|
Пневмония (внебольничная, госпитальная)Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - повышение температуры тела, озноб; - появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты; - одышка; - боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия; - с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»); - как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.); - когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер; - была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем; - принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом; - обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); Эпидемиологический анамнез: - выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года, - выезд пациента за пределы города, когда, куда; - контакт с инфекционными больными; Аллергологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - положение пациента; - состояние кожных покровов; - температура тела; - ЧДД на момент осмотра, характер одышки; - наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких; - перкуторный звук над очагом поражения легких; - цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, - данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Внебольничная пневмония»: (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость. Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Эпиданамнез: Последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота желтоватая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.
В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
3. НЕВРОЛОГИЯ 3. 3.1. ОНМК, ДЭП Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - отсутствие или ограничение движений в конечностях, нарушение движений и координации; - нарушения чувствительности; - нарушения зрения; - нарушения речи; - нарушение памяти; - тошнота, рвота; - головокружение.
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - с какого (в течение какого) времени ухудшение; - последовательность появления и динамика симптомов/жалоб; - источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты или выписки из стационара); - наличие/отсутствие перенесенных ОНМК; - неврологический дефицит после предыдущих ОНМК; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); - наблюдается ли в поликлинике; - постоянная медикаментозная терапия; - прием лекарственных препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время до СМП); Аллергологический анамнез. При повышении температуры – эпидемиологический анамнез. Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - уровень сознания; - положение больного и tоC; - поведение: спокойное, беспокойное, возбужден; - контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача. - нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.). - чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная); - речь (внятная, дизартрия, афазия); - зрачки (обратить внимание на анизокорию); - фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме); - нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма; - асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва (в виде описания), указать сторону поражения; - менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского); - очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-), локализация,тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского). - сухожильные рефлексы D,S (асимметрия); - координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с промахиванием) - мочеполовая система, стул:контролирует или нет. Status localis: описывается при наличии травм. Примечание. П р и наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются: - определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная); - координаторные пробы.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример №1: «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы наслабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре. Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП. В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад. около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет. Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели. t°C 36,60.ЧДД 18 в мин. Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин. АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте. Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет. Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено. Координаторные пробы: пальценосовая проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой. Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний. (При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии). При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. После транспортировки состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.
Пример №2: «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия» Код диагноза «1403» (I67.8) Жалобы на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу. Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭПII стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет. ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует. Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин. АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст. Нервная система:Поведение спокойное. Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен. Чувствительность не нарушена. Речь (внятная) голос монотонный. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D≤S. Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова. Мочеполовая система:никтурия.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
3.2. Эпилептические припадки Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - описать судороги (если не терял сознание); - прикус языка; - непроизвольное выделение мочи; - головная боль; - слабость; - нарушение движений (парезы); - нарушения чувствительности; - нарушения зрения; - нарушения речи; - нарушения памяти; - тошнота. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - когда возник припадок; - характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание; - ощущения, предшествующие судорогам; - основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента); - падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет; - указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен) - что провоцирует припадок; - частоту припадков (возможно впервые); - противосудорожные препараты, применяемые пациентом; - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); Аллергологический анамнез. При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): - тяжесть состояния; - уровень сознания; - положение; - кожные покровы (сухие, влажные, бледные, гиперемия, цианоз); - температура тела; - язык: наличие (локализацию) или отсутствие прикуса языка; - поведение (спокойное, беспокойное, возбужден); - контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача; - нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.); - чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию; - речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения; - зрачки(обычные, широкие, узкие); - фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. - нистагм: отсутствие, при наличии указать сторонность и характер нистагма; - асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность; - менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при наличии другие симптомы; - очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность; - патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского); - сухожильные рефлексы D=S; - координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные; - контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию. Status localis. При наличии травм – описать травму. Пример: «Генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок». (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы на слабость и чувство "оглушения". Анамнез: Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу, выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело. Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» - ритмичные движения руками, ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной "затих". В анамнезе: (со слов больного) эпилепсия, регулярно принимаетламотриджин (200мг в день), судорожного припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет. В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с инфекционными больными не было. Объективно: общее состояние удовл. Сознание: оглушение, по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные, бледные. Сыпь отсутствует. t°C 36,60С.ЧДД 18 в мин. Пульс88в мин., ритмичный, наполнение удовлетв., ЧСС 88. АД 150/90 привычное 130/80 максимальное не знает. Язык влажный, не обложен, следы прикуса слева. Нервная система: Поведение спокойное. Контакт: ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная, тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус снижен, язык по средней линии, патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не нарушено. Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив. Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует. Status localis: видимые и пальпаторные признаки повреждения головы отсутствуют.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. 3.3. Заболевания периферической нервной системы: Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - боль: - характер, - локализация, - иррадиация, - что провоцирует/усиливает; - нарушение движений (парезы); - нарушения чувствительности. Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: - когда появились жалобы; - основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП или выявленных во время осмотра пациента; - обращался ли за медицинской помощью до вызова СМП; - какие лекарственные препараты получает, что и за какое время до СМП принимал, с каким эффектом; - наличие/отсутствие хронических заболеваний (при наличии перечислить); - указать неврологический дефицит, оставшийся после других заболеваний нервной системы (если таковой имеется); - указать источник полученной информации (со слов больного, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен); Аллергологический анамнез. У женщин – гинекологический анамнез. При повышенной температуре тела – эпидемиологический анамнез. Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание) - общее состояние; - уровень сознания и баллы по шкале комы Глазго; - положение (активное, пассивное, вынужденное); - наличие/отсутствие пролежней; - температура тела; - ЧДД, наличие/отсутствие одышки; - поведение (спокойное, беспокойное, возбужден); - контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача. - нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.). - чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию. - речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения; - зрачкиOD = OS, обычные, широкие, узкие. - фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. - нистагм отсутствие/наличие, (при наличии указать сторонность и характер нистагма) - асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность. - менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского (при наличии другие симптомы). - очаговые симптомы: парез/плегия, локализация,тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского); Сухожильные рефлексы; - координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные - мочеполовая система:контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию. Status localis: Указать локализацию боли (паравертебрально, точки Валле, Гара и др.) интенсивность при пальпации и движениях. Указать напряжение мышц, каких (прямая мышца спины, другие), сторонность. Проверить симптомы натяжения (Ласега, Сикара, Вассермана, Мацкевича, Нери, другие).
