОС. Данных за острые очаговые изменения нет.
2. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1. Бронхиальная астма Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - приступ удушья с затрудненным выдохом; - кашель с небольшим количеством трудноотделяемой вязкой мокроты; - свистящее дыхание. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - длительность приступа; - первые признаки и динамика симптомов; - с чем связывает возникновение приступа; - какие бронхолитические препараты принимал, в какой дозе и за какое время до СМП последний прием, с каким эффектом; - длительность заболевания бронхиальной астмой и частота приступов; - наблюдается ли пациент у врача поликлиники; - какие бронхолитические препараты получает, регулярно или нерегулярно; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); Аллергологический анамнез;
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - положение пациента (вынужденное – сидя с опорой на руки); - цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная), - сухой кашель (может быть стекловидная мокрота); - данные аускультации (наличие сухих свистящих и/или жужжащих хрипов), - данные перкуссии (коробочный звук).
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Бронхиальная астма» (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой. Анамнез: со слов больной ухудшение в течение последних 2-х часов, когда после контакта с резкими запахами появились вышеуказанные жалобы. Приняла 3 ингаляционные дозы сальбутамола (последняя доза 30 минут назад) с незначительным эффектом, вызвала СМП. В анамнезе: Бронхиальная астма около 5 лет. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Приступы 1 – 2 раза в месяц. При приступах регулярно принимает атровент. Аллергологический анамнез – на запах краски, лаков и прочие резкие запахи появляется приступ удушья. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала. Объективно: Состояние средней тяжести. Положение вынужденное – сидя с опорой на руки. ЧДД 28 в 1 мин, одышка экспираторная, патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание жесткое; сухие свистящие, жужжащие хрипы во всех отделах. Перкуторный звук над легкими коробочный. Кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой. Пульс 100 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 100 в 1 мин. АД 140/80, привычное АД 120/70, максимальное 150/80 мм рт. ст. SpО2 - 94%.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии приступ купирован. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При аускультации выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 82 в 1 мин., ЧСС 82 в 1 мин. АД 125/70.
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия; - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»); - как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.); - когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер; - была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем; - принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом; - обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); Эпидемиологический анамнез: - выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года, - выезд пациента за пределы города, когда, куда; - контакт с инфекционными больными; Аллергологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - положение пациента; - состояние кожных покровов; - температура тела; - ЧДД на момент осмотра, характер одышки; - наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких; - перкуторный звук над очагом поражения легких; - цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, - данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Внебольничная пневмония»: (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость. Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Эпиданамнез: Последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота желтоватая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.
В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
3. НЕВРОЛОГИЯ 3. 3.1. ОНМК, ДЭП Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - отсутствие или ограничение движений в конечностях, нарушение движений и координации; - нарушения чувствительности; - нарушения зрения; - нарушения речи; - нарушение памяти; - тошнота, рвота; - головокружение.
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - с какого (в течение какого) времени ухудшение; - последовательность появления и динамика симптомов/жалоб; - источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты или выписки из стационара); - наличие/отсутствие перенесенных ОНМК; - неврологический дефицит после предыдущих ОНМК; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); - наблюдается ли в поликлинике; - постоянная медикаментозная терапия; - прием лекарственных препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время до СМП); Аллергологический анамнез. При повышении температуры – эпидемиологический анамнез. Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - уровень сознания; - положение больного и tоC; - поведение: спокойное, беспокойное, возбужден; - контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача. - нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.). - чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная); - речь (внятная, дизартрия, афазия); - зрачки (обратить внимание на анизокорию); - фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме); - нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма; - асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва (в виде описания), указать сторону поражения; - менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского); - очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-), локализация,тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского). - сухожильные рефлексы D,S (асимметрия); - координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с промахиванием) - мочеполовая система, стул:контролирует или нет. Status localis: описывается при наличии травм. Примечание. П р и наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются: - определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная); - координаторные пробы.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример №1: «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы наслабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре. Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП. В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад. около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет. Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели. t°C 36,60.ЧДД 18 в мин. Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин. АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте. Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет. Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено. Координаторные пробы: пальценосовая проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой. Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний. (При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии). При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. После транспортировки состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.
Пример №2: «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия» Код диагноза «1403» (I67.8) Жалобы на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу. Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭПII стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет. ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует. Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин. АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст. Нервная система:Поведение спокойное. Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен. Чувствительность не нарушена. Речь (внятная) голос монотонный. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D≤S. Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова. Мочеполовая система:никтурия.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
3.2. Эпилептические припадки Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - описать судороги (если не терял сознание); - прикус языка; - непроизвольное выделение мочи; - головная боль; - слабость; - нарушение движений (парезы); - нарушения чувствительности; - нарушения зрения; - нарушения речи; - нарушения памяти; - тошнота. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - когда возник припадок; - характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание; - ощущения, предшествующие судорогам; - основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента); - падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет; - указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен) - что провоцирует припадок; - частоту припадков (возможно впервые); - противосудорожные препараты, применяемые пациентом; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); Аллергологический анамнез. При повышенной температуре – эпидемиологический а ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|