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника». Жалобы на ноющую, жгучую боль в пояснице, распространяющуюся по задненаружной поверхности правой ноги, усиливающуюся при ходьбе и наклоне туловища. Анамнез: со слов больного, болен второй день. Боль в пояснице появилась внезапно – после резкого подъема тяжелого чемодана. Была острой, затем стала постоянной, нарастающей. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал баралгин – с незначительным эффектом. В анамнезе: остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L2 - L3. Подобные боли были в 2010 г., лечился амбулаторно. Аллергии на лекарственные препараты нет. Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом положении вправо. Кожные покровы: влажные, обычной окраски. ЧДД 18 в мин., одышки нет. Пульс76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 76 в мин. АД 140/90 привычное 120/80 максимальное 160/90 мм.рт.ст. Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая чувствительность не нарушена, D= S. Речь (внятная, дизартрия, афазия) правильная. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм: нет.Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: парезов нет, сухожильные рефлексы живые, OD= OS, патологических знаков нет. Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет четко, пяточно-коленную пробу - левой ногой выполняет четко, правой не может из-за боли. Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует, дизурии нет, моча соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Status localis: Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе справа и в области остистых отростков L2 - L4. Симптом Ласега положительный справа. Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии боль значительно уменьшилась, состояние удовлетворительное, пульс 74 в мин., ЧСС 74 в мин., АД 130/80, ЧДД 16 в мин.
4. УРОЛОГИЯ
4.1. Почечная колика Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - боль: - интенсивность (чаще выраженная), - характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие), - локализация (в поясничной области на стороне поражения), - иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность бедра, половые органы, - может быть дизурия; - может отмечаться гематурия; - могут отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено: – время возникновения болевого синдрома, - начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия), - динамика развития симптомов, - реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли), – что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль), – наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты), - хронические заболевания, Аллергологический анамнез; У женщин - гинекологический анамнез; При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): – тяжесть состояния (на момент приступа – средней степени тяжести) – АД (как правило, повышено во время приступа); – пульс (как правило, тахикардия); - температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки – лихорадка с потрясающим ознобом); – рвота (указать количество раз, чем); - поведение больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль); - мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, болезненное или безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика при гематурии). - симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Почечная колика. Мочекаменная болезнь». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей. Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС, - АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин. - язык влажный, чистый, - живот мягкий, безболезненный, - рвота однократно, съеденной пищей, - поведение беспокойное, - мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей, - симптом поколачивания: положительный справа.
Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами. После терапии боль купировалась, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.
Пример: описание анамнеза при почечной колике при отсутствии мочекаменнойболезни: Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. 4.2. Острый цистит Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - частое и болезненное мочеиспускание (дизурия); - императивные позывы на мочеиспускание; - боль: - характер (часто – ноющая), - локализация (в надлобковой области, сохраняется вне мочеиспускания); - иррадиация (возможна в промежность, задний проход, головку полового члена); - может быть жжение и зуд при мочеиспускании; - может быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови); - субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем пиелонефрите!); Анамнез В анамнезе должно быть отражено: - с какого (в течение какого) времени ухудшение; - последовательность появления и динамика симптомов/жалоб; - провоцирующий фактор (часто – переохлаждение); - обращение за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием; - прием лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект. - хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов; Аллергологический анамнез, Эпидемиологический анамнез, У женщин - гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание) - тяжесть состояния (удовлетворительное – при минимальных проявлениях; средней степени тяжести – при выраженной клинической картине); - положение активное; - температура до 37,5оС; - живот: мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря); - мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии. Пример: «Острый цистит» (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание. Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) – без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. tоС 37,3оС. Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря). Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены. Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.
После терапии боль прошла, состояние удовлетворительное, пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., tоС 37,1оС. 4.3. Острая задержка мочеиспускания Острая задержка мочеиспускания – невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре. Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: - позывы на мочеиспускание; - невозможность мочеиспускания; - боль в надлобковой области; - чувство распирания внизу живота;
Анамнез В анамнезе должно быть отражено: - сколько времени у больного нет мочеиспускания; - что предшествовало острой задержке мочеиспускания (прием алкоголя, острой пищи, переохлаждение, медицинские манипуляции, болевой синдром, прием лекарственных препаратов); - была ли раньше острая задержка мочеиспускания, каково было её лечение? - наличие/отсутствие гиперплазии предстательной железы и других урологических заболеваний в анамнезе; - обращался ли ранее пациент к урологу? - принимал ли пациент препараты, которые могут способствовать острой задержке мочеиспускания ( ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